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中图分类号：R714.25
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0046-02
【摘 要】目的 探讨剖宫产术中止血方法在前置胎盘治疗中的临床价值。方法 剖宫产术中采用米索前列醇600μg肛门置入直肠，胎盘附着处8字缝合，宫颈缝合等治疗方法。结果 对我院1999年1月～2007年11月共手术33例前置胎盘进行回顾性分析：无失血性休克，无全子宫切除，无产妇死亡。结论 前置胎盘的分娩方式首选剖宫产，及时对前置胎盘病例术中止血，能有效减少产后出血的发生。
【关键词】 前置胎盘 宫颈缝合 剖宫产
前置胎盘是妊娠晚期产科出血的主要原因之一，是一种严重的妊娠并发症，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因，剖宫产术中出血往往短时间内出血量大，危及产妇生命，所以探讨理想的处理方法是产科工作者们所关注的问题，现将我院1999年1月～2007年11月33例前置胎盘患者剖宫产术中出血的处理汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院1999年1月～2007年11月30日共收治前置胎盘患者38例，年龄均23岁～35岁间，均为多孕并有人流史或疤痕子宫的产妇，其中一例第3胎孕26周因大量阴道流血，失血性休克，死胎，紧急入院行剖宫取胎术，术中出血1300ml，予输血，补液，扩容，纠酸及术中止血处理后成功止血，未切除子宫，另5例因边缘性前置胎盘出血不多行阴道分娩，其余32例中有10例为中央性前置胎盘，22例为部分性、边缘性前置胎盘，均剖宫产分娩，6例发生产后出血，但无失血性休克，无全宫切除，无产妇死亡。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 ①纠正贫血，预防感染，备血；②做好抢救准备；③手术人员的合理安排，尽量安排高年资，高职称医师手术；④准备热生理盐水，预防产后出血时热敷子宫；⑤向产妇及家属交待病情，必要时切除子宫，预防医疗纠纷的发生。
1.2.2 方法 均采用子宫下段横切口，根据B超提示胎盘位置，避开胎盘附着处，剖开子宫，取出胎儿，立即予静脉注射缩宫素20μ，肛门塞入米索前列醇600μg，让胎盘在宫缩状态下剥离，胎盘娩出后如胎盘附着处明显渗血，即予热生理盐水血垫压迫10分钟，并按摩子宫，通过以上处理，术中出血一般能得到控制，有6例中央前置胎盘，经上述处理后仍再出血，即予3/0吸收线于胎盘附着处8字缝合，并予水囊插入子宫下段，注入生理盐水200ml～250ml，出血明显减少后缝合子宫。并加强抗感染治疗。24h后拨除水囊。2例8字缝合后再经阴道宫颈钳钳夹宫颈，几分钟后子宫下段及宫体明显收缩而止血，2例胎盘附着经8字缝合后，宫颈管内仍明显出血，缝合困难，于阴道内行宫颈缝合术，自阴道行宫颈缝合，在宫颈与阴道穹隆交界处下0.1cm宫颈上唇进针，紧靠宫颈粘膜，但不穿过宫颈缝合，在宫颈浆膜面出针，出血明显减少，最后达止血目的。
2 结果
通过以上手术及术中处理，产后出血控制在1300ml以内，无1例出血性休克，无一例全宫切除。
2.1 前置胎盘易发生产后出血，止血方法多种多样，我院采用先用缩宫素＋米索前列醇经肛门入直肠的止血方法，可达到有效的预防产后出血的目的，催产素静脉注射及宫体注射，通过体内受体能快速收缩子宫而达到止血目的，米索前列醇是一种合成的前列腺素E类药物，具有前列醇的作用，可使宫颈纤维组织软化胶原降解，引起子宫平滑肌收缩，对子宫的收缩作用强于宫缩素，术中经直肠置入米索前列醇600μg，直接到达作用部位，通过粘膜吸收能迅速进入血循环引起子宫收缩，并持续2～3h，能让子宫收缩而达到预防和治疗术中出血，与催产素联合应用效果更佳，6例产后出血病例有2例加用水囊，剖宫产术中插入水囊，能压迫宫腔及子宫下段，达到止血的目的，24h后拨水囊并加强抗感染，能有效预防宫内感染，2例宫颈钳钳夹宫颈：于宫颈1厘米处间隔0.5～1cm用2～3把宫颈钳钳夹，一方面对于子宫下段及宫颈的剥离面出血可以起局部钳夹的止血作用，另一方面通过刺激子宫颈管的神经末梢反射性刺激子宫收缩，经4～6小时子宫颈及宫颈的胎盘剥离面血窦闭合后，再取宫颈钳，既可以起止血作用，又可以恢复血液供应，中央性前置胎盘因胎盘位于宫颈，供应宫颈的血管显著增粗，血流量增大，胎盘取出后易发生颈管内出血，因血液不断从宫颈管内往上涌影响手术视野，颈管内径小，不易缝合，如缝合不当有可能封闭颈管，损伤膀胱及输尿管，经阴道行宫颈缝合，可控制宫颈出血达到止血目的，并可避免颈管缝合的风险，而且操作简单。
2.2 前置胎盘的病因可能与多次刮宫，多次分娩检查子宫内膜，引起炎性萎缩性病变有关，孕卵植入时，因血液供应不足，为摄取足够的营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段而形成前置胎盘，因此宣传推广避孕，搞好计划生育工作，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎而最终导致前置胎盘。
3 讨论
前置胎盘是产科出血的常见原因，前置胎盘反复出血，阴道流血，易造成贫血，低血容量，感染，胎儿宫内发育迟缓，分娩时由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，剥离面出血，血窦开放，易导致产后出血，通过分析临床资料38例前置胎盘均有生育史，或人工流产史，这和前置胎盘的形成密切相关，前置胎盘的出血是迅速而凶险的，常导致休克而死亡。输血和手术是一个过程，而剖宫产术中是有直视下止血，迅速娩出胎儿的功能，所以前置胎盘分娩方式首选剖宫产，中央性前置胎盘及部分性前置胎盘基本上采用剖宫产，而低置胎盘出血较少者，可选择阴道分娩，如产程中出血较多改用剖宫产，术式选择主要依据B超定位尽量采用下段横切口，要注意的是，尽量不切断胎盘，避免切断胎盘而导致的更凶险的出血。
参考文献
［1］ 王琳，常寿，王丹，李俊男.经阴道宫颈缝合治疗前置胎盘术中宫颈出血.实用妇产科杂志，2007年05期.
［2］ 王咸英，陈萍，刘楚芹.宫颈钳钳夹宫颈在前置胎盘剖宫产止血困难中的应用.中国综合临床，2005,21（2）:83.
［3］乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0046-02
【摘 要】目的 探讨剖宫产术中止血方法在前置胎盘治疗中的临床价值。方法 剖宫产术中采用米索前列醇600μg肛门置入直肠，胎盘附着处8字缝合，宫颈缝合等治疗方法。结果 对我院1999年1月～2007年11月共手术33例前置胎盘进行回顾性分析：无失血性休克，无全子宫切除，无产妇死亡。结论 前置胎盘的分娩方式首选剖宫产，及时对前置胎盘病例术中止血，能有效减少产后出血的发生。
【关键词】 前置胎盘 宫颈缝合 剖宫产
前置胎盘是妊娠晚期产科出血的主要原因之一，是一种严重的妊娠并发症，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因，剖宫产术中出血往往短时间内出血量大，危及产妇生命，所以探讨理想的处理方法是产科工作者们所关注的问题，现将我院1999年1月～2007年11月33例前置胎盘患者剖宫产术中出血的处理汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院1999年1月～2007年11月30日共收治前置胎盘患者38例，年龄均23岁～35岁间，均为多孕并有人流史或疤痕子宫的产妇，其中一例第3胎孕26周因大量阴道流血，失血性休克，死胎，紧急入院行剖宫取胎术，术中出血1300ml，予输血，补液，扩容，纠酸及术中止血处理后成功止血，未切除子宫，另5例因边缘性前置胎盘出血不多行阴道分娩，其余32例中有10例为中央性前置胎盘，22例为部分性、边缘性前置胎盘，均剖宫产分娩，6例发生产后出血，但无失血性休克，无全宫切除，无产妇死亡。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 ①纠正贫血，预防感染，备血；②做好抢救准备；③手术人员的合理安排，尽量安排高年资，高职称医师手术；④准备热生理盐水，预防产后出血时热敷子宫；⑤向产妇及家属交待病情，必要时切除子宫，预防医疗纠纷的发生。
1.2.2 方法 均采用子宫下段横切口，根据B超提示胎盘位置，避开胎盘附着处，剖开子宫，取出胎儿，立即予静脉注射缩宫素20μ，肛门塞入米索前列醇600μg，让胎盘在宫缩状态下剥离，胎盘娩出后如胎盘附着处明显渗血，即予热生理盐水血垫压迫10分钟，并按摩子宫，通过以上处理，术中出血一般能得到控制，有6例中央前置胎盘，经上述处理后仍再出血，即予3/0吸收线于胎盘附着处8字缝合，并予水囊插入子宫下段，注入生理盐水200ml～250ml，出血明显减少后缝合子宫。并加强抗感染治疗。24h后拨除水囊。2例8字缝合后再经阴道宫颈钳钳夹宫颈，几分钟后子宫下段及宫体明显收缩而止血，2例胎盘附着经8字缝合后，宫颈管内仍明显出血，缝合困难，于阴道内行宫颈缝合术，自阴道行宫颈缝合，在宫颈与阴道穹隆交界处下0.1cm宫颈上唇进针，紧靠宫颈粘膜，但不穿过宫颈缝合，在宫颈浆膜面出针，出血明显减少，最后达止血目的。
2 结果
通过以上手术及术中处理，产后出血控制在1300ml以内，无1例出血性休克，无一例全宫切除。
2.1 前置胎盘易发生产后出血，止血方法多种多样，我院采用先用缩宫素＋米索前列醇经肛门入直肠的止血方法，可达到有效的预防产后出血的目的，催产素静脉注射及宫体注射，通过体内受体能快速收缩子宫而达到止血目的，米索前列醇是一种合成的前列腺素E类药物，具有前列醇的作用，可使宫颈纤维组织软化胶原降解，引起子宫平滑肌收缩，对子宫的收缩作用强于宫缩素，术中经直肠置入米索前列醇600μg，直接到达作用部位，通过粘膜吸收能迅速进入血循环引起子宫收缩，并持续2～3h，能让子宫收缩而达到预防和治疗术中出血，与催产素联合应用效果更佳，6例产后出血病例有2例加用水囊，剖宫产术中插入水囊，能压迫宫腔及子宫下段，达到止血的目的，24h后拨水囊并加强抗感染，能有效预防宫内感染，2例宫颈钳钳夹宫颈：于宫颈1厘米处间隔0.5～1cm用2～3把宫颈钳钳夹，一方面对于子宫下段及宫颈的剥离面出血可以起局部钳夹的止血作用，另一方面通过刺激子宫颈管的神经末梢反射性刺激子宫收缩，经4～6小时子宫颈及宫颈的胎盘剥离面血窦闭合后，再取宫颈钳，既可以起止血作用，又可以恢复血液供应，中央性前置胎盘因胎盘位于宫颈，供应宫颈的血管显著增粗，血流量增大，胎盘取出后易发生颈管内出血，因血液不断从宫颈管内往上涌影响手术视野，颈管内径小，不易缝合，如缝合不当有可能封闭颈管，损伤膀胱及输尿管，经阴道行宫颈缝合，可控制宫颈出血达到止血目的，并可避免颈管缝合的风险，而且操作简单。
2.2 前置胎盘的病因可能与多次刮宫，多次分娩检查子宫内膜，引起炎性萎缩性病变有关，孕卵植入时，因血液供应不足，为摄取足够的营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段而形成前置胎盘，因此宣传推广避孕，搞好计划生育工作，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎而最终导致前置胎盘。
3 讨论
前置胎盘是产科出血的常见原因，前置胎盘反复出血，阴道流血，易造成贫血，低血容量，感染，胎儿宫内发育迟缓，分娩时由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，剥离面出血，血窦开放，易导致产后出血，通过分析临床资料38例前置胎盘均有生育史，或人工流产史，这和前置胎盘的形成密切相关，前置胎盘的出血是迅速而凶险的，常导致休克而死亡。输血和手术是一个过程，而剖宫产术中是有直视下止血，迅速娩出胎儿的功能，所以前置胎盘分娩方式首选剖宫产，中央性前置胎盘及部分性前置胎盘基本上采用剖宫产，而低置胎盘出血较少者，可选择阴道分娩，如产程中出血较多改用剖宫产，术式选择主要依据B超定位尽量采用下段横切口，要注意的是，尽量不切断胎盘，避免切断胎盘而导致的更凶险的出血。
参考文献
［1］ 王琳，常寿，王丹，李俊男.经阴道宫颈缝合治疗前置胎盘术中宫颈出血.实用妇产科杂志，2007年05期.
［2］ 王咸英，陈萍，刘楚芹.宫颈钳钳夹宫颈在前置胎盘剖宫产止血困难中的应用.中国综合临床，2005,21（2）:83.
［3］乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社.