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摘 要 目的：探讨和研究全膀胱切除回肠膀胱术与全膀胱切除回肠原位新膀胱术后护理侧重点不同的比较，使护理人员给患者提供更专业优质的服务为目的，从而降低了并发症的发生率，提高患者生活质量。方法：对30例行全膀胱切除回肠膀胱术患者和23例全膀胱切除回肠原位新膀胱术患者的临床资料进行了回顾性分析。总结并讨论了术后护理侧重点不同，并作比较。结果：全膀胱切除回肠膀胱术30例全部治愈。2例出现发热，发热几天后经抗生素治疗得到控制，后治愈。全膀胱切除回肠原位新膀胱术23例全部治愈。患者术后有不同程度的尿失禁。经新膀胱功能锻炼后能自行解尿。结论：回肠膀胱引流管、回肠膀胱造瘘口、左右输尿管支架、胃管、盆腔引流管等各种导管护理是全膀胱切除回肠膀胱术后护理的侧重点。而全膀胱切除回肠原位新膀胱术是膀胱肿瘤患者乐于选择的术式，术后护理的关键是尿管的护理以及新膀胱功能的锻炼。
关键词 全膀胱切除回肠膀胱术 全膀胱切除回肠原位新膀胱术 术式及效果 导管护理 新膀胱功能锻炼
Abstract Objective：To explore the nursing difference of Radical cystectomy and Bricker operation and radical cystectomy and ileal neobladder.To provide a more professional medical treatment for patients and reduce the incidence of complications and improve patients quality of life.Methods：A retrospective analysis of 23 patients clinical data of radical cystectomy and Bricker operation and 30 patients clinical data of radical cystectomy and ileal neobladder.we summarize and discuss different postoperative nursing emphasis and to compare it.Results：30 cases of radical cystectomy and Bricker operation were all cured.2 cases with fever are cured after antibiotic treatment.23 cases of radical cystectomy and ileal neobladder were all cured.Postoperative patients had different degrees of incontinence.The new bladder can urinate after function exercise.Conclusion：The postoperative nursing emphasis of Radical cystectomy and Bricker operation was catheter care，left and right ureteral stent，ileal bladder drainage tube，ileal bladder stoma，pelvic drainage tube and stomach tube etc.Radical cystectomy and ileal neobladder is an operation by the bladder tumor patients welcome，nursing catheter after operation and the new bladder function exercise is the key to operation nursing.It can provide better quality of service and reduce the complications and improve the quality of life，so it is necessary to study the different points of nursing.
Key words Radical cystectomy and Bricker operation；Radical cystectomy and ileal neobladder；The operative method and effect；Catheter care；The new bladder function training
膀胱癌作为泌尿系最常见的肿瘤，可以在各层膀胱组织中存在。肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式是尿流改道术及根治性膀胱切除，治疗尿流改道的两种标准手术方式包括全膀胱切除回肠膀胱术和全膀胱切除回肠原位新膀胱术。
近年来，以更小创伤、更快恢复、更佳美容效果为目的。全膀胱切除回肠原位新膀胱术在临床上逐渐得到应用，这是一种接近理想的原位膀胱术，手术后患者与正常人排尿方式相似，尿液可从原尿道自行排出，并且在患者体表的“无尿路造口”，美容优势显著，所以我科在前期顺利开发，在全膀胱切除回肠膀胱术的基础上又开展了这一全新的泌尿外科技术。现将这两种手术方式、手术前后护理要点的不同作一比较。
资料与方法
前组30例，男26例，女4例，年龄41～71岁，平均56±6.4岁。后组23例，男20例，女3例，年龄47～70岁，平均57±5.2岁。主要临床表现：膀胱刺激症状，无痛性肉眼血尿，排尿困难，下腹部肿块等。膀胱镜检及活检显示膀胱癌侵犯肌层，无周围器官浸润及转移。 手术方式及效果不同：全膀胱切除回肠膀胱术患者实施全身麻醉手术。行膀胱全切，自回盲部15cm处取回肠15～20cm段系膜，用生理盐水、碘伏清洗后使其形成储尿囊作为新膀胱重建，将回肠膀胱与双侧输尿管抗反流吻合，其内留置双侧输液支架管，将回肠膀胱自腹壁体外引出，形成回肠膀胱造瘘口及尿路造口，此造口作为永久性排尿口，体表可看到。
全膀胱切除回肠原位新膀胱术，患者实施全身麻醉方式，行全膀胱切除。自回盲部15cm近侧，隔段50cm回肠段纵行剖开该段回肠，V示缝合，形成贮尿囊。在贮尿囊后顶部各戳一小口，将两侧输尿管施入在“新膀胱”上。本项目对膀胱重建术给予改进。应用无管化技术，未置入左右输尿管支架管。将新膀胱放置原膀胱位置，将新膀胱与尿道口吻合留置20号双腔导尿管。此技术体表无尿路造口。从原尿道自行排尿，提高患者术后的生活质量，易被患者接受。
结 果
以上两组均能顺利完成手术，随诊6～12个月，经统计，30例患者行全膀胱切除回肠膀胱术，术后学会对回肠膀胱造瘘口排尿的护理，学会使用膀胱造瘘袋，清理、更换，而23例患者行全膀胱切除回肠原位新膀胱术，膀胱充盈感术后3周出现，而且通过腹压可以实现排尿。术后3个月行彩色多普勒超声复查，没出现吻合狭窄所致的肾积水；在术后4个月经尿道就能够正常排尿，并且能达到200ml以上的尿量，没有出现失禁、漏尿、感染及出血等不良事件。
护理体会
心理护理：根据患者的文化水平的高低以及年龄层次、心理状态、认知程度的差异，对手术产生的紧张、焦虑情绪各异。我们对患者个体化心理疏导。配合医师向患者说明手术的必要性，简要说明手术效果，手术后观察注意的侧重点，通过良好的沟通，增强了患者的安全感和治疗信心，完善各项检查，肠道准备，皮肤准备，使其得以在最佳的心理状态下接受手术，并积极配合治疗。
术后导管护理不同：⑴全膀胱切除回肠膀胱术，术中放置了左右输尿管支架，回肠膀胱引流管，回肠膀胱造瘘口及体表“尿路造口”，所以护理侧重于以上导管。①双侧输尿管支架护理：其作用是收集双侧肾脏尿液，从体外引出，可以起到减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合狭窄的作用。此导管要固定牢固并妥善处理，防止引流不畅或脱落，如果发生脱落将难以重置。出现引流不畅时，应先自腹壁处逐渐挤压引流管，防止感染逆行[1]。若引流管被血块堵塞，使用生理盐水在无菌的条件下低压冲洗。记录患者每天的详细引流量，在术后2周进行造影，确认两侧输尿管通畅，吻合口无异常后拔除输尿管支架管。②回肠膀胱造瘘管护理：它的作用是经导管将膀胱内的尿液及部分肠黏液引流至体外，维持膀胱低压，有利于吻合口愈合。相对于其他肠道回肠分泌物的黏液较多，作为膀胱的替代物，这些黏液分泌物易导致引流管阻塞，造成引流不畅，吻合口出现尿痛，愈合减慢。黏液的分泌遵循以下规律：一般在术后2～3天内分泌量开始增加， 术后7天左右达高峰，之后逐渐下降。为此我们用250ml 5%碳酸氢钠进行回肠膀胱管冲洗，减少黏液的分泌。③回肠膀胱造瘘口及尿路造口护理：待回肠膀胱造瘘管拔除后，由尿路造口排尿，保持造口袋清洁，及时用湿纸巾清理造瘘口，应用尿路造口袋，以免肠黏液阻塞造瘘口，避免尿液气味污垢的产生，引起皮炎等。同时给予排尿训练的指导，锻炼腹肌3～6次/日，每次10分钟，呼气时收缩腹肌，保持3秒。吸气时放松，目的是增加膈肌和腹肌收缩力，增加排尿时腹压，可增加排尿动力。⑵全膀胱切除回肠原位新膀胱术，术中只放置尿管，重建了“新膀胱”，所以护理侧重点是尿管的护理，新膀胱功能的锻炼。新膀胱的生理特点：回肠上接空肠，下接盲肠，是小肠的一部分，回肠壁有特殊的吸收及分泌功能，由于尿液接触肠壁，电解质、液体、废物等可通过肠壁重新吸收入血，易发生酸碱平衡失调及水电解质紊乱，尤其是高氯性酸中毒。同时回肠代膀胱分泌物黏液，遵循黏液的分泌规律采取冲洗膀胱办法来解决以上问题。①尿管的护理：它作用是为了将新膀胱内的尿液和黏液引出，减轻压力并防止尿管堵塞、脱出，尿管在吻合口处起支撑的作用，可加速吻合口愈合。术后膀胱分泌肠黏液较多，采用回肠膀胱管冲洗可以防止肠黏液堵塞，维持新膀胱内压，愈合加快，冲洗从是术后第1天开始，2次/日，冲洗量每次不超50～100ml，用5%碳酸氢钠溶液或生理盐水由尿管反复低压缓慢冲洗新膀胱，膀胱冲洗次数、速度和冲洗量根据引流液的性状、颜色和肠黏液分泌规律进行及时调整。定期复查电解质指标，遵医嘱静脉补液，排气后可口服碳酸氢钠0.5g，3次/日，以碱化尿液。同时清洗尿道口、更换引流袋。减少尿道分泌物并减少逆行感染的几率。患者恢复饮食后，鼓励患者多饮水，尿量达2000ml以上，手术后3周经逆行造影无漏尿和输尿管无返流，可拔除尿管。②新膀胱功能锻炼：与原有生理性膀胱相比，重建的“新膀胱”已经不在有正常生理性排尿反射，在排尿、控尿贮尿、等方面均存在问题，易出现排尿功能障碍和尿失禁等术后并发症。术后的排尿功能训练是影响手术疗效的重要因素。虽然回肠具有外纵行肌和内环形，能产生肌收缩，但其运动是分节运动及蠕动，紧张性收缩，不仅速度慢，而且幅度小、收缩力弱。同时回肠原位新膀胱因为不存在原膀胱的神经支配及应有的反射，无自主舒缩功能。早期无明显充盈感觉，故术后一段时间内，大脑皮层还未建立新贮尿、排尿反射，以致新膀胱内压增高，而导致尿失禁，因此采用以下功能锻炼。
尿意习惯训练：针对患者的不同病情阶段制定可行的康复计划。只有患者主动参与，效果才能满意，因此调动家属积极性，鼓励其主动参与患者的护理照顾中，健康宣教反复加强。术后3周，拔除尿管前3天，可夹闭尿管，间隔2～3小时开放1次，恢复膀胱的充盈感觉，锻炼膀胱反射功能。使患者排尿习惯逐渐建立，接近生理性状态。新的贮尿、排尿反射在大脑皮层形成。盆底肌肉训练是在拔除尿管后开始进行，患者的新膀胱由于容量较小，没有排尿中枢进行神经支配，因此排尿次数增加，膀胱可控性差，排尿时应先尽量采取半蹲位或蹲位。
腹压排尿：定时排尿，检查并确定每次排尿前膀胱最高点。手掌放在膀胱最高点位置，嘱患者憋气用力（valsalva动作），通过腹肌收缩产生的腹压排尿，为了避免发生斜疝，应该用双手保护腹股间区。轻轻的向下按压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿作用。
Kegel（凯格尔）盆底肌锻炼，亦称耻骨肌自我锻炼法，能使盆底肌收缩的平均压力和峰值明显增加，盆底肌强度能够得到改善，可以用来预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。其方法是：交替收缩和放松盆底肌各10秒钟，每次在3个不同位置进行交替收缩和放松，首先脚尖站立，此时是起到收缩骨盆肌的作用，接下来将肘放在椅上，腿外展站立，收缩骨盆肌。仰卧位两手置腹部感受腹肌收缩力量。加强出院后护理知识的健康宣教，在家患者要继续坚持锻炼，15分钟/次，4次/日，可以使阴部神经兴奋性尽快恢复，新膀胱的自控力提高，减少残余尿及尿失禁的发生。
肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除及尿流改道术治疗方法中，全膀胱切除回肠膀胱术，全膀胱切除回肠原位新膀胱术，作为标准治疗手术方式，两者手术方式的不同，而对于护理人员对患者的观察，护理宣教侧重点也有所变化，为了使患者得到更好的专业的优质护理服务，所以我今天简单作一下比较，更好地使患者治疗达到满意效果，服务患者。
参考文献
1 董巧梅.膀胱全切原位回肠代膀胱术后各种导管的护理[J].吉林医学，2012，（6）：1323.
关键词 全膀胱切除回肠膀胱术 全膀胱切除回肠原位新膀胱术 术式及效果 导管护理 新膀胱功能锻炼
Abstract Objective：To explore the nursing difference of Radical cystectomy and Bricker operation and radical cystectomy and ileal neobladder.To provide a more professional medical treatment for patients and reduce the incidence of complications and improve patients quality of life.Methods：A retrospective analysis of 23 patients clinical data of radical cystectomy and Bricker operation and 30 patients clinical data of radical cystectomy and ileal neobladder.we summarize and discuss different postoperative nursing emphasis and to compare it.Results：30 cases of radical cystectomy and Bricker operation were all cured.2 cases with fever are cured after antibiotic treatment.23 cases of radical cystectomy and ileal neobladder were all cured.Postoperative patients had different degrees of incontinence.The new bladder can urinate after function exercise.Conclusion：The postoperative nursing emphasis of Radical cystectomy and Bricker operation was catheter care，left and right ureteral stent，ileal bladder drainage tube，ileal bladder stoma，pelvic drainage tube and stomach tube etc.Radical cystectomy and ileal neobladder is an operation by the bladder tumor patients welcome，nursing catheter after operation and the new bladder function exercise is the key to operation nursing.It can provide better quality of service and reduce the complications and improve the quality of life，so it is necessary to study the different points of nursing.
Key words Radical cystectomy and Bricker operation；Radical cystectomy and ileal neobladder；The operative method and effect；Catheter care；The new bladder function training
膀胱癌作为泌尿系最常见的肿瘤，可以在各层膀胱组织中存在。肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式是尿流改道术及根治性膀胱切除，治疗尿流改道的两种标准手术方式包括全膀胱切除回肠膀胱术和全膀胱切除回肠原位新膀胱术。
近年来，以更小创伤、更快恢复、更佳美容效果为目的。全膀胱切除回肠原位新膀胱术在临床上逐渐得到应用，这是一种接近理想的原位膀胱术，手术后患者与正常人排尿方式相似，尿液可从原尿道自行排出，并且在患者体表的“无尿路造口”，美容优势显著，所以我科在前期顺利开发，在全膀胱切除回肠膀胱术的基础上又开展了这一全新的泌尿外科技术。现将这两种手术方式、手术前后护理要点的不同作一比较。
资料与方法
前组30例，男26例，女4例，年龄41～71岁，平均56±6.4岁。后组23例，男20例，女3例，年龄47～70岁，平均57±5.2岁。主要临床表现：膀胱刺激症状，无痛性肉眼血尿，排尿困难，下腹部肿块等。膀胱镜检及活检显示膀胱癌侵犯肌层，无周围器官浸润及转移。 手术方式及效果不同：全膀胱切除回肠膀胱术患者实施全身麻醉手术。行膀胱全切，自回盲部15cm处取回肠15～20cm段系膜，用生理盐水、碘伏清洗后使其形成储尿囊作为新膀胱重建，将回肠膀胱与双侧输尿管抗反流吻合，其内留置双侧输液支架管，将回肠膀胱自腹壁体外引出，形成回肠膀胱造瘘口及尿路造口，此造口作为永久性排尿口，体表可看到。
全膀胱切除回肠原位新膀胱术，患者实施全身麻醉方式，行全膀胱切除。自回盲部15cm近侧，隔段50cm回肠段纵行剖开该段回肠，V示缝合，形成贮尿囊。在贮尿囊后顶部各戳一小口，将两侧输尿管施入在“新膀胱”上。本项目对膀胱重建术给予改进。应用无管化技术，未置入左右输尿管支架管。将新膀胱放置原膀胱位置，将新膀胱与尿道口吻合留置20号双腔导尿管。此技术体表无尿路造口。从原尿道自行排尿，提高患者术后的生活质量，易被患者接受。
结 果
以上两组均能顺利完成手术，随诊6～12个月，经统计，30例患者行全膀胱切除回肠膀胱术，术后学会对回肠膀胱造瘘口排尿的护理，学会使用膀胱造瘘袋，清理、更换，而23例患者行全膀胱切除回肠原位新膀胱术，膀胱充盈感术后3周出现，而且通过腹压可以实现排尿。术后3个月行彩色多普勒超声复查，没出现吻合狭窄所致的肾积水；在术后4个月经尿道就能够正常排尿，并且能达到200ml以上的尿量，没有出现失禁、漏尿、感染及出血等不良事件。
护理体会
心理护理：根据患者的文化水平的高低以及年龄层次、心理状态、认知程度的差异，对手术产生的紧张、焦虑情绪各异。我们对患者个体化心理疏导。配合医师向患者说明手术的必要性，简要说明手术效果，手术后观察注意的侧重点，通过良好的沟通，增强了患者的安全感和治疗信心，完善各项检查，肠道准备，皮肤准备，使其得以在最佳的心理状态下接受手术，并积极配合治疗。
术后导管护理不同：⑴全膀胱切除回肠膀胱术，术中放置了左右输尿管支架，回肠膀胱引流管，回肠膀胱造瘘口及体表“尿路造口”，所以护理侧重于以上导管。①双侧输尿管支架护理：其作用是收集双侧肾脏尿液，从体外引出，可以起到减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合狭窄的作用。此导管要固定牢固并妥善处理，防止引流不畅或脱落，如果发生脱落将难以重置。出现引流不畅时，应先自腹壁处逐渐挤压引流管，防止感染逆行[1]。若引流管被血块堵塞，使用生理盐水在无菌的条件下低压冲洗。记录患者每天的详细引流量，在术后2周进行造影，确认两侧输尿管通畅，吻合口无异常后拔除输尿管支架管。②回肠膀胱造瘘管护理：它的作用是经导管将膀胱内的尿液及部分肠黏液引流至体外，维持膀胱低压，有利于吻合口愈合。相对于其他肠道回肠分泌物的黏液较多，作为膀胱的替代物，这些黏液分泌物易导致引流管阻塞，造成引流不畅，吻合口出现尿痛，愈合减慢。黏液的分泌遵循以下规律：一般在术后2～3天内分泌量开始增加， 术后7天左右达高峰，之后逐渐下降。为此我们用250ml 5%碳酸氢钠进行回肠膀胱管冲洗，减少黏液的分泌。③回肠膀胱造瘘口及尿路造口护理：待回肠膀胱造瘘管拔除后，由尿路造口排尿，保持造口袋清洁，及时用湿纸巾清理造瘘口，应用尿路造口袋，以免肠黏液阻塞造瘘口，避免尿液气味污垢的产生，引起皮炎等。同时给予排尿训练的指导，锻炼腹肌3～6次/日，每次10分钟，呼气时收缩腹肌，保持3秒。吸气时放松，目的是增加膈肌和腹肌收缩力，增加排尿时腹压，可增加排尿动力。⑵全膀胱切除回肠原位新膀胱术，术中只放置尿管，重建了“新膀胱”，所以护理侧重点是尿管的护理，新膀胱功能的锻炼。新膀胱的生理特点：回肠上接空肠，下接盲肠，是小肠的一部分，回肠壁有特殊的吸收及分泌功能，由于尿液接触肠壁，电解质、液体、废物等可通过肠壁重新吸收入血，易发生酸碱平衡失调及水电解质紊乱，尤其是高氯性酸中毒。同时回肠代膀胱分泌物黏液，遵循黏液的分泌规律采取冲洗膀胱办法来解决以上问题。①尿管的护理：它作用是为了将新膀胱内的尿液和黏液引出，减轻压力并防止尿管堵塞、脱出，尿管在吻合口处起支撑的作用，可加速吻合口愈合。术后膀胱分泌肠黏液较多，采用回肠膀胱管冲洗可以防止肠黏液堵塞，维持新膀胱内压，愈合加快，冲洗从是术后第1天开始，2次/日，冲洗量每次不超50～100ml，用5%碳酸氢钠溶液或生理盐水由尿管反复低压缓慢冲洗新膀胱，膀胱冲洗次数、速度和冲洗量根据引流液的性状、颜色和肠黏液分泌规律进行及时调整。定期复查电解质指标，遵医嘱静脉补液，排气后可口服碳酸氢钠0.5g，3次/日，以碱化尿液。同时清洗尿道口、更换引流袋。减少尿道分泌物并减少逆行感染的几率。患者恢复饮食后，鼓励患者多饮水，尿量达2000ml以上，手术后3周经逆行造影无漏尿和输尿管无返流，可拔除尿管。②新膀胱功能锻炼：与原有生理性膀胱相比，重建的“新膀胱”已经不在有正常生理性排尿反射，在排尿、控尿贮尿、等方面均存在问题，易出现排尿功能障碍和尿失禁等术后并发症。术后的排尿功能训练是影响手术疗效的重要因素。虽然回肠具有外纵行肌和内环形，能产生肌收缩，但其运动是分节运动及蠕动，紧张性收缩，不仅速度慢，而且幅度小、收缩力弱。同时回肠原位新膀胱因为不存在原膀胱的神经支配及应有的反射，无自主舒缩功能。早期无明显充盈感觉，故术后一段时间内，大脑皮层还未建立新贮尿、排尿反射，以致新膀胱内压增高，而导致尿失禁，因此采用以下功能锻炼。
尿意习惯训练：针对患者的不同病情阶段制定可行的康复计划。只有患者主动参与，效果才能满意，因此调动家属积极性，鼓励其主动参与患者的护理照顾中，健康宣教反复加强。术后3周，拔除尿管前3天，可夹闭尿管，间隔2～3小时开放1次，恢复膀胱的充盈感觉，锻炼膀胱反射功能。使患者排尿习惯逐渐建立，接近生理性状态。新的贮尿、排尿反射在大脑皮层形成。盆底肌肉训练是在拔除尿管后开始进行，患者的新膀胱由于容量较小，没有排尿中枢进行神经支配，因此排尿次数增加，膀胱可控性差，排尿时应先尽量采取半蹲位或蹲位。
腹压排尿：定时排尿，检查并确定每次排尿前膀胱最高点。手掌放在膀胱最高点位置，嘱患者憋气用力（valsalva动作），通过腹肌收缩产生的腹压排尿，为了避免发生斜疝，应该用双手保护腹股间区。轻轻的向下按压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿作用。
Kegel（凯格尔）盆底肌锻炼，亦称耻骨肌自我锻炼法，能使盆底肌收缩的平均压力和峰值明显增加，盆底肌强度能够得到改善，可以用来预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。其方法是：交替收缩和放松盆底肌各10秒钟，每次在3个不同位置进行交替收缩和放松，首先脚尖站立，此时是起到收缩骨盆肌的作用，接下来将肘放在椅上，腿外展站立，收缩骨盆肌。仰卧位两手置腹部感受腹肌收缩力量。加强出院后护理知识的健康宣教，在家患者要继续坚持锻炼，15分钟/次，4次/日，可以使阴部神经兴奋性尽快恢复，新膀胱的自控力提高，减少残余尿及尿失禁的发生。
肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除及尿流改道术治疗方法中，全膀胱切除回肠膀胱术，全膀胱切除回肠原位新膀胱术，作为标准治疗手术方式，两者手术方式的不同，而对于护理人员对患者的观察，护理宣教侧重点也有所变化，为了使患者得到更好的专业的优质护理服务，所以我今天简单作一下比较，更好地使患者治疗达到满意效果，服务患者。
参考文献
1 董巧梅.膀胱全切原位回肠代膀胱术后各种导管的护理[J].吉林医学，2012，（6）：1323.