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中图分类号：R563.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0095-02
慢性阻塞性肺气肿易并发气胸，且临床表现复杂，病情极为凶险，如果诊断不及时或者误诊，死亡率极高。我院一年来共收治慢性阻塞性肺气肿27例，现将其临床特征及治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者共27例，其中男性22例，女性5例，年龄33--80岁，平均年龄57.5岁。
1.2患者基础疾病慢性支气管炎35例，肺结核1例，支气管哮喘10例，支气管扩张8例，合并肺心病24例，合并冠心病6例，合并心衰1例。
1.3诱发因素呼吸道感染14例，阵发性剧烈咳嗽6例，打喷嚏及用力大便4例，无明显诱因3例。
1.4临床表现急性起病13例（48%），临床表现为突发或者突然加重的呼吸困难、憋气、窒息感、端坐呼吸、濒死感、心悸、表情紧张、大汗淋漓、紫绀等；慢性起病为14例，主要表现为咳嗽逐渐加重，喘息、咳痰、胸痛及进行性的呼吸困难及紫绀。其体征表现为明显的气管移位12例（44.4%），气管未见移位、不典型局限型气胸体征者15例（55.6%）。
1.5气胸资料气胸类型：闭合型4例，交通型15例，张力型8例。气胸部位：左侧12例，右侧9例，双侧6例。肺压缩量：小于20%5例，20%～40%的13例，大于40%的9例。
1.6气胸合并症呼吸衰竭13例，胸腔积液8例，消化道出血2例，纵隔气肿6例，皮下气肿4例。
2治疗与结果
2.1治疗诊断明确后，临床症状轻者行抽气减压，同时嘱其卧床休息，积气量大者行胸腔闭式引流，同时治疗原发病，控制感染，吸氧，预防并发症等多种治疗措施。
2.2治疗结果经过积极的治疗，18例在10～15天治愈出院，6例因为基础疾病严重，治疗时间超过20天，其中4例气胸治愈，基础疾病好转出院，2例气胸及基础疾病均好转出院；1例因为呼吸道严重感染，同时合并多器官功能衰竭经过积极抢救仍治疗无效死亡。
3讨论
3.1自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿最常见的并发症，多与慢性支气管炎，肺气肿有关：病理学上将肺气肿分为小叶中央型，全小叶型，间隔旁型与瘢痕型4种类型。肺气肿在晚期肺泡常融合扩大，形成肺大泡，肺大泡破裂导致气胸。
3.2慢性阻塞性肺气肿并气胸以原发病症状加重为其主要表现：本组原有慢性咳嗽，咳痰，胸闷，气短，呼吸困难的患者，并发气胸后胸闷，气短，呼吸困难加重，而胸痛不典型，可能与人疼痛不敏感有关。慢性支气管炎，肺气肿往往伴有肺功能不全，出现气胸后，使肺功能不全症状加重，故临床表现以胸闷，气短，呼吸困难为其突出症状。
3.3慢性阻塞性肺气肿合并气胸的临床症状与基础肺功能密切相关：对慢性阻塞性肺疾病是否有发生自发性气胸的危险或是否有再次或多次发生自发性气胸的可能， 判定则主要依赖于胸部CT。检查本组经胸片检查病例，一侧肺压缩最少10%，最多80%。本组1例平时肺功能状况尚可，因胸闷气急10天入院，休息后能缓解，经胸片检查一侧肺压缩80%。另1例有较严重的肺气肿，因胸闷，气短15天，加重3小时入院，稍一活动则胸闷气短加剧，休息后不能缓解，一直半坐卧位，体检：叩诊过清音，呼吸音弱，无啰音，胸片检查肺压缩10%。说明肺功能不全严重者，即使肺压缩不多，也会在临床上出现严重症状，提示患者的临床症状与患者肺功能基础状况有着密切的关系。
3.4慢性阻塞性肺气肿合并气胸易漏诊：本组患者有胸闷，气短，尤其在活动时或合并感染时更著。并发气胸后，多以胸闷，气短症状加重为主。气胸临床表现往往被原发病所掩盖，其体征不明显，由于严重肺气肿，往往气管无明显偏移；其次，严重肺气肿，又使气胸患侧与健侧在叩诊，语颤音，呼吸音对比上改变不明显。再次，胸部X射线检查易漏诊，由于严重肺气肿，肺的透亮度高，肺纹理稀疏，特别是局限性气胸者易漏诊。慢性阻塞性肺气肿并气胸有上述临床特点，病理学上有形成肺大泡的病变基础，凡使胸内压增高的诱因，均有并发气胸的可能，在临床上遇到胸闷，气短加重，应警惕是否并发气胸；慢性阻塞性肺气肿合并气胸，尤其是局限性气胸者，体征往往不明显，应仔细检查；胸透及常规X线检查包括胸部正侧位拍片等，对已存在的肺大泡常不易发现，而CT检查常可发现在胸片上不能显示的肺大泡，CT在发现胸膜下肺大泡较常规的X线拍片具有明显的独特优势。因此，CT检查对于显示肺大泡更为敏感和可靠，对以后的诊治更显主动和预见性。由于慢阻肺时患者的基本肺功能已经严重受损，在肺大泡破裂发生张力性气胸时，有时症状和气胸体征常不够典型，给诊断带来一定困难。此时CT检查对胸膜腔内出现的极底密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变更易发现。因此CT对于少量气胸，局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。
3.5对一些慢性阻塞性肺气肿病人，经抗炎，平喘，祛痰等综合处理，胸闷气短仍不能改善者，应排除气胸的可能，而局限性气胸还须与肺大泡相鉴别。慢性阻塞性肺气肿合并气胸，一旦被确定，给予积极胸穿抽气或胸腔闭式引流，病情能较快改善。对于顽固性气胸可用胸腔闭式引流加注凝血酶治疗。依据患者呼吸困难评分与肺压缩程度将COPD合并自发性气胸患者病情分成轻度、中度、重度、极重度四级，对轻～中度患者可行保守及单纯抽气治疗，而重度～极重度患者宜直接闭式引流。以提高治愈率。针对难治性气胸，可以行胸膜粘连、外科手术及电视胸腔镜等治疗，目前有条件的医院以电视胸腔镜为首选。
3.6慢性阻塞性肺气肿为我国常见病，具有高死亡率，尤其在合并气胸后，多有伴发疾病，且临床表现特征性少，易于漏误诊，治疗不及时死亡率高，应给予足够重视。所以在慢性阻塞性肺气肿的病情加重期，应尽快应用敏感抗生素并稀化痰液，避免剧烈咳嗽，使胸内压骤增，以减少或避免气胸的发生。
慢性阻塞性肺气肿易并发气胸，且临床表现复杂，病情极为凶险，如果诊断不及时或者误诊，死亡率极高。我院一年来共收治慢性阻塞性肺气肿27例，现将其临床特征及治疗方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者共27例，其中男性22例，女性5例，年龄33--80岁，平均年龄57.5岁。
1.2患者基础疾病慢性支气管炎35例，肺结核1例，支气管哮喘10例，支气管扩张8例，合并肺心病24例，合并冠心病6例，合并心衰1例。
1.3诱发因素呼吸道感染14例，阵发性剧烈咳嗽6例，打喷嚏及用力大便4例，无明显诱因3例。
1.4临床表现急性起病13例（48%），临床表现为突发或者突然加重的呼吸困难、憋气、窒息感、端坐呼吸、濒死感、心悸、表情紧张、大汗淋漓、紫绀等；慢性起病为14例，主要表现为咳嗽逐渐加重，喘息、咳痰、胸痛及进行性的呼吸困难及紫绀。其体征表现为明显的气管移位12例（44.4%），气管未见移位、不典型局限型气胸体征者15例（55.6%）。
1.5气胸资料气胸类型：闭合型4例，交通型15例，张力型8例。气胸部位：左侧12例，右侧9例，双侧6例。肺压缩量：小于20%5例，20%～40%的13例，大于40%的9例。
1.6气胸合并症呼吸衰竭13例，胸腔积液8例，消化道出血2例，纵隔气肿6例，皮下气肿4例。
2治疗与结果
2.1治疗诊断明确后，临床症状轻者行抽气减压，同时嘱其卧床休息，积气量大者行胸腔闭式引流，同时治疗原发病，控制感染，吸氧，预防并发症等多种治疗措施。
2.2治疗结果经过积极的治疗，18例在10～15天治愈出院，6例因为基础疾病严重，治疗时间超过20天，其中4例气胸治愈，基础疾病好转出院，2例气胸及基础疾病均好转出院；1例因为呼吸道严重感染，同时合并多器官功能衰竭经过积极抢救仍治疗无效死亡。
3讨论
3.1自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿最常见的并发症，多与慢性支气管炎，肺气肿有关：病理学上将肺气肿分为小叶中央型，全小叶型，间隔旁型与瘢痕型4种类型。肺气肿在晚期肺泡常融合扩大，形成肺大泡，肺大泡破裂导致气胸。
3.2慢性阻塞性肺气肿并气胸以原发病症状加重为其主要表现：本组原有慢性咳嗽，咳痰，胸闷，气短，呼吸困难的患者，并发气胸后胸闷，气短，呼吸困难加重，而胸痛不典型，可能与人疼痛不敏感有关。慢性支气管炎，肺气肿往往伴有肺功能不全，出现气胸后，使肺功能不全症状加重，故临床表现以胸闷，气短，呼吸困难为其突出症状。
3.3慢性阻塞性肺气肿合并气胸的临床症状与基础肺功能密切相关：对慢性阻塞性肺疾病是否有发生自发性气胸的危险或是否有再次或多次发生自发性气胸的可能， 判定则主要依赖于胸部CT。检查本组经胸片检查病例，一侧肺压缩最少10%，最多80%。本组1例平时肺功能状况尚可，因胸闷气急10天入院，休息后能缓解，经胸片检查一侧肺压缩80%。另1例有较严重的肺气肿，因胸闷，气短15天，加重3小时入院，稍一活动则胸闷气短加剧，休息后不能缓解，一直半坐卧位，体检：叩诊过清音，呼吸音弱，无啰音，胸片检查肺压缩10%。说明肺功能不全严重者，即使肺压缩不多，也会在临床上出现严重症状，提示患者的临床症状与患者肺功能基础状况有着密切的关系。
3.4慢性阻塞性肺气肿合并气胸易漏诊：本组患者有胸闷，气短，尤其在活动时或合并感染时更著。并发气胸后，多以胸闷，气短症状加重为主。气胸临床表现往往被原发病所掩盖，其体征不明显，由于严重肺气肿，往往气管无明显偏移；其次，严重肺气肿，又使气胸患侧与健侧在叩诊，语颤音，呼吸音对比上改变不明显。再次，胸部X射线检查易漏诊，由于严重肺气肿，肺的透亮度高，肺纹理稀疏，特别是局限性气胸者易漏诊。慢性阻塞性肺气肿并气胸有上述临床特点，病理学上有形成肺大泡的病变基础，凡使胸内压增高的诱因，均有并发气胸的可能，在临床上遇到胸闷，气短加重，应警惕是否并发气胸；慢性阻塞性肺气肿合并气胸，尤其是局限性气胸者，体征往往不明显，应仔细检查；胸透及常规X线检查包括胸部正侧位拍片等，对已存在的肺大泡常不易发现，而CT检查常可发现在胸片上不能显示的肺大泡，CT在发现胸膜下肺大泡较常规的X线拍片具有明显的独特优势。因此，CT检查对于显示肺大泡更为敏感和可靠，对以后的诊治更显主动和预见性。由于慢阻肺时患者的基本肺功能已经严重受损，在肺大泡破裂发生张力性气胸时，有时症状和气胸体征常不够典型，给诊断带来一定困难。此时CT检查对胸膜腔内出现的极底密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变更易发现。因此CT对于少量气胸，局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。
3.5对一些慢性阻塞性肺气肿病人，经抗炎，平喘，祛痰等综合处理，胸闷气短仍不能改善者，应排除气胸的可能，而局限性气胸还须与肺大泡相鉴别。慢性阻塞性肺气肿合并气胸，一旦被确定，给予积极胸穿抽气或胸腔闭式引流，病情能较快改善。对于顽固性气胸可用胸腔闭式引流加注凝血酶治疗。依据患者呼吸困难评分与肺压缩程度将COPD合并自发性气胸患者病情分成轻度、中度、重度、极重度四级，对轻～中度患者可行保守及单纯抽气治疗，而重度～极重度患者宜直接闭式引流。以提高治愈率。针对难治性气胸，可以行胸膜粘连、外科手术及电视胸腔镜等治疗，目前有条件的医院以电视胸腔镜为首选。
3.6慢性阻塞性肺气肿为我国常见病，具有高死亡率，尤其在合并气胸后，多有伴发疾病，且临床表现特征性少，易于漏误诊，治疗不及时死亡率高，应给予足够重视。所以在慢性阻塞性肺气肿的病情加重期，应尽快应用敏感抗生素并稀化痰液，避免剧烈咳嗽，使胸内压骤增，以减少或避免气胸的发生。