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摘要：目的：分析椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效；方法：本组病人81例，其中男37例，女44例，年龄23-79岁，平均42.6岁，所有患者均有不同程度的腰痛并单侧或双侧下肢放射痛等椎间盘突出典型症状。结果：本组病人均接受正规保守治疗1周以上，症状无缓解，遂行椎间孔镜手术，术后随访6-18个月，根据日本骨科协会JOA评分【1】【2】，术前19-22分，术后4-8分；结论：椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效确切。
关键词：脊柱微创 椎间孔镜 腰椎间盘突出症 疗效
Abstract：Objective： To investigate the curative effect of transforaminal endoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation； methods： 81 cases of this group of patients， including male 37 cases， female 44 cases， age 23-79 years old， the average age was 42.6， all patients had different degrees of low back pain andradiating pain in the lower limbs and other unilateral or bilateral intervertebral disctypical symptoms. Results： all the patients were receiving formal conservative treatment for 1 weeks， no remission after transforaminal endoscopic discectomysurgery， postoperative follow-up of 6-18 months， according to the JapaneseAssociation for Department of orthopedics JOA score [1] [2]， preoperative 19-22score， postoperative 4-8 score； conclusion： transforaminal endoscopic discectomyfor treatment of lumbar disc herniation treatment effect.
keyword： Minimally invasive spine Intervertebral Kong Jing Lumbar intervertebral disc herniatio Curative effect
腰椎间盘突出症是引起慢性腰腿痛的常见疾病，以下腰段（L4-5、L5-S1）为最常见。目前治疗方案很多，大多数骨科医生主要采取开放手术治疗。我院于2012年11月引进椎间孔镜（US522型3CCD医用内窥镜摄像系统），开展椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症，至2014年4月共治疗患者81例，手术效果良好，报告如下。
1.临床资料
1.1 本组病人81例，其中男37例，女44例，年龄23-79岁，平均42.6岁，病程3个月-5年，平均9个月。单节段突出55例，双节段突出26例，其中1例4节段突出（L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1）；中央型突出22例，旁中央型突出59例。所有患者均有不同程度的腰痛并单侧或双侧下肢放射痛等椎间盘突出典型症状。
1.2 所有患者均经卧床休息、牵引、理疗、针灸等保守治疗1周以上，症状不缓解，或症状缓解后又反复发作者。所有患者均行腰椎正侧位X线片、腰椎间盘CT、腰椎MRI检查，排除腰椎结核、肿瘤等脊柱疾患，另外，腰椎滑脱、病程5年以上椎管狭窄严重且椎间盘突出有钙化者未纳入本治疗组。
2.治疗方法
本组病人均采用“US522型3CCD医用内窥镜摄像系统”椎间孔镜进行治疗。手术方法：
患者俯卧位，“C”型臂透视下定位手术节段，用“0.25%-0.5%利多卡因”局部麻醉，根据患者椎间盘突出类型选择穿刺入路（一般中央型突出选择侧方入路，旁中央型选择后入路），穿刺针进入椎間盘组织后用“碘海醇+亚甲蓝”混合液行椎间盘造影，再次“C”型臂透视证实无误，沿穿刺针做一约0.7cm大小的皮肤切口，逐级置入导管，最后在“C”型臂监控下置入工作套管，内窥镜直视下摘除蓝染的髓核组织，探查神经根，神经根充分减压后双极电凝烧灼残余组织及出血点，患者疼痛症状明显缓解者，通过工作套管置入导丝及穿刺针，向内注射浓度为“50-60mg/l”的臭氧气体20-40ml后取出工作套管，缝合伤口。
术后次日可在腰围保护下离床活动，逐渐增加活动量。术后避免弯腰、久坐久站、提负重物等。本组1例4节段突出患者，采用分次手术（第1次做2个节段，3个月后二次手术做2个节段），术后恢复良好。
所有患者均在局麻下完成手术，手术时间40-130min，平均60min；术中出血5-30ml，住院时间7-13天，平均10天。术中术后无任何并发症发生。
3.结果
本组患者均获随访，术后随访6-18个月，根据日本骨科协会JOA评分【1】【2】，术前19-22分，术后4-8分；根据本院自拟标准：优：术后肌力及皮肤感觉完全恢复，无腰痛残留症状，生活工作正常；良：术后肌力及皮肤感觉完全恢复，偶有腰部疼痛不适，不影响正常生活工作；可：术后残留皮肤麻木、酸困等神经刺激症状，肌力恢复较慢，轻度影响生活工作；差：术后症状无缓解。本组患者81例，其中优53例，良19例，可7例，差2例。优良率88%. 4.讨论
椎间盘是脊柱重要的支持结构，是背痛和坐骨神经痛重要的根源。腰椎间盘突出症也是引起慢性腰腿痛的常见疾病之一【3】。在1998 年Yeung 提出经椎间盘后外侧“安全三角区”入路，内镜直视下“由内向外”摘除椎间盘髓核的方法（ “YESS”技术【4】） ，这种技术适合于椎间盘源性腰痛及极外侧型椎间盘突出的病人，對于突入椎管内的椎间盘突出是做不到的。2003 年Hooglang 教授采用椎间孔入路内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，这一技术被称为TESSYS技术【5】。
椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有组织创伤小，手术时间短，术中出血少，对脊柱的稳定性破坏轻微等诸多优点。因为采用局部麻醉，术中可与患者交流，大大降低对硬膜及神经根损伤的几率，术后住院时间短，治疗费用低，是治疗腰椎间盘突出症行之有效的方法，疗效确切。
需要注意的是在实际操作中仍需严格掌握适应症与禁忌症，对穿刺技术要求较高。并且处理神经根周围的压迫及粘连的松解是手术成败的关键。本组2例患者术后疗效差的主要原因为患者年龄大，病程长，术中穿刺困难，髓核摘除不彻底，亦因为此2例患者为开展业务初期，经验与技术不足所致。所以我们建议在开展椎间孔镜技术的初期，只做各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例，待技术相对成熟后，再逐步开展较难手术。
参考文献：
【1】Okuda S，Miyauchi A，Oda T，Haku T，Yamamoto T，Iwasaki M.Surgecal complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients.J Neurosurg Spine.2006；4：304-9.
【2】Okuda S，Iwasaki M，Miyauchi A，Aono H，Morita M，Yamamoto T.Risk factors for adjcent segment degeneration after PLIF.Spine.2004；29：1535-40.
【3】 Bogduk N. The innervation of the intervertebral disc[M]/ /Ghosh P，ed. The Biology of the Intervertebral Disc. Vol 1. Boca Raton，FL： CRCPress，1988： 135 - 149.
【4】 Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of art[J]. Mt Sinai J Med，2000，67： 327 - 332.
【5】 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateralendoscpic discectomy with or without the combination of a low -dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutivecases[J]. Spine，2006，24： 890 - 897.
关键词：脊柱微创 椎间孔镜 腰椎间盘突出症 疗效
Abstract：Objective： To investigate the curative effect of transforaminal endoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation； methods： 81 cases of this group of patients， including male 37 cases， female 44 cases， age 23-79 years old， the average age was 42.6， all patients had different degrees of low back pain andradiating pain in the lower limbs and other unilateral or bilateral intervertebral disctypical symptoms. Results： all the patients were receiving formal conservative treatment for 1 weeks， no remission after transforaminal endoscopic discectomysurgery， postoperative follow-up of 6-18 months， according to the JapaneseAssociation for Department of orthopedics JOA score [1] [2]， preoperative 19-22score， postoperative 4-8 score； conclusion： transforaminal endoscopic discectomyfor treatment of lumbar disc herniation treatment effect.
keyword： Minimally invasive spine Intervertebral Kong Jing Lumbar intervertebral disc herniatio Curative effect
腰椎间盘突出症是引起慢性腰腿痛的常见疾病，以下腰段（L4-5、L5-S1）为最常见。目前治疗方案很多，大多数骨科医生主要采取开放手术治疗。我院于2012年11月引进椎间孔镜（US522型3CCD医用内窥镜摄像系统），开展椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症，至2014年4月共治疗患者81例，手术效果良好，报告如下。
1.临床资料
1.1 本组病人81例，其中男37例，女44例，年龄23-79岁，平均42.6岁，病程3个月-5年，平均9个月。单节段突出55例，双节段突出26例，其中1例4节段突出（L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1）；中央型突出22例，旁中央型突出59例。所有患者均有不同程度的腰痛并单侧或双侧下肢放射痛等椎间盘突出典型症状。
1.2 所有患者均经卧床休息、牵引、理疗、针灸等保守治疗1周以上，症状不缓解，或症状缓解后又反复发作者。所有患者均行腰椎正侧位X线片、腰椎间盘CT、腰椎MRI检查，排除腰椎结核、肿瘤等脊柱疾患，另外，腰椎滑脱、病程5年以上椎管狭窄严重且椎间盘突出有钙化者未纳入本治疗组。
2.治疗方法
本组病人均采用“US522型3CCD医用内窥镜摄像系统”椎间孔镜进行治疗。手术方法：
患者俯卧位，“C”型臂透视下定位手术节段，用“0.25%-0.5%利多卡因”局部麻醉，根据患者椎间盘突出类型选择穿刺入路（一般中央型突出选择侧方入路，旁中央型选择后入路），穿刺针进入椎間盘组织后用“碘海醇+亚甲蓝”混合液行椎间盘造影，再次“C”型臂透视证实无误，沿穿刺针做一约0.7cm大小的皮肤切口，逐级置入导管，最后在“C”型臂监控下置入工作套管，内窥镜直视下摘除蓝染的髓核组织，探查神经根，神经根充分减压后双极电凝烧灼残余组织及出血点，患者疼痛症状明显缓解者，通过工作套管置入导丝及穿刺针，向内注射浓度为“50-60mg/l”的臭氧气体20-40ml后取出工作套管，缝合伤口。
术后次日可在腰围保护下离床活动，逐渐增加活动量。术后避免弯腰、久坐久站、提负重物等。本组1例4节段突出患者，采用分次手术（第1次做2个节段，3个月后二次手术做2个节段），术后恢复良好。
所有患者均在局麻下完成手术，手术时间40-130min，平均60min；术中出血5-30ml，住院时间7-13天，平均10天。术中术后无任何并发症发生。
3.结果
本组患者均获随访，术后随访6-18个月，根据日本骨科协会JOA评分【1】【2】，术前19-22分，术后4-8分；根据本院自拟标准：优：术后肌力及皮肤感觉完全恢复，无腰痛残留症状，生活工作正常；良：术后肌力及皮肤感觉完全恢复，偶有腰部疼痛不适，不影响正常生活工作；可：术后残留皮肤麻木、酸困等神经刺激症状，肌力恢复较慢，轻度影响生活工作；差：术后症状无缓解。本组患者81例，其中优53例，良19例，可7例，差2例。优良率88%. 4.讨论
椎间盘是脊柱重要的支持结构，是背痛和坐骨神经痛重要的根源。腰椎间盘突出症也是引起慢性腰腿痛的常见疾病之一【3】。在1998 年Yeung 提出经椎间盘后外侧“安全三角区”入路，内镜直视下“由内向外”摘除椎间盘髓核的方法（ “YESS”技术【4】） ，这种技术适合于椎间盘源性腰痛及极外侧型椎间盘突出的病人，對于突入椎管内的椎间盘突出是做不到的。2003 年Hooglang 教授采用椎间孔入路内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，这一技术被称为TESSYS技术【5】。
椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有组织创伤小，手术时间短，术中出血少，对脊柱的稳定性破坏轻微等诸多优点。因为采用局部麻醉，术中可与患者交流，大大降低对硬膜及神经根损伤的几率，术后住院时间短，治疗费用低，是治疗腰椎间盘突出症行之有效的方法，疗效确切。
需要注意的是在实际操作中仍需严格掌握适应症与禁忌症，对穿刺技术要求较高。并且处理神经根周围的压迫及粘连的松解是手术成败的关键。本组2例患者术后疗效差的主要原因为患者年龄大，病程长，术中穿刺困难，髓核摘除不彻底，亦因为此2例患者为开展业务初期，经验与技术不足所致。所以我们建议在开展椎间孔镜技术的初期，只做各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例，待技术相对成熟后，再逐步开展较难手术。
参考文献：
【1】Okuda S，Miyauchi A，Oda T，Haku T，Yamamoto T，Iwasaki M.Surgecal complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients.J Neurosurg Spine.2006；4：304-9.
【2】Okuda S，Iwasaki M，Miyauchi A，Aono H，Morita M，Yamamoto T.Risk factors for adjcent segment degeneration after PLIF.Spine.2004；29：1535-40.
【3】 Bogduk N. The innervation of the intervertebral disc[M]/ /Ghosh P，ed. The Biology of the Intervertebral Disc. Vol 1. Boca Raton，FL： CRCPress，1988： 135 - 149.
【4】 Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of art[J]. Mt Sinai J Med，2000，67： 327 - 332.
【5】 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateralendoscpic discectomy with or without the combination of a low -dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutivecases[J]. Spine，2006，24： 890 - 897.