【摘 要】
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采取邮件和走访的形式获取病人安全相关案例321例，总结案例形成的最主要原因，最常见的产生因素中，因工作忙、无暇顾及、忙中出错而造成的安全问题占第一位，为28．2％，因制度、职责、规
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采取邮件和走访的形式获取病人安全相关案例321例，总结案例形成的最主要原因，最常见的产生因素中，因工作忙、无暇顾及、忙中出错而造成的安全问题占第一位，为28．2％，因制度、职责、规程不适用造成的安全问题占第二位，为20．5％，其余依次为不熟悉制度、凭习惯工作、害怕惩罚而隐瞒问题、病人干扰等，认为护理管理系统存在众多的问题，也是造成病人安全管理中不良事件重复出现的主要风险因素。
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