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摘要 目的：探讨腹部闭合性损伤的早期诊断和治疗，提高治愈率，减少死亡率。方法：对61例腹部闭合性损伤进行回顾性分析。结果：49例行手术治疗，12例行非手术治疗，死亡2例。结论：早期诊断及早剖腹探查，合理选择术式，仔细操作，自血回输，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
关键词 腹部闭合性损伤 诊断 治疗
临床资料
1993年1月～2007年2月共收治61例腹部闭合性损伤患者，男49例，女12例；年龄6—68岁，其中18～60岁54例(88.5％)。
致伤原因：车祸伤29例(47.5％)，高处坠落伤14例(23％)，撞伤11例(18％)，踢打伤6例(9.8％)，挤压伤1例(1.6％)。
损伤种类：单一脏器损伤43例，合并其他部位损伤18例。损伤脏器：脾36例，肝8例，肾7例，小肠6例，肠系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并伤，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血肿3例，颅脑损伤1例，血气胸1例。
结果
61例中，2例肠系膜损伤，6例肾挫伤，2例脾破裂，1例肝破裂，经观察非手术治疗治愈；1例脾破裂合并血气胸患者，因失血性休克，出现严重并发症，抢救无效死亡；49例手术指征明显者，均急诊行剖腹探查术，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小肠破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行缝合修补术，均治愈；29例脾破裂、1例左肾断裂伤，因损伤程度较重，均行切除术，其中1例脾切除患者，术后后腹膜损伤严重形成广泛渗血，失血性休克，经抢救无效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者，在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，达到了满意效果。脾切除患者术后随访，一般情况良好，元1例脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生。
讨论
腹部闭合性损伤的诊断：①诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤，必须详细询问受伤史，包括损伤原因，受损的部位，暴力的性质、方向、强度，受伤瞬间伤员的姿势等，如病情严重，可边抢救、边检查、边询问。②体格检查要全面、细致、快速。观察患者生命体征的变化，注意有无休克征象，检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤。③进行必要的实验室检查。红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血、内脏损伤；血尿考虑泌尿系损伤，7例肾损伤者均有不同程度的血尿。腹腔穿刺液淀粉酶升高，表示胰腺损伤。④诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术在基层医院很实用，通过穿刺液(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)的性状，可以判断哪类脏器受损伤，且简便、快速、准确。本组56例穿刺阳性，阳性率91.8％，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。⑤影像学检查。对于生命体征平稳的伤员应常规拍摄胸、腹x线平片，酌情拍摄骨盆X线片，见膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。B超检查可观察肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液的情况。凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间剖腹探查，不必要再行x线、B超等检查，以免加重病情，延误治疗。本组有1例就是在拍x线片、B超过程中，因脾破裂合并肋骨骨折、血气胸，出现失血性休克，抢救无效死亡。
腹部闭合性损伤的治疗：①对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，要做好紧急术前准备，力争早期手术，合并其他部位的外伤，处理时既要全面，又要有重点。如有开放性血、气胸，颅脑损伤，开放性四肢骨折等危及生命的损伤，应迅速先予处理，四肢骨折亦应初步固定。②早期防治休克是降低死亡率的关键。严重的腹外伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，应立即建立2条以上有效的输液通道，应在短期内输入大量晶体及胶体液，以维持有效血液循环，有利于组织灌流量的恢复，改善微循环和组织缺氧。同时应用足量抗生素，预防感染，疑有空腔脏器穿孔者行胃肠减压。③有腹腔外伤史，且符合下述情况之一者，均应及时剖腹探查：a 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；b 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；c 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；d 红细胞计数、红细胞比容进行性下降者；e 持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释者；f 胃肠出血者；g 腹腔穿刺或灌洗阳性；h x线检查膈下有游离气体，B超提示实质性脏器损伤、腹腔内积血积液者；i 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。④剖腹探查选择连续硬膜外麻醉，切口一般选择正中切口，怀疑肝损伤者取经右腹直肌切口，怀疑脾损伤者取经左腹直肌切口，可根据需要向上下延长或向侧方添加切口。开腹后有腹腔内出血时，先进行自体血液回收，将腹腔内血液舀于生理盐水加入枸橼酸钠的无菌换药碗内，轻轻摇动，防止血液凝固，采得血液可用1次性输液吊桶留12～15cml输液管，其余剪去，上口置8层湿盐水纱布过滤，收集到无菌输液瓶中，然后仔细探查腹腔，避免遗漏，确定无消化道或膀胱破裂者方可输入，血源缺乏时利用闭合性肝、脾破裂流出之血，进行自体血液回输，其方法操作简便易行，扩容、纠正贫血及时有效，本组有5例肝破裂、31例脾破裂进行了自体血液回输，效果显著，为抢救生命赢得了宝贵时间。⑤脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位，本组占59％，在坚持“生命第一，保留脾第二”的原则下，能保留者尽量保留，特别是儿童，否则行全脾切除术；肝破裂者，根据B超了解损伤程度，对肝挫伤、包膜下血肿及出血不超过500ml者，可保守治疗，手术治疗采取单纯缝合修补、缝合修补加明胶海绵或大网膜填塞等方法，本组1例肝前面裂伤长6cm，深4cm，病情危重，术中心跳停止，经积极抢救、心肺复苏、自血回输，病情好转后，行大网膜填塞缝合修补术，病愈出院；对单纯性血尿的肾损伤者，保守治疗即可，对肾裂伤持续出血或尿外渗情况下，可行肾修补或肾部分切除，如肾实质广泛破裂、肾蒂血管破裂者，可行肾切除术。本组6例保守治疗，1例行肾切除术，均治愈出院；胰腺损伤约占腹部损伤的1％～2％，胰腺损伤常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部，本组1例由踢伤所致胰体部裂伤，发生出血、胰漏，经修补缝合，腹腔内放4条橡胶管引流，术后引流管引出血性液体，并出现胰漏，但引流通畅，6周后胰漏停止拔管，病愈出院；空腔脏器损伤以小肠多见，应立即进行手术治疗，多行修补裂口或切除部分损伤肠段，本组4例行裂口修补术，2例合并肠管严重挫伤，血运障碍，行肠段切除吻合术，均治愈出院；2例肠系膜损伤者，经B超、腹腔穿刺检查，出血较少，经保守治疗痊愈。
关键词 腹部闭合性损伤 诊断 治疗
临床资料
1993年1月～2007年2月共收治61例腹部闭合性损伤患者，男49例，女12例；年龄6—68岁，其中18～60岁54例(88.5％)。
致伤原因：车祸伤29例(47.5％)，高处坠落伤14例(23％)，撞伤11例(18％)，踢打伤6例(9.8％)，挤压伤1例(1.6％)。
损伤种类：单一脏器损伤43例，合并其他部位损伤18例。损伤脏器：脾36例，肝8例，肾7例，小肠6例，肠系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并伤，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血肿3例，颅脑损伤1例，血气胸1例。
结果
61例中，2例肠系膜损伤，6例肾挫伤，2例脾破裂，1例肝破裂，经观察非手术治疗治愈；1例脾破裂合并血气胸患者，因失血性休克，出现严重并发症，抢救无效死亡；49例手术指征明显者，均急诊行剖腹探查术，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小肠破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行缝合修补术，均治愈；29例脾破裂、1例左肾断裂伤，因损伤程度较重，均行切除术，其中1例脾切除患者，术后后腹膜损伤严重形成广泛渗血，失血性休克，经抢救无效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者，在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，达到了满意效果。脾切除患者术后随访，一般情况良好，元1例脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生。
讨论
腹部闭合性损伤的诊断：①诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤，必须详细询问受伤史，包括损伤原因，受损的部位，暴力的性质、方向、强度，受伤瞬间伤员的姿势等，如病情严重，可边抢救、边检查、边询问。②体格检查要全面、细致、快速。观察患者生命体征的变化，注意有无休克征象，检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤。③进行必要的实验室检查。红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血、内脏损伤；血尿考虑泌尿系损伤，7例肾损伤者均有不同程度的血尿。腹腔穿刺液淀粉酶升高，表示胰腺损伤。④诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术在基层医院很实用，通过穿刺液(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)的性状，可以判断哪类脏器受损伤，且简便、快速、准确。本组56例穿刺阳性，阳性率91.8％，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。⑤影像学检查。对于生命体征平稳的伤员应常规拍摄胸、腹x线平片，酌情拍摄骨盆X线片，见膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。B超检查可观察肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液的情况。凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间剖腹探查，不必要再行x线、B超等检查，以免加重病情，延误治疗。本组有1例就是在拍x线片、B超过程中，因脾破裂合并肋骨骨折、血气胸，出现失血性休克，抢救无效死亡。
腹部闭合性损伤的治疗：①对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，要做好紧急术前准备，力争早期手术，合并其他部位的外伤，处理时既要全面，又要有重点。如有开放性血、气胸，颅脑损伤，开放性四肢骨折等危及生命的损伤，应迅速先予处理，四肢骨折亦应初步固定。②早期防治休克是降低死亡率的关键。严重的腹外伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，应立即建立2条以上有效的输液通道，应在短期内输入大量晶体及胶体液，以维持有效血液循环，有利于组织灌流量的恢复，改善微循环和组织缺氧。同时应用足量抗生素，预防感染，疑有空腔脏器穿孔者行胃肠减压。③有腹腔外伤史，且符合下述情况之一者，均应及时剖腹探查：a 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；b 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；c 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；d 红细胞计数、红细胞比容进行性下降者；e 持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释者；f 胃肠出血者；g 腹腔穿刺或灌洗阳性；h x线检查膈下有游离气体，B超提示实质性脏器损伤、腹腔内积血积液者；i 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。④剖腹探查选择连续硬膜外麻醉，切口一般选择正中切口，怀疑肝损伤者取经右腹直肌切口，怀疑脾损伤者取经左腹直肌切口，可根据需要向上下延长或向侧方添加切口。开腹后有腹腔内出血时，先进行自体血液回收，将腹腔内血液舀于生理盐水加入枸橼酸钠的无菌换药碗内，轻轻摇动，防止血液凝固，采得血液可用1次性输液吊桶留12～15cml输液管，其余剪去，上口置8层湿盐水纱布过滤，收集到无菌输液瓶中，然后仔细探查腹腔，避免遗漏，确定无消化道或膀胱破裂者方可输入，血源缺乏时利用闭合性肝、脾破裂流出之血，进行自体血液回输，其方法操作简便易行，扩容、纠正贫血及时有效，本组有5例肝破裂、31例脾破裂进行了自体血液回输，效果显著，为抢救生命赢得了宝贵时间。⑤脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位，本组占59％，在坚持“生命第一，保留脾第二”的原则下，能保留者尽量保留，特别是儿童，否则行全脾切除术；肝破裂者，根据B超了解损伤程度，对肝挫伤、包膜下血肿及出血不超过500ml者，可保守治疗，手术治疗采取单纯缝合修补、缝合修补加明胶海绵或大网膜填塞等方法，本组1例肝前面裂伤长6cm，深4cm，病情危重，术中心跳停止，经积极抢救、心肺复苏、自血回输，病情好转后，行大网膜填塞缝合修补术，病愈出院；对单纯性血尿的肾损伤者，保守治疗即可，对肾裂伤持续出血或尿外渗情况下，可行肾修补或肾部分切除，如肾实质广泛破裂、肾蒂血管破裂者，可行肾切除术。本组6例保守治疗，1例行肾切除术，均治愈出院；胰腺损伤约占腹部损伤的1％～2％，胰腺损伤常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部，本组1例由踢伤所致胰体部裂伤，发生出血、胰漏，经修补缝合，腹腔内放4条橡胶管引流，术后引流管引出血性液体，并出现胰漏，但引流通畅，6周后胰漏停止拔管，病愈出院；空腔脏器损伤以小肠多见，应立即进行手术治疗，多行修补裂口或切除部分损伤肠段，本组4例行裂口修补术，2例合并肠管严重挫伤，血运障碍，行肠段切除吻合术，均治愈出院；2例肠系膜损伤者，经B超、腹腔穿刺检查，出血较少，经保守治疗痊愈。