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目的分析食道手术后意外拔管的原因，提出相应的护理对策。方法统计本科2010年1月～2011年12月6例意外拔管患者意外拔管前的异常情况，当班护士工作情况及发生时间。结果意外拔管前患者有幻觉、失眠、答非所问的异常表现，当班护士工作年限〈1年5例、1—5年1例，拔管发生在术后2天3例、术后3天2例、术后4天1例。结论应重点加强食道手术后患者的精神、心理护理，组织低年资护理人员系统规范学习术后谵妄疾病，加强非重点时间管理，降低食道术后意外拔管的发生率。