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【中图分类号】R426 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0070-02
肝功能衰竭是一种以肝脏损害为主的全身性疾病，机体的重要器官均可发生严重并发症，如肾、肺、脑、心及胰腺均可受累，引起相应的临床表现。急性肝功能衰竭病情凶险而复杂，治疗困难，病死率高。国内目前的病死率为67%～75%，国外由于肝移植的开展，病死率下降为40%[1]。随着医疗技术的进步，对肝功能衰竭的研究不断深入，治疗和护理有了新的进展。通过护理人员的精心护理，患者病情好转出院，现报告如下。
1 临床资料
自2008年8月止2010年2月，在我科住院的急性肝功能衰竭患者43例,其中男32例，女11例，年龄20岁-71岁。诊断均符合2000年9月西安全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[2]。经过治疗和护理,治愈22例,好转7例,自动出院5例,转外科手术6例,病情恶化及死亡3例。
2 临床观察
2.1观察患者精神、神志方面的变化 由于肝细胞坏死，肝功能损害不能将血液中的氨分解合成尿素，使血氨增高。血氨及其他毒性物质在体内潴留，肝脏解毒功能降低。肝硬化时门腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质：如短链脂肪酸，硫醇，某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）等潴留，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病，占发病率的26.5%[3]。肝性脑病是肝功能衰竭的重要临床表现。肝性脑病一般分为四期[4]，①前驱期：患者性格行为改变，有的睡眠时间颠倒，白天睡觉，夜间兴奋，有的几天几夜不入睡。语言反常，沉默寡言，表情呆板，呈无欲状。肌肉无力，手发抖，持物不稳，或欣快， 说话舌不灵活，口齿不清，或精神病症状，语无伦次，不合逻辑，反应迟钝，到处解大小便。②昏迷前期：意识模糊，定向力、记忆力、记算力差，有扑翼样震颤，患者嗜睡，总感睡眠不足。③昏睡期：嗜睡，日夜处于睡眠之中，伴肝臭味。④昏迷期：意识丧失，反射逐渐消失。
2. 2观察皮肤黏膜的变化 急性肝功能衰竭的患者皮肤巩膜深度黄染，面色呈褐灰土色。因为肝细胞受损不能将血液中间接胆红素，通过肝细胞中光面内织网与葡萄糖酰转化酶作用下结合，变成结合胆红素，通过胆汁排泄系统，包括溶酶体、高尔基器、毛细胆管微突排入肠道，在大肠杆菌脱氢酶作用下，被还原为无色尿胆元。未被结合的胆红素不溶于血液，不能从肾小球滤过，淤积在血液中，黄疸越来越深。
2.3 观察出血倾向出血是急性肝功能衰竭常见并发症，也是引起患者死亡的重要原因之一，Louis等报道的出血发生率和病死率分别为41%～75%，10%～60%[1]。原因：①肝细胞坏死可导致由肝合成的各种凝血因子和抗凝血因子减少；肝功能衰竭时DIC导致凝血因子和血小板消耗；内毒素血症加重、止凝血机制的紊乱。②脾功能亢进引起血小板质和量的异常，门脉高压引起食管胃底曲张静脉破裂出血。③应激反应，如情绪激动引起弥漫性胃黏膜腐蚀性糜烂[5]。
2.4 观察生命体征的变化急性肝功能衰竭的患者因肝细胞的坏死常会出现持续低热，如患者的体温逐渐并持续升高，常常提示有继发感染的可能。观察血压、脉博的变化，如患者的血压明显下降、脉搏加快、细速，常提示有大出血或休克的可能。如脉搏缓慢、洪大有力，同时伴有血压升高，呼吸深慢时，常为颅内高压的先兆。做肝穿刺或腹腔穿刺放腹水时。需专人观察，定时测量血压并做记录。
2.5 观察小便颜色和尿量注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭。其机制，主要是内毒素引起肾脏血管收缩，深度黄疸引起胆汁性肾病，肾血流量降低，肾皮质灌注不足引起肾小管发生坏死，应及时报告医生处理。
2.6人工肝治疗的观察严密观察穿刺针有无脱出血管、穿刺部位有无血肿，注意观察血流量。早期应用人工肝支持治疗比单纯药物治疗疗效高20%～30%，存活率达62%[6]。各种类型的人工肝支持治疗是目前国内外治疗急性肝功能衰竭的有效方法，它是一种能替代正常肝脏的部分或全部功能的装置，人工肝支持治疗可以去除患者体内积聚的毒性物质，并补充大量人体内的必需物质，从而促进肝细胞再生，有预防和治疗肝性脑病的双重疗效〔7〕。
2.7 观察食欲情况因患者肝细胞坏死，肝功能受损，此时患者味觉、嗅觉改变，甜味、苦味阈值降低，口鼻化学感受器失去对摄取食物的促动作用，食欲兴奋减弱。起病早期，胃黏膜淤血、充血、水肿。患者卧床活动少，胃内食物积留。消化道分泌减少，胆汁分泌减少，加上服用护肝、利尿药物，抑制胃肠消化和蠕动功能，肠道大量细菌繁殖，产气、肠胀气。使食欲下降，出现顽固性频繁呃逆。
2.8观察患者是否继发感染发生率为46%[8]，因患者抵抗力，免疫功能紊乱，体内网状内皮系统受损，对细菌及其毒素吞噬、清除能力降低。治疗中应用激素或广谱抗生素后，使肠道菌群失调，易发生霉菌感染。
3护理
3.1 心理护理 患者病情重，家庭经济比较困难，再加上发现疾病未引起患者及家属的高度重视，导致病情发展迅速，表现出焦虑、恐惧、绝望等负性情绪。这时医护人员通过热情关心患者，多与患者及家属沟通，讲解疾病的有关知识使其正确的理解自己的病情而积极地配合治疗[9]，消除患者对疾病的恐惧心理与焦虑情绪，以利配合治疗和护理。
3.3 出血的护理对于急性肝功能衰竭出血的护理要强调预见性，即超前护理。消化道大出血是导致患者死亡的重要原因之一。对出血的患者应去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸，持续低流量吸氧，机体缺氧会严重地损伤本已衰退的肝脏功能，为抢救带来困难.详细记录出血量及性质，如患者出现面色苍白，心慌、大汗、烦躁，脉细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色、次数及量以判断有无继续出血。做好患者的心理护理，突然出现的大量的呕血、便血常会极大地刺激患者，使之产生恐惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪，应做好解释安慰工作。
3.4 减少肠道有毒物质产生与吸收:①急性肝功能衰竭的患者，禁蛋白质饮食，给予高糖和丰富的维生素适量脂肪食物。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血。②弱酸溶液灌肠，为了清除肠道内积血，减少患者肠内血氨吸收可用弱酸溶液灌肠，以食醋10-20ml加水100ml灌肠每天1-2次，使肠内酸化，阻碍氨的吸收。
3.5 维持水电解质平衡每天准确记录出入液量，保证静脉补给药物及液体，能进水的患者，鼓励多饮水，有利小便，促进代谢，加速胆红素的下降和毒素排泄。
4 出院指导
①指导患者及家属正确掌握测量体温、脉搏、血压的技能。②指导患者注意休息及自身有关的诱发因素，如有血氨偏高者限制或禁食高蛋白。③指导患者按时服药，按医嘱用药，勿滥用“保肝药物”，以免加重肝脏负担。④定期门诊复诊和检查肝功能，如发现乏力、小便黄等应即休息，及时就诊。
5 小结
急性肝功能衰竭的患者，起病急，发展快，死亡率高。且机体免疫力低下，体内代谢紊乱，多个器官功能均受损，极易出现并发症。急性肝功能衰竭是内科治疗的难点，临床采用保肝、退黄胆、支持等内科治疗效果欠佳。近年来，由于医疗技术水平不断发展，除了以前单纯的药物治疗外，同时应用人工肝支持系统治疗，为急性肝功能衰竭患者的治疗提供了一个新的救治方法。较大地提高了急性肝功能衰竭患者的生存率。我们在护理过程中密切观察病情，准确判断，及时处理，提高了救治成功率，达到了预期的治疗目的。
参考文献
[1] 邱德凯.慢性肝病临床并发症现代诊治概念.上海：上海科学技术出版社，2001，90-100
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324-32
[3] 张宝凤.重型肝炎，一个尚未解决的难题.肝病杂志，1994，2:191-195
[4] 龚经文.程本芳 内科护理学〔M〕北京：北京师范大学出版社.1994.150
[5] 申德林，王全楚，焦栓林.重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展.实用肝脏病杂志，2004，7（1）：12-14
[6] 陶新学，郭威，章莉莎.人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎的疗效观察.护理学杂志，2002，17（3）：198-199
[7] 段钟平.人工肝脏治疗学〔M〕北京：中国医药科技出版社2002.4
[8] 周霞秋.重型肝炎治疗新技术.北京：人民军医出版社，2002，10-21
[9] 滕伟.165例肝损伤治疗体会.中国医药导报，2007，4（19）：115
作者单位：272031 山东省济宁市传染病医院
肝功能衰竭是一种以肝脏损害为主的全身性疾病，机体的重要器官均可发生严重并发症，如肾、肺、脑、心及胰腺均可受累，引起相应的临床表现。急性肝功能衰竭病情凶险而复杂，治疗困难，病死率高。国内目前的病死率为67%～75%，国外由于肝移植的开展，病死率下降为40%[1]。随着医疗技术的进步，对肝功能衰竭的研究不断深入，治疗和护理有了新的进展。通过护理人员的精心护理，患者病情好转出院，现报告如下。
1 临床资料
自2008年8月止2010年2月，在我科住院的急性肝功能衰竭患者43例,其中男32例，女11例，年龄20岁-71岁。诊断均符合2000年9月西安全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[2]。经过治疗和护理,治愈22例,好转7例,自动出院5例,转外科手术6例,病情恶化及死亡3例。
2 临床观察
2.1观察患者精神、神志方面的变化 由于肝细胞坏死，肝功能损害不能将血液中的氨分解合成尿素，使血氨增高。血氨及其他毒性物质在体内潴留，肝脏解毒功能降低。肝硬化时门腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质：如短链脂肪酸，硫醇，某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）等潴留，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病，占发病率的26.5%[3]。肝性脑病是肝功能衰竭的重要临床表现。肝性脑病一般分为四期[4]，①前驱期：患者性格行为改变，有的睡眠时间颠倒，白天睡觉，夜间兴奋，有的几天几夜不入睡。语言反常，沉默寡言，表情呆板，呈无欲状。肌肉无力，手发抖，持物不稳，或欣快， 说话舌不灵活，口齿不清，或精神病症状，语无伦次，不合逻辑，反应迟钝，到处解大小便。②昏迷前期：意识模糊，定向力、记忆力、记算力差，有扑翼样震颤，患者嗜睡，总感睡眠不足。③昏睡期：嗜睡，日夜处于睡眠之中，伴肝臭味。④昏迷期：意识丧失，反射逐渐消失。
2. 2观察皮肤黏膜的变化 急性肝功能衰竭的患者皮肤巩膜深度黄染，面色呈褐灰土色。因为肝细胞受损不能将血液中间接胆红素，通过肝细胞中光面内织网与葡萄糖酰转化酶作用下结合，变成结合胆红素，通过胆汁排泄系统，包括溶酶体、高尔基器、毛细胆管微突排入肠道，在大肠杆菌脱氢酶作用下，被还原为无色尿胆元。未被结合的胆红素不溶于血液，不能从肾小球滤过，淤积在血液中，黄疸越来越深。
2.3 观察出血倾向出血是急性肝功能衰竭常见并发症，也是引起患者死亡的重要原因之一，Louis等报道的出血发生率和病死率分别为41%～75%，10%～60%[1]。原因：①肝细胞坏死可导致由肝合成的各种凝血因子和抗凝血因子减少；肝功能衰竭时DIC导致凝血因子和血小板消耗；内毒素血症加重、止凝血机制的紊乱。②脾功能亢进引起血小板质和量的异常，门脉高压引起食管胃底曲张静脉破裂出血。③应激反应，如情绪激动引起弥漫性胃黏膜腐蚀性糜烂[5]。
2.4 观察生命体征的变化急性肝功能衰竭的患者因肝细胞的坏死常会出现持续低热，如患者的体温逐渐并持续升高，常常提示有继发感染的可能。观察血压、脉博的变化，如患者的血压明显下降、脉搏加快、细速，常提示有大出血或休克的可能。如脉搏缓慢、洪大有力，同时伴有血压升高，呼吸深慢时，常为颅内高压的先兆。做肝穿刺或腹腔穿刺放腹水时。需专人观察，定时测量血压并做记录。
2.5 观察小便颜色和尿量注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭。其机制，主要是内毒素引起肾脏血管收缩，深度黄疸引起胆汁性肾病，肾血流量降低，肾皮质灌注不足引起肾小管发生坏死，应及时报告医生处理。
2.6人工肝治疗的观察严密观察穿刺针有无脱出血管、穿刺部位有无血肿，注意观察血流量。早期应用人工肝支持治疗比单纯药物治疗疗效高20%～30%，存活率达62%[6]。各种类型的人工肝支持治疗是目前国内外治疗急性肝功能衰竭的有效方法，它是一种能替代正常肝脏的部分或全部功能的装置，人工肝支持治疗可以去除患者体内积聚的毒性物质，并补充大量人体内的必需物质，从而促进肝细胞再生，有预防和治疗肝性脑病的双重疗效〔7〕。
2.7 观察食欲情况因患者肝细胞坏死，肝功能受损，此时患者味觉、嗅觉改变，甜味、苦味阈值降低，口鼻化学感受器失去对摄取食物的促动作用，食欲兴奋减弱。起病早期，胃黏膜淤血、充血、水肿。患者卧床活动少，胃内食物积留。消化道分泌减少，胆汁分泌减少，加上服用护肝、利尿药物，抑制胃肠消化和蠕动功能，肠道大量细菌繁殖，产气、肠胀气。使食欲下降，出现顽固性频繁呃逆。
2.8观察患者是否继发感染发生率为46%[8]，因患者抵抗力，免疫功能紊乱，体内网状内皮系统受损，对细菌及其毒素吞噬、清除能力降低。治疗中应用激素或广谱抗生素后，使肠道菌群失调，易发生霉菌感染。
3护理
3.1 心理护理 患者病情重，家庭经济比较困难，再加上发现疾病未引起患者及家属的高度重视，导致病情发展迅速，表现出焦虑、恐惧、绝望等负性情绪。这时医护人员通过热情关心患者，多与患者及家属沟通，讲解疾病的有关知识使其正确的理解自己的病情而积极地配合治疗[9]，消除患者对疾病的恐惧心理与焦虑情绪，以利配合治疗和护理。
3.3 出血的护理对于急性肝功能衰竭出血的护理要强调预见性，即超前护理。消化道大出血是导致患者死亡的重要原因之一。对出血的患者应去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸，持续低流量吸氧，机体缺氧会严重地损伤本已衰退的肝脏功能，为抢救带来困难.详细记录出血量及性质，如患者出现面色苍白，心慌、大汗、烦躁，脉细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色、次数及量以判断有无继续出血。做好患者的心理护理，突然出现的大量的呕血、便血常会极大地刺激患者，使之产生恐惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪，应做好解释安慰工作。
3.4 减少肠道有毒物质产生与吸收:①急性肝功能衰竭的患者，禁蛋白质饮食，给予高糖和丰富的维生素适量脂肪食物。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血。②弱酸溶液灌肠，为了清除肠道内积血，减少患者肠内血氨吸收可用弱酸溶液灌肠，以食醋10-20ml加水100ml灌肠每天1-2次，使肠内酸化，阻碍氨的吸收。
3.5 维持水电解质平衡每天准确记录出入液量，保证静脉补给药物及液体，能进水的患者，鼓励多饮水，有利小便，促进代谢，加速胆红素的下降和毒素排泄。
4 出院指导
①指导患者及家属正确掌握测量体温、脉搏、血压的技能。②指导患者注意休息及自身有关的诱发因素，如有血氨偏高者限制或禁食高蛋白。③指导患者按时服药，按医嘱用药，勿滥用“保肝药物”，以免加重肝脏负担。④定期门诊复诊和检查肝功能，如发现乏力、小便黄等应即休息，及时就诊。
5 小结
急性肝功能衰竭的患者，起病急，发展快，死亡率高。且机体免疫力低下，体内代谢紊乱，多个器官功能均受损，极易出现并发症。急性肝功能衰竭是内科治疗的难点，临床采用保肝、退黄胆、支持等内科治疗效果欠佳。近年来，由于医疗技术水平不断发展，除了以前单纯的药物治疗外，同时应用人工肝支持系统治疗，为急性肝功能衰竭患者的治疗提供了一个新的救治方法。较大地提高了急性肝功能衰竭患者的生存率。我们在护理过程中密切观察病情，准确判断，及时处理，提高了救治成功率，达到了预期的治疗目的。
参考文献
[1] 邱德凯.慢性肝病临床并发症现代诊治概念.上海：上海科学技术出版社，2001，90-100
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324-32
[3] 张宝凤.重型肝炎，一个尚未解决的难题.肝病杂志，1994，2:191-195
[4] 龚经文.程本芳 内科护理学〔M〕北京：北京师范大学出版社.1994.150
[5] 申德林，王全楚，焦栓林.重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展.实用肝脏病杂志，2004，7（1）：12-14
[6] 陶新学，郭威，章莉莎.人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎的疗效观察.护理学杂志，2002，17（3）：198-199
[7] 段钟平.人工肝脏治疗学〔M〕北京：中国医药科技出版社2002.4
[8] 周霞秋.重型肝炎治疗新技术.北京：人民军医出版社，2002，10-21
[9] 滕伟.165例肝损伤治疗体会.中国医药导报，2007，4（19）：115
作者单位：272031 山东省济宁市传染病医院