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【摘要】目的探讨乳癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床应用价值。方法回顾性分析1995年5月～2008年8月收治的乳腺癌116例资料。其中35例改良根治术中保留肋间臂神经，并对本组患者患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉功能进行随访观察。结果本组中切除肋间臂神经81例，发生腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍62例（76.5%）；保留肋间臂神经35例中发生腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍4例（11.4%），两组有显著性差异（P＜0.01），对保留者随访12～36个月，均未发现局部转移、复发。结论在乳癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少术后患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍的发生率，有助于提高患者术后生存质量。
【关键词】乳癌；改良根治术；肋间臂神经
文章编号：1003-1383(2009)01-0029-02中图分类号：R 737.9文献标识码：A
随着对乳腺癌生物学特性的深入了解，乳腺癌外科手术范围亦趋缩小，且更加重视患者术后的生存质量。传统的乳癌根治术和改良根治术中对保留肋间臂神经（intercostobrachialnerve， ICBN）缺乏足够的重视，常引起患侧腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍，影响病人术后的生存质量。我们于2003年1月～2008年8月对35例施行乳癌改良根治术的病人术中保留ICBN，现分析报告如下。
临床资料
1.一般资料我院1995年5月～2008年8月收治乳腺癌116例，年龄29～79岁，平均48.6岁。全部病例均经病理证实，其中浸润性导管癌89例，浸润性小叶癌16例，黏液腺癌11例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期81例，Ⅲa期7例。施行乳癌根治术64例；改良根治术52例，其中Auchincloss术式43例，Patey术式9例。保留ICBN 35例，未保留ICBN 81例。
2.手术方法行改良根治术时取横向切口，常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的全乳房及胸大肌筋膜自上而下，由内往外整块分离达腋窝，显露腋静脉，可先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，然后顺胸壁由上而下清扫，于胸小肌外侧缘后方与第二肋间交界处可见一直径约1.5～2 mm的横行琴弦状索条穿出肋间，走行与胸长神经相垂直，此即为ICBN，解剖分离并予以妥善保护后，继续完成腋窝清扫。如术中发现腋窝淋巴结肿大融合或与之粘连时，则放弃保留该神经。
结果
本组资料均进行术后观察和随访，结果切除ICBN 81例中，术后发生患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍者62例，发生率62/81（76.5%）；保留该神经者35例中发生患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍者4例，发生率4/35（11.4%）。经统计学分析，两组资料对比有显著性差异（χ2＝42.252，P＜0.01）。保留ICBN组随访12～36个月，均未出现局部转移、复发。切除ICBN者感觉障碍主要表现为腋窝及上臂内侧皮肤的疼痛、麻木、烧灼感以及蚁行感，范围较广，部分甚至延及前臂内侧。少数患者可于术后3个月后症状有所改善，但多数难以完全恢复。
讨论
1.ICBN的解剖ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌［1］，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约1.5～2 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂肪垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。
2.保留ICBN的临床价值手术是乳腺癌的主要治疗手段，随着对乳腺癌认识的不断深入，手术方式也从单一的根治术发展到多种手术方式，总的趋势是根据不同的病程分期、年龄、经济状况和自身的要求等，采用个体化的治疗方案。在充分切除原发肿瘤及不增加术后复发率的前提下，尽可能采用创伤小、并发症少、保留外形和功能的术式。传统的乳癌根治术（包括改良根治术），一般只强调对胸长、胸背神经的保留，而常规要切除ICBN，导致患者术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍，以疼痛和麻木为主要表现。Torresan等报道，78%乳癌患者术后诉肋间神经分布区域感觉异常，47%的患者感觉疼痛［2］，这些症状通常难以恢复，还会加重患者的心理负担，影响术后上肢功能锻炼的顺利进行，从而影响患者上肢功能的恢复，严重的甚至加重上肢功能障碍。这种难以用药物及其它方法控制的感觉异常，已成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的原因之一，对患者的心理和生活质量造成严重的负面影响［3］。
本组切除ICBN 81例中有62例术后发生患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍，而保留该神经35例中只有4例发生感觉障碍。我们认为对少数保留ICBN者术后仍出现感觉障碍，可能与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹损伤有关，也可能因为部分患者术后局部瘢痕形成和炎症刺激以及皮瓣张力过大，压迫ICBN所致。本组保留该神经者术后患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍的发生率11.4%远低于切除组的76.5%，说明保留ICBN对减少乳癌术后并发症确有意义。随着对乳癌生物学特性的深入认识以及病人对生活质量的要求不断提高，有目的地在乳癌手术中保留ICBN，减少术后患侧上臂内侧皮肤感觉障碍的发生率，有利于改善病人术后生存质量，具有良好的临床应用价值。
3.保留ICBN对手术操作及手术效果的影响在乳癌改良根治术中，分离清扫腋下淋巴脂肪组织时，显露与保护肋间臂神经的方法与保护胸长、胸背神经的手法基本一致，多耗时5～10分钟，基本上不增加手术操作难度及总手术时间［4］。通常认为保留该神经不利于腋下淋巴脂肪组织的彻底清扫，有增加乳癌局部转移或复发的危险。我们对35例保留ICBN的患者经随访12～36个月，未见有腋下及胸壁转移、复发，表明术中保留ICBN并不增加局部转移、复发，对乳癌根治术的效果没有影响。但这并不是意味着所有乳腺癌手术都可以保留ICBN，如肿瘤转移时侵犯其邻近神经外膜及束间淋巴组织，此时若保留该神经，则会出现局部癌残留可能，故应切除该神经［5］。因此，我们认为乳腺癌手术中是否保留ICBN应根据具体情况而定。如术中发现患侧腋下淋巴结肿大，粘连固定或ICBN受肿瘤粘连侵犯，则不应保留该神经。
随着现代微创外科技术的迅猛发展，可利用乳腔镜行腋窝淋巴清扫术［6］，且可利用视频对组织的放大作用，能更加清晰地显示ICBN，从而更好地保护该神经，进一步提高患者术后的生存质量，且有兼顾美容的双重作用。
参考文献
［1］印国兵，吴成义.肋间臂神经的解剖及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（2）：168-212
［2］Torresan RZ，Cabello.C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer［J］.Breast J，2003，9：389-392.
［3］李嘉根，王常标，陈国富.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床价值［J］.浙江医学，2006，28（5）：339-342.
［4］扬庄青，邹天宇，张季，等.保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术的临床应用［J］.实用癌症杂志，2008，23（3）：306.
［5］高峰，黄元夕.保留肋间臂神经的改良乳癌根治术24例［J］.现代生物医学进展，2006，6（6）：72-74.
［6］林华，骆成玉，薛镭，等.乳腔镜下保留肋间臂神经的腋淋巴清扫术［J］.中华普通外科杂志，2005，20（1）：66-67.
(收稿日期：2008-11-03修回日期：2009-01-14）
(编辑：潘明志)
【关键词】乳癌；改良根治术；肋间臂神经
文章编号：1003-1383(2009)01-0029-02中图分类号：R 737.9文献标识码：A
随着对乳腺癌生物学特性的深入了解，乳腺癌外科手术范围亦趋缩小，且更加重视患者术后的生存质量。传统的乳癌根治术和改良根治术中对保留肋间臂神经（intercostobrachialnerve， ICBN）缺乏足够的重视，常引起患侧腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍，影响病人术后的生存质量。我们于2003年1月～2008年8月对35例施行乳癌改良根治术的病人术中保留ICBN，现分析报告如下。
临床资料
1.一般资料我院1995年5月～2008年8月收治乳腺癌116例，年龄29～79岁，平均48.6岁。全部病例均经病理证实，其中浸润性导管癌89例，浸润性小叶癌16例，黏液腺癌11例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期81例，Ⅲa期7例。施行乳癌根治术64例；改良根治术52例，其中Auchincloss术式43例，Patey术式9例。保留ICBN 35例，未保留ICBN 81例。
2.手术方法行改良根治术时取横向切口，常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的全乳房及胸大肌筋膜自上而下，由内往外整块分离达腋窝，显露腋静脉，可先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，然后顺胸壁由上而下清扫，于胸小肌外侧缘后方与第二肋间交界处可见一直径约1.5～2 mm的横行琴弦状索条穿出肋间，走行与胸长神经相垂直，此即为ICBN，解剖分离并予以妥善保护后，继续完成腋窝清扫。如术中发现腋窝淋巴结肿大融合或与之粘连时，则放弃保留该神经。
结果
本组资料均进行术后观察和随访，结果切除ICBN 81例中，术后发生患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍者62例，发生率62/81（76.5%）；保留该神经者35例中发生患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍者4例，发生率4/35（11.4%）。经统计学分析，两组资料对比有显著性差异（χ2＝42.252，P＜0.01）。保留ICBN组随访12～36个月，均未出现局部转移、复发。切除ICBN者感觉障碍主要表现为腋窝及上臂内侧皮肤的疼痛、麻木、烧灼感以及蚁行感，范围较广，部分甚至延及前臂内侧。少数患者可于术后3个月后症状有所改善，但多数难以完全恢复。
讨论
1.ICBN的解剖ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌［1］，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约1.5～2 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂肪垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。
2.保留ICBN的临床价值手术是乳腺癌的主要治疗手段，随着对乳腺癌认识的不断深入，手术方式也从单一的根治术发展到多种手术方式，总的趋势是根据不同的病程分期、年龄、经济状况和自身的要求等，采用个体化的治疗方案。在充分切除原发肿瘤及不增加术后复发率的前提下，尽可能采用创伤小、并发症少、保留外形和功能的术式。传统的乳癌根治术（包括改良根治术），一般只强调对胸长、胸背神经的保留，而常规要切除ICBN，导致患者术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍，以疼痛和麻木为主要表现。Torresan等报道，78%乳癌患者术后诉肋间神经分布区域感觉异常，47%的患者感觉疼痛［2］，这些症状通常难以恢复，还会加重患者的心理负担，影响术后上肢功能锻炼的顺利进行，从而影响患者上肢功能的恢复，严重的甚至加重上肢功能障碍。这种难以用药物及其它方法控制的感觉异常，已成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的原因之一，对患者的心理和生活质量造成严重的负面影响［3］。
本组切除ICBN 81例中有62例术后发生患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍，而保留该神经35例中只有4例发生感觉障碍。我们认为对少数保留ICBN者术后仍出现感觉障碍，可能与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹损伤有关，也可能因为部分患者术后局部瘢痕形成和炎症刺激以及皮瓣张力过大，压迫ICBN所致。本组保留该神经者术后患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉障碍的发生率11.4%远低于切除组的76.5%，说明保留ICBN对减少乳癌术后并发症确有意义。随着对乳癌生物学特性的深入认识以及病人对生活质量的要求不断提高，有目的地在乳癌手术中保留ICBN，减少术后患侧上臂内侧皮肤感觉障碍的发生率，有利于改善病人术后生存质量，具有良好的临床应用价值。
3.保留ICBN对手术操作及手术效果的影响在乳癌改良根治术中，分离清扫腋下淋巴脂肪组织时，显露与保护肋间臂神经的方法与保护胸长、胸背神经的手法基本一致，多耗时5～10分钟，基本上不增加手术操作难度及总手术时间［4］。通常认为保留该神经不利于腋下淋巴脂肪组织的彻底清扫，有增加乳癌局部转移或复发的危险。我们对35例保留ICBN的患者经随访12～36个月，未见有腋下及胸壁转移、复发，表明术中保留ICBN并不增加局部转移、复发，对乳癌根治术的效果没有影响。但这并不是意味着所有乳腺癌手术都可以保留ICBN，如肿瘤转移时侵犯其邻近神经外膜及束间淋巴组织，此时若保留该神经，则会出现局部癌残留可能，故应切除该神经［5］。因此，我们认为乳腺癌手术中是否保留ICBN应根据具体情况而定。如术中发现患侧腋下淋巴结肿大，粘连固定或ICBN受肿瘤粘连侵犯，则不应保留该神经。
随着现代微创外科技术的迅猛发展，可利用乳腔镜行腋窝淋巴清扫术［6］，且可利用视频对组织的放大作用，能更加清晰地显示ICBN，从而更好地保护该神经，进一步提高患者术后的生存质量，且有兼顾美容的双重作用。
参考文献
［1］印国兵，吴成义.肋间臂神经的解剖及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（2）：168-212
［2］Torresan RZ，Cabello.C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer［J］.Breast J，2003，9：389-392.
［3］李嘉根，王常标，陈国富.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床价值［J］.浙江医学，2006，28（5）：339-342.
［4］扬庄青，邹天宇，张季，等.保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术的临床应用［J］.实用癌症杂志，2008，23（3）：306.
［5］高峰，黄元夕.保留肋间臂神经的改良乳癌根治术24例［J］.现代生物医学进展，2006，6（6）：72-74.
［6］林华，骆成玉，薛镭，等.乳腔镜下保留肋间臂神经的腋淋巴清扫术［J］.中华普通外科杂志，2005，20（1）：66-67.
(收稿日期：2008-11-03修回日期：2009-01-14）
(编辑：潘明志)