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【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0071-02
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年上升的趋势，死亡率在各类肿瘤中居首位[1]。肿瘤标志物（TM）在肿瘤发生早期，影像学检查阳性之前，已有不同程度升高。由于尚未发现肺癌特异性抗原，肺癌肿瘤标志物均为肿瘤相关物质，国内外倾向于数种标志物联合检测，现就常见部分血清肿瘤标志物及其联合检测对肺癌辅助诊断现状综述如下。
1 常见的血清肿瘤标志物
1.1 癌胚抗原（CEA） CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低。CEA 1965年被发现时，认为是结肠癌的标志物，后发现胰腺癌、胃癌、肺癌和乳腺癌均较高表达。肺癌患者血清CEA水平明显高于正常对照组和良性肺病组患者，肺腺癌阳性率高达70%以上，且TNM分期越高血清CEA水平越高。
1.2 神经元特异性烯醇化酶（NSE） NSE是指糖酵解中烯醇化酶的γγ、αγ两种异型双体，其主要分布在神经元和神经内分泌细胞，是这类细胞肿瘤的标志和小细胞肺癌（SCLC）的首选标志物。NSE对小细胞肺癌的检出率70%～80%，在对化疗的监测中，如果化疗不能使NSE降至正常范围，死亡的危险则更高。
1.3 组织多肽抗原（TPA） TPA由细胞角质蛋白8、18和19组成，TPA水平直接反映了细胞增殖、分化和肿瘤的浸润程度。各类肺癌患者血清TPA水平均增高，无明显组织特异性。治疗前患者血清TPA浓度与肺癌TNM分期呈正相关，治疗后血清TPA浓度随患者对治疗反应率的增加而下降。除肺癌外，膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤患者血清TPA均升高。
1.4 恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF） TSGF是由恶性肿瘤细胞产生的一种特殊物质，在恶性肿瘤形成和生长时，促进肿瘤生长及周边毛细血管大量增生，TSGF可在癌肿形成早期释放入血并达到检测浓度，对恶性肿瘤的早期诊断有一定价值。黄介花等【2】研究证实，在多达数十种恶性肿瘤均能测得TSGF阳性，转移癌、鼻咽癌、卵巢癌、肝癌、肺癌等阳性率较高。TSGF对NSCLC和SCLC的敏感性无显著性差异，对各类肺癌的诊断具有广谱性和较高准确性[2]。
1.5细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可以分为20种不同类型，CYFRA21-1是小细胞肺癌的重要标志物。血清浓度阈值为2.2ug/L时，对肺癌的敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。鳞癌患者中血清CYFRA21-1的阳性率显著高于其它几种肿瘤标志物，且随肿瘤分期的增加血清CYFRA21-1水平显著升高。CYFRA21-1是检测肺鳞癌的最佳标志物。
1.6 糖类抗原-125（CA125） 糖类抗原-125 最初认为是卵巢癌的特异性物质，深入研究发现是一种广谱标志物。正常值以35U/ml为界，卵巢癌、胰腺癌、肺癌及非妇科肿瘤皆有不同程度升高，是卵巢癌辅助诊断的重要标志物，与病程无关。谢艳茹等[4]研究发现不同病理分型的肺癌患者之间血清CA125水平有明显差异，其中腺癌最高。
1.7 鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag） SCCA属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族，分为SCCA1和SCCA2。SCC-Ag主要存在于鳞状上皮细胞胞质中，特别是高分化型大细胞中含量丰富，敏感性强，可以作为鳞状上皮癌的肿瘤标志物。SCC也存在于正常鳞状上皮细胞内，随着鳞状上皮细胞的增殖（恶性）而释放入血。异常升高可见于宫颈磷癌，21%宫颈腺癌亦升高。SCC-Ag具有较高的特异性，能区别正常人群和良性肿瘤，是鳞癌可靠的肿瘤标志物，对鳞癌有较高的辅助诊断价值。
1.8 胃泌素释放肽前体（ProGRP） ProGRP是近年发现的一种SCLC肿瘤标志物，可用于SCLC的早期诊断，有助于判断治疗效果及早期发现肿瘤复发。SCLC的治疗效果与血清Pro GRP浓度密切相关。SCLC完全缓解后血清Pro GRP几乎全部降至临界值以下，部分缓解者约50%降至临界值，恶化病例Pro GRP则呈上升趋势，缓解后复发Pro GRP再度升高。
2 血清TM联合检测 自1846年发现尿Bence-Jones蛋白以来，肿瘤标志物的发展经历了100年历史。随着免疫学、生物化学、分子生物化学、细胞工程学和遗传学研究的发展，国内外学者均认为采用联合检测，建立理想的联合检测组合极其重要。
2.1 CEA+TSGF 陈志军等[3]对200例确诊的初治肺癌患者测定空腹血清TSGF和CEA，结果显示两者对肺癌的单项检测阳性率分别为51%和34%，TSGF阳性者多为早期患者，CEA阳性多见于中晚期患者；TSGF、CEA联合检测的阳性率达72.5%，明显降低漏检率，提高阳性率。韩芳等[6]研究显示肺癌患者血清TSGF、CEA阳性率分别为82.6%和66.3%，联合检测的阳性率为87.2%，高于单一检测阳性率。可看出TSGF+CEA联合检测有助于肺癌诊断，提高其敏感性和准确性。
2.2 CEA+CYFRA21-1+CA125 佟玉峰等【7】研究表明CEA與CA125联合检测敏感性提高，利于腺癌的诊断，CYFRA21-1与CA125两者联合检测利于鳞癌的诊断，对鉴别病理类型具有重要作用，凤敏华[8]检测了92例肺癌患者血清 6种肿瘤标志物，阳性率均明显高于肺良性疾病组及健康体检组,CYFRA21-1、CA125、CEA阳性率较高，联合检测提高了检测阳性率。该2组实验检测了血清NSE，而NSE 仅对小细胞肺癌（SCLC）特异性较高，可以看出联合检测更适合于NSCLC的辅助诊断。
2.3 TSGF+CYFRA21-1+CA125 张小红等【9】测定74例肺癌患者、40例肺良性疾病患者和20例体检正常者血清TSGF、CA125、CYFRA21-1、NSE水平，结果显示鳞癌以CYFRA21-1、TSGF阳性率较高，腺癌以CA125、TSGF阳性率较高，将4项联合检测，其灵敏度和特异性均有显著提高。 2.4 CEA+CYFRA21-1+SCC-Ag 董凌云【10】检测70例NSCLC患者和20例良性肺疾病患者血清中CEA、CYFRA21-1和SCC-Ag水平，结果显示NSCLC组3项TM测定值均高于肺良性病变组,将此3项指标分别联合检测得4种结合，对NSCLC诊断敏感性均较单项指标高，总体比较差异有统计学意义（P<0.05），实验表明，该技术对多种疾病的早期诊断具有一定的作用。姚敏等[20]采用C-12检测系统运用蛋白芯片技术，通过定量分析被检者血清中12种肿瘤标志物含量，对肺癌进行联合检测。以一项阳性作为诊断标准，敏感性大大提高，但特异性降低。
2.6 基因生物标志物联合检测 随着分子生物学的研究进展，基因生物标志物已经成为TM研究的热点。越来越多的肺癌相关基因被发现和认识。这些发现有望成为肺癌早期诊断、预后判断的手段。一些学者利用逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）定量检测肺癌患者外周血中的核酸，初步发现此法的诊断效能优于上述TM，能更好的判断肿瘤是否转移，为探寻肺癌相关TM另辟了新径。临床上将TM用于NSCLC辅助诊断时必须结合患者临床表现，排除可能诱导其升高因素，避免漏诊、误诊的发生。
3 痰生物标志物的检测
3.1 痰液细胞DNA甲基化 DNA甲基化可导致基因突变或基因缺失，造成抑癌基因失活或癌基因活化，是癌症发生的重要原因之一。直接机制是CPG岛甲基化干扰转录因子（TF）与调控区DNA结合。间接机制包括甲基化DNA结合蛋白与甲基化DNA特异性结合而抑制基因转录及DNA甲基化改变染色质结构，阻碍TF与DNA结合从而抑制转录。人类12个基因与不正常的基因沉默相关。P16超甲基化在肺癌中发生率为31%，在12种基因中发生率最高，在肺基底细胞鳞状化生和肺原位癌中可以发现。
3.2 痰液细胞的DNA突变 肺癌的发生与多种基因异常有关，其中抑癌基因P53、P21突变和/或缺失在肺癌发生率最高，是肺癌发生的关键因素之一。罗晨玲等[12]对63例肺癌和36例肺良性疾病患者检测肺部组织和痰液中P53的突变率，发现痰液标本中P53基因突变的敏感性较低，特异性很高（96.8%），说明痰液标本P53基因突变对肺癌早期预测和早期诊断有重要意义。。
3.3 痰液中端粒体的检测 端粒体是目前发现的一种广谱肿瘤标志物，人端粒体逆转录酶（HTERT）是端粒体成分中的限速亚单位，是端粒体酶活性调节的主要部分，在正常组织增生和肿瘤发生中起着重要作用。采用RT-PCR方法检测肺脱落细胞中HTERT基因表达较细胞病理检测敏感性高，有助于肺癌的早期诊断和鉴别诊断。
肿瘤标志物已应用于多种肿瘤的诊断、疗效监测和预后判断，选择优势互补的肿瘤标志物联合检测是肺癌诊断的发展趋势，随着设计、研究方法和评价指标的完善及ROC曲线等统计方法的应用，将会选出理想的肺癌特异性标志物。
参考文献：
[1] Ahmedin Jema,l DVM,PhD,et a.l Cancer Statistics, 2007 [J].CA Cancer JClin, 2007,57:43.
[2] 黄介花,王秀钦,蔡 桦. 肿瘤特异性生长因子（TSGF）检测分析[J].肿瘤防治研究,2007,27(3):205.
[3] 陈志军,沈建斌,曾广寅,等.TSGF、CEA、CA153联合检测在肺癌诊断中的价值[J].江西医学院学报,2004，44（5）：106.
[4] 谢艳茹,周月芬,王永辉,等.肺癌患者血清CA125水平变化及临床意义[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(3):143.
[5] 高云朝,王美琴,李昂,等.血清肿瘤标志物检测对肺癌患者的检测价值[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(4):216.
[6] 韩 芳,丁昌平,单 清.血清联检TSGF、CEA、SA诊断肺癌的价值[J].中国航天工业医药,2001,3(4):20.
[7] 佟玉峰,易 群,余惠芳.血清肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断中应用[J].华西医学,2007,22(1):35.
[8] 凤敏华.多种肿瘤标志物对肺癌诊断的临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2007,21(1):44.
[9]張小红，王 静，王红民.血清NSE TSGF CA125 CYFRA21-1联合检测对肺癌的诊断价值[J].肿瘤基础与临床,2006,19(1):16～18.
[10] 董凌云.非小细胞肺癌患者三项肿瘤标识物联合检测的意义[J].实用医技杂志,2007,14(15):1966.
[11] 姚 敏. 多种肿瘤标志物蛋白芯片检测系统对肺癌诊断的临床应用 CHINA TROPICAL MEDICINE 2008,8(6):926
[12] 罗晨玲,陈清,曹文峰,等.肺癌病人痰液标本P53基因突变临床流行病学分析.中国肿瘤,2003,12(11):639.
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年上升的趋势，死亡率在各类肿瘤中居首位[1]。肿瘤标志物（TM）在肿瘤发生早期，影像学检查阳性之前，已有不同程度升高。由于尚未发现肺癌特异性抗原，肺癌肿瘤标志物均为肿瘤相关物质，国内外倾向于数种标志物联合检测，现就常见部分血清肿瘤标志物及其联合检测对肺癌辅助诊断现状综述如下。
1 常见的血清肿瘤标志物
1.1 癌胚抗原（CEA） CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低。CEA 1965年被发现时，认为是结肠癌的标志物，后发现胰腺癌、胃癌、肺癌和乳腺癌均较高表达。肺癌患者血清CEA水平明显高于正常对照组和良性肺病组患者，肺腺癌阳性率高达70%以上，且TNM分期越高血清CEA水平越高。
1.2 神经元特异性烯醇化酶（NSE） NSE是指糖酵解中烯醇化酶的γγ、αγ两种异型双体，其主要分布在神经元和神经内分泌细胞，是这类细胞肿瘤的标志和小细胞肺癌（SCLC）的首选标志物。NSE对小细胞肺癌的检出率70%～80%，在对化疗的监测中，如果化疗不能使NSE降至正常范围，死亡的危险则更高。
1.3 组织多肽抗原（TPA） TPA由细胞角质蛋白8、18和19组成，TPA水平直接反映了细胞增殖、分化和肿瘤的浸润程度。各类肺癌患者血清TPA水平均增高，无明显组织特异性。治疗前患者血清TPA浓度与肺癌TNM分期呈正相关，治疗后血清TPA浓度随患者对治疗反应率的增加而下降。除肺癌外，膀胱癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤患者血清TPA均升高。
1.4 恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF） TSGF是由恶性肿瘤细胞产生的一种特殊物质，在恶性肿瘤形成和生长时，促进肿瘤生长及周边毛细血管大量增生，TSGF可在癌肿形成早期释放入血并达到检测浓度，对恶性肿瘤的早期诊断有一定价值。黄介花等【2】研究证实，在多达数十种恶性肿瘤均能测得TSGF阳性，转移癌、鼻咽癌、卵巢癌、肝癌、肺癌等阳性率较高。TSGF对NSCLC和SCLC的敏感性无显著性差异，对各类肺癌的诊断具有广谱性和较高准确性[2]。
1.5细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可以分为20种不同类型，CYFRA21-1是小细胞肺癌的重要标志物。血清浓度阈值为2.2ug/L时，对肺癌的敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。鳞癌患者中血清CYFRA21-1的阳性率显著高于其它几种肿瘤标志物，且随肿瘤分期的增加血清CYFRA21-1水平显著升高。CYFRA21-1是检测肺鳞癌的最佳标志物。
1.6 糖类抗原-125（CA125） 糖类抗原-125 最初认为是卵巢癌的特异性物质，深入研究发现是一种广谱标志物。正常值以35U/ml为界，卵巢癌、胰腺癌、肺癌及非妇科肿瘤皆有不同程度升高，是卵巢癌辅助诊断的重要标志物，与病程无关。谢艳茹等[4]研究发现不同病理分型的肺癌患者之间血清CA125水平有明显差异，其中腺癌最高。
1.7 鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag） SCCA属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族，分为SCCA1和SCCA2。SCC-Ag主要存在于鳞状上皮细胞胞质中，特别是高分化型大细胞中含量丰富，敏感性强，可以作为鳞状上皮癌的肿瘤标志物。SCC也存在于正常鳞状上皮细胞内，随着鳞状上皮细胞的增殖（恶性）而释放入血。异常升高可见于宫颈磷癌，21%宫颈腺癌亦升高。SCC-Ag具有较高的特异性，能区别正常人群和良性肿瘤，是鳞癌可靠的肿瘤标志物，对鳞癌有较高的辅助诊断价值。
1.8 胃泌素释放肽前体（ProGRP） ProGRP是近年发现的一种SCLC肿瘤标志物，可用于SCLC的早期诊断，有助于判断治疗效果及早期发现肿瘤复发。SCLC的治疗效果与血清Pro GRP浓度密切相关。SCLC完全缓解后血清Pro GRP几乎全部降至临界值以下，部分缓解者约50%降至临界值，恶化病例Pro GRP则呈上升趋势，缓解后复发Pro GRP再度升高。
2 血清TM联合检测 自1846年发现尿Bence-Jones蛋白以来，肿瘤标志物的发展经历了100年历史。随着免疫学、生物化学、分子生物化学、细胞工程学和遗传学研究的发展，国内外学者均认为采用联合检测，建立理想的联合检测组合极其重要。
2.1 CEA+TSGF 陈志军等[3]对200例确诊的初治肺癌患者测定空腹血清TSGF和CEA，结果显示两者对肺癌的单项检测阳性率分别为51%和34%，TSGF阳性者多为早期患者，CEA阳性多见于中晚期患者；TSGF、CEA联合检测的阳性率达72.5%，明显降低漏检率，提高阳性率。韩芳等[6]研究显示肺癌患者血清TSGF、CEA阳性率分别为82.6%和66.3%，联合检测的阳性率为87.2%，高于单一检测阳性率。可看出TSGF+CEA联合检测有助于肺癌诊断，提高其敏感性和准确性。
2.2 CEA+CYFRA21-1+CA125 佟玉峰等【7】研究表明CEA與CA125联合检测敏感性提高，利于腺癌的诊断，CYFRA21-1与CA125两者联合检测利于鳞癌的诊断，对鉴别病理类型具有重要作用，凤敏华[8]检测了92例肺癌患者血清 6种肿瘤标志物，阳性率均明显高于肺良性疾病组及健康体检组,CYFRA21-1、CA125、CEA阳性率较高，联合检测提高了检测阳性率。该2组实验检测了血清NSE，而NSE 仅对小细胞肺癌（SCLC）特异性较高，可以看出联合检测更适合于NSCLC的辅助诊断。
2.3 TSGF+CYFRA21-1+CA125 张小红等【9】测定74例肺癌患者、40例肺良性疾病患者和20例体检正常者血清TSGF、CA125、CYFRA21-1、NSE水平，结果显示鳞癌以CYFRA21-1、TSGF阳性率较高，腺癌以CA125、TSGF阳性率较高，将4项联合检测，其灵敏度和特异性均有显著提高。 2.4 CEA+CYFRA21-1+SCC-Ag 董凌云【10】检测70例NSCLC患者和20例良性肺疾病患者血清中CEA、CYFRA21-1和SCC-Ag水平，结果显示NSCLC组3项TM测定值均高于肺良性病变组,将此3项指标分别联合检测得4种结合，对NSCLC诊断敏感性均较单项指标高，总体比较差异有统计学意义（P<0.05），实验表明，该技术对多种疾病的早期诊断具有一定的作用。姚敏等[20]采用C-12检测系统运用蛋白芯片技术，通过定量分析被检者血清中12种肿瘤标志物含量，对肺癌进行联合检测。以一项阳性作为诊断标准，敏感性大大提高，但特异性降低。
2.6 基因生物标志物联合检测 随着分子生物学的研究进展，基因生物标志物已经成为TM研究的热点。越来越多的肺癌相关基因被发现和认识。这些发现有望成为肺癌早期诊断、预后判断的手段。一些学者利用逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）定量检测肺癌患者外周血中的核酸，初步发现此法的诊断效能优于上述TM，能更好的判断肿瘤是否转移，为探寻肺癌相关TM另辟了新径。临床上将TM用于NSCLC辅助诊断时必须结合患者临床表现，排除可能诱导其升高因素，避免漏诊、误诊的发生。
3 痰生物标志物的检测
3.1 痰液细胞DNA甲基化 DNA甲基化可导致基因突变或基因缺失，造成抑癌基因失活或癌基因活化，是癌症发生的重要原因之一。直接机制是CPG岛甲基化干扰转录因子（TF）与调控区DNA结合。间接机制包括甲基化DNA结合蛋白与甲基化DNA特异性结合而抑制基因转录及DNA甲基化改变染色质结构，阻碍TF与DNA结合从而抑制转录。人类12个基因与不正常的基因沉默相关。P16超甲基化在肺癌中发生率为31%，在12种基因中发生率最高，在肺基底细胞鳞状化生和肺原位癌中可以发现。
3.2 痰液细胞的DNA突变 肺癌的发生与多种基因异常有关，其中抑癌基因P53、P21突变和/或缺失在肺癌发生率最高，是肺癌发生的关键因素之一。罗晨玲等[12]对63例肺癌和36例肺良性疾病患者检测肺部组织和痰液中P53的突变率，发现痰液标本中P53基因突变的敏感性较低，特异性很高（96.8%），说明痰液标本P53基因突变对肺癌早期预测和早期诊断有重要意义。。
3.3 痰液中端粒体的检测 端粒体是目前发现的一种广谱肿瘤标志物，人端粒体逆转录酶（HTERT）是端粒体成分中的限速亚单位，是端粒体酶活性调节的主要部分，在正常组织增生和肿瘤发生中起着重要作用。采用RT-PCR方法检测肺脱落细胞中HTERT基因表达较细胞病理检测敏感性高，有助于肺癌的早期诊断和鉴别诊断。
肿瘤标志物已应用于多种肿瘤的诊断、疗效监测和预后判断，选择优势互补的肿瘤标志物联合检测是肺癌诊断的发展趋势，随着设计、研究方法和评价指标的完善及ROC曲线等统计方法的应用，将会选出理想的肺癌特异性标志物。
参考文献：
[1] Ahmedin Jema,l DVM,PhD,et a.l Cancer Statistics, 2007 [J].CA Cancer JClin, 2007,57:43.
[2] 黄介花,王秀钦,蔡 桦. 肿瘤特异性生长因子（TSGF）检测分析[J].肿瘤防治研究,2007,27(3):205.
[3] 陈志军,沈建斌,曾广寅,等.TSGF、CEA、CA153联合检测在肺癌诊断中的价值[J].江西医学院学报,2004，44（5）：106.
[4] 谢艳茹,周月芬,王永辉,等.肺癌患者血清CA125水平变化及临床意义[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(3):143.
[5] 高云朝,王美琴,李昂,等.血清肿瘤标志物检测对肺癌患者的检测价值[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(4):216.
[6] 韩 芳,丁昌平,单 清.血清联检TSGF、CEA、SA诊断肺癌的价值[J].中国航天工业医药,2001,3(4):20.
[7] 佟玉峰,易 群,余惠芳.血清肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断中应用[J].华西医学,2007,22(1):35.
[8] 凤敏华.多种肿瘤标志物对肺癌诊断的临床意义[J].实用肿瘤学杂志,2007,21(1):44.
[9]張小红，王 静，王红民.血清NSE TSGF CA125 CYFRA21-1联合检测对肺癌的诊断价值[J].肿瘤基础与临床,2006,19(1):16～18.
[10] 董凌云.非小细胞肺癌患者三项肿瘤标识物联合检测的意义[J].实用医技杂志,2007,14(15):1966.
[11] 姚 敏. 多种肿瘤标志物蛋白芯片检测系统对肺癌诊断的临床应用 CHINA TROPICAL MEDICINE 2008,8(6):926
[12] 罗晨玲,陈清,曹文峰,等.肺癌病人痰液标本P53基因突变临床流行病学分析.中国肿瘤,2003,12(11):639.