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医保付费是“世界难题”。面对世界级难题，广西柳州市敢为人先，不断探索、创新，深化医疗保险付费方式改革，形成了在总额控制下的按项目付费、按人头付费、按人头病种付费、按均值付费、按床日付费、按单病种付费、按DRGs疾病诊断相关组点数付费等复合式“精准付费”模式，实现了医、保、患三方和谐共赢的良好局面。
一、柳州市医疗保险基本情况
截至2017年6月底，柳州市职工医疗参保人数83.7万人，参保率达到99%，职工医保实现应保尽保；城乡居民医疗保险参保人数283万人，参保率达到97%。职工和城乡居民两保基金收支平衡，均略有结余。
医保管理的重点和难点就是支付医保费用，支付费用成了医疗保险事业的瓶颈和牛鼻子。2002年以来，柳州市就牢牢牵住这个牵一发而动全身的“牛鼻子”不放松，按照“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，制定好深化医保付费改革路线图，朝着医、保、患三方共赢的总目标一步步迈进。每走一步，都能做到精准施策、实现和谐共赢。
二、因“医”制宜，精准选择付费方式
医疗服务是特殊服务，因其服务形式的多样性，导致了医疗保险付费方式的多样性。实践证明，医疗保险的任何一种付费方式都存在其利弊两面。管理者需要做的是，充分利用每一种付费方式的利面并尽可能克服其弊面，同时根据不同的医疗服务形式选择最优的付费方式。经过多年探索实践，柳州市医疗保险付费方式总体上讲，形成了总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、DRGs疾病诊断相关组点数付费等复合式付费方式。具体做法是：
首先，在总额控制的框架下，每年年初根据基金收入预算总额，参考上年度数据，将全年基金支出精准分割为：个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地就诊结算支出、特殊门诊慢性病（以下简称“门诊慢性病”）支出、家庭病床支出、单病种结算支出、普通住院费用支出和年度调节金等。由总额控制进一步落实到服务支出项目控制。
其次，针对不同的医疗服务项目采取不同的付费方式。即个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地结算支出等实行项目付费，只做全年支出预算总额，不给各定点医疗机构分配使用指标；城乡居民医保门诊统筹实行按人头付费，家庭病床支出按均值付费，长期住院的精神病等按床日付费，门诊慢性病实行人头病种付费，单病种实行定额付费，其他住院实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费。其中，按人头付费、按人头病种付费、按单病种付费实行结余留用，超支不补的定额包干制。DRGs疾病诊断相关组付费实行了点数法付费，不给医院下达定额指标，解决了医院的发展瓶颈，强化了基金的以收定支原则。
因“医”制宜的复合式付费方式，做到了合理、灵活、精准。
三、科学施策，实现按病种精准付费
柳州市建立的按病种付费方式主要包括三个方面：一是门诊慢性病按病种人头付费；二是住院单病种付费；三是住院按DRGs疾病診断相关组点数法付费。三种按病种付费方式覆盖了90%以上的医保统筹基金支出。
按病种或病组付费，通过科学测算，精准确定标准，实行医疗机构结余留用，超支不补的包干方式，建立了一种激励机制，调动医疗机构降低医疗成本，从而降低医疗费用的积极性，实现了医疗费用管理的重大突破。
与此同时，在实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费时，引入了病组平均成本系数、病组难度系数等指标，为医疗管理提供了科学的依据；建立了高倍率、低倍率病例特病单议机制，确保了医保新技术运用和重特大疾病的治疗；采用的点数法拨付确保了医保基金的“以收定支，收支平衡”的原则。
按病种付费的主要做法如下：
（一）门诊慢性病实现精准付费
对于治疗方法固定，需要长期在门诊进行购药、治疗的门诊慢性病，另外从统筹基金安排进行补偿，这是全国普遍的做法。但由于门诊慢性购药、治疗的随意任大，过度消费、浪费现象非常严重，导致门诊慢性病支出大幅增长，统筹基金难以为继。为此，2015年医保年度开始，柳州市改革了门诊慢性病的费用支付机制。
1.实行定点就医管理。每个参保人员每年年初自由选择三家定点医疗机构作为门诊慢性病的就诊定点，其中，三级、二级、一级及以下各一家，每年选点一次，年中不许变更。
2.实行差别化的补偿机制。为配合推行分级诊疗制度，进行了差别化的补偿机制，即三级医疗机构基金支付比例60%，二级医疗机构80%，一级及以下90%。通过差异化支付政策，将患者引导到基层医疗机构就诊，降低参保人员个人负担。
3.精准制定病种费用定额标准。为确保门诊慢性病费用标准既符合基本医疗保险原则，又能平衡各方利益，柳州市在确定门诊慢性病病种费用标准时，坚持了三条原则：一是保基本。每个病种的费用构成都是基于使用基本医疗保险三大目录，同时，对于部分辅助用药、进口药品的使用进行适当限制，确保费用标准不偏离“保基本”。二是建立专家评议机制。在制定门诊慢性病的诊断标准、诊疗范围时，组织医疗保险专家委员会集体讨论，并广泛征求定点医疗机构意见后确定。三是尊重事实。以上年度全市定点医疗机构发生的门诊慢性病费用为基础，测算出每个病种的年人均支付费用。
依据以上原则，确定每个病种的年支付费用定额标准后，再依据不同等级医院的就诊人次、就诊费用占比，测算出不同等级医院的费用标准。同时确保基层医院基本治疗用药。
4.实施门诊慢性病病种包干支付方式。年初给各定点医疗机构下达门诊慢性病统筹支出费用定额指标，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，定点医疗机构定额结余留用，超支不补。为保证定点医疗机构的服务质量，同时规定预算指标结余超出30%的，超出部分不予结算。定点医疗机构在服务过程中，推诿病人或提供服务不周到的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂钩。 采用门诊慢性病包干精准付费方式后，成效显著：
一是调动了医疗机构主动降低成本的积极性，门诊慢性病费用过快增长的势头得了有效的控制。医保、医院、患者普遍从中受益，实现了三方和谐共赢。改革前，2014年医保年度柳州市职工医保的门诊慢性病年支出2.8亿元，占全年统筹基金的32%。改革后，2015年职工医保年度全市门诊慢性病统筹基金预算支出1.6亿元，占全年统筹基金的14%，数据显示：2015年医保年度，定点医疗机构的平均预算结余率达到了34%，90%的定点医疗机构都不同程度做到了结余。2016年医保年度职工医保门诊慢性病统筹基金支出1.7亿元，定点医疗机构平均预算结余率22%，81%的定点医疗机构实现了结余。
二是助推分级诊疗制度的实施。2015年、2016年医保年度职工医保统筹基金支付三级定点医疗机构的门诊慢性病费用分别是2500万元、1821万元，支付一级及以下定点医疗机构的是8006万元、7642万元。三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比基本上保持在1∶3左右，而这一比例在改革前的2014年度是3∶1。
（二）住院单病种实现精准付费
对住院单病种付费，柳州市的主要做法是：以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定单病种的费用标准；患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。
1.病种精选。在国家卫计委制定的病种治疗临床路径中，选择病情比较单一、治疗方案相对固定、费用成本比较明确的病种，实行以临床路径为基础的单病种付费方式。在选定病种过程中力求做到三个精准：一是精选出本市住院率较高的病种，扩大受益面；二是精选出费用较高的病种，缓解参保人员医疗费用负担；三是精选出技术成熟、有利于进行质量和费用监督管理的病种。
2.标准精准。确定支付标准是单病种定额付费的关键。主要做法是：
一是坚持以临床路径为依据，提高付费精准度。以国家卫计委公布的临床路径作为指导性依据，结合本地医疗水平实际，组织专家共同研究，对国家临床路径进行补充完善，使本地化的临床路径成为本市单病种精准付费的重要费用核算依据。
二是建立谈判机制。谈判的路径是：双方分别测算——双方共同论证本地化临床路径——双方共同探讨每项治疗方法的成本及成本控制——双方共同讨论单病种的管理方式——形成一致性意见。通过多次谈判取得一致性意见的，由医保经办机构公布单病种定额标准，医疗机构与医保经办机构签订服务协议，正式实施。其他未参与谈判的医疗机构，愿意执行谈判标准的，也可与医保经办机构签订服务协议实施。同一级别的医疗机构实行统一定额标准，不同等级医疗机构实行不同的定额标准，并向基层医疗机构倾斜。单病种的定额标准包含基金支付和参保人员个人支付，参保人员住院实行单病种付费后，当医院实际发生的费用低于定额标准时，参保人员按实际发生费用的比例支付，医保基金按定额标准支付；当医院实际发生的费用高于定额标准时，参保人员和医保基金均按定額标准支付。定点医疗机构在结算时，除了规定的部分耗材允许病人在自愿的基础上，加收自费外，不能再收病人任何自费费用。
3.管理精准。为保证单病种的顺利开展，柳州市还建立了单病种付费的准入和退出机制。各定点医疗机构收治病人住院时，走单病种付费通道时，应事先进行业务系统网上备案。同样，如在治疗过程中出现不可预料的并发症，不能继续按原定的临床路径进行治疗时也可退出。单病种的治疗，其临床路径符合率要达到80%以上。
在结算管理上，单病种付费的结算，采取按月结算方式进行。每月根据定点医疗机构实施的单病种住院治疗人数，计算总费用，扣除5%的质量保证金后拨付。质量保证金年终总决算。服务过程中，提供服务不周到的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂钩。凡此种种，确保精准付费得以顺利实施，效果显著。
目前，柳州市凡是开展了已确定定额标准的123种单病种业务的医疗机构，均实行了按单病种定额标准预付费。2016年度职工医保单病种结算费用5613万元，占年住院统筹基金出支总额的近6.5%。定点医生疗机构结余率达到5.7%，个人负担比例为24.5%。
（三）住院DRGs疾病相关组实现精准付费
总额控制下的按住院均次费用指标预算、年终结算付费，存在预算指标不尽准确的硬伤，最终结果导致总额控制困难，医院也不满意；单病种付费标准相对科学，但病种数受限，不能全面覆盖所有住院病种，管理效果有局限。为此，2016年，柳州市开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革。
1.夯实基础。一是对原有数据进行分析。对历年医保病历数据进行分析，包括原有病案首页数据信息的质量进行评估、确认、分组等，并反复进行测试调整。二是完善病历信息数据质量。为提高医院病历信息数据的准确性，柳州市组织全市各定点医疗机构更换各单位原有的疾病诊断标准，全市统一使用国标版的ICD-10、诊断编码标准ICD-9手术编码标准，同时，推动各定点医疗机构建设好病案系统，组织疾病编码员培训，提高病案首页质量，为疾病分组精准准打下基础。
2.合理分组。参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类（MDC），依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证全市住院定点医疗机构前12个月住院患者的病例数据，完成分组603组，病例入组率达99.98%。确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础。为了保证病组的合理性，入组病例又分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。对于高倍率病率建立特病单议机制，经过专家委员会讨论后，采取提高点数处理；同样，对于低倍率病例采取降低点数处理。 3.精准确定点数。根据上年度全市的医疗消费数据（包括了医保基金支付和参保人员个人支付），和分组结果，计算出每个病组的平均成本，再用每个病组的平均成本除以上年度每个病种的平均出院费用，得出每个病种的成本系数。成本系数乘以100，得到每个数种的点数。
4.尝试探索按疗效付费。实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费后，为鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，柳州市还在实践中探索按疗效确定点数。即对诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易，并且疗效与其他手术治疗相似的病种，其使用传统中医治疗方法治疗的点数与手术治疗的点数一致。抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为，有利于促进医院自觉降低成本，降低患者负担。目前已暂时选择了锁骨骨折、桡骨骨折和混合痔3个病种作为试点，将病种选择中医传统治疗法的点数调整为相应手术组中点数相对应的组别。
5.按月预付，年终总结算。每月根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算，扣除5%的质量保证金后，给各定点医疗机构预拨。年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医等刚性支出后，依据各定点医疗机构全年所得点数，结合年度服务质量考核结果，进行最终结算。
全市自2017年7月1日起，职工医保所有的住院定点医疗机构正式实施DRGs相关组的点数付费方式改革，2018年起，柳州市职工医保、城乡医保全面实施DRGs相关组的点数付费方式改革。
DRGs疾病诊断相关组点数法付费实施后，运行成效初步显现。改革后，十家三级医疗机构平均住院日9.34天，环比下降3天，同比下降0.58天；住院均次费用为8927.9元，环比下降了26.93%，同比下降了11.43%；药占比33.22%，环比下降了0.07%，同比下降了2.64%；住院参保人员个人负担比例比与改革前下降了2.29%。十家定点医疗机构中有6家实现了结余。结余最大的医院达20.15%，结最小的为1.66%。不管是结余还是暂时亏损的医院，都认为DRGs疾病诊断相关组点数法付费是目前最好的医保付费方式，表示一定认真学习相关规则，加强医院内部管理，主动降低成本，在实现控制医疗费用过快增长的同时，实现医院的收益最大化、患者利益最大化的改革目标。
四、医保智能监控助推精准付费
医保的任何一种付费方式都有它的利弊，柳州市要做的是选择相对有利于精准的付费方式，尽可能达到好的效果。为了保证付费方式改革成效，柳州市在进行付费改革的同时，加强了医疗保险的精细化管理，建立了医疗保险智能审核平台，通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，与定点医疗机构进行对接，实现了医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到“四个合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。目前，医保智能监控平台已覆盖柳州市（含五县五区）所有定点医疗机构，全市二级以上医疗机构实现了医疗保险智能监控平台的事前提示，从而助推精准付费实现智能化、科學化和规模化。
经过一系列的精准施策，柳州市的医保付费改革取得了显著的成效。近三年，全市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为2014年10137.1元、2015年9977元、2016年10080元，均次费用远低于全广西同级医疗机构水平。2016年全市三级医平均住院费用比2015年增长率仅为1.03%，远远小于国家医改要求的10%。与此同时，柳州市职工基本医疗保险个人负担也曾下降趋势。2014年职工基本医疗保险平均个人负担为26.56%，2015年为25.22%，2016为24.82%。群众得利益、医院受鼓舞、基金能承受，医、保、患三方共赢的局面初步显现。
五、思考和启示
医疗保险制度付费方式改革是一项复杂的系统工程，更是关乎国计民生的一项大事业，经过多年的探索，柳州市在具体实践中有了一些思考和启示：
（一）上下联动，形成合力
医保付费改革，牵一发而动全身，柳州市社保局作为实施单位，是难以“动全身”的，必须具有大局意识，依靠政府相关单位和部门支持参与，上下联动，形成合力，共同推进医保付费改革，才能取得预期成效。事在社保局，根在市委市政府。多年来，柳州市委、市政府、市人社局、市医改办、市卫生计生委、市财政局、市物价局等单位都大力支持柳州市医保付费方式改革，从改革方案的制定、文件的签署、资金的落实、付费标准的确认，可以说是一路“绿灯”，确保柳州市的付费改革得以顺利推进。
（二）建立了降低费用成本的激励机制
“精准付费”只是手段，不是目的。在市场经济环境下，医院、医务人员不可能完全独立于市场经济环境之外而存在，医院要正常运行，需要讲经济效益，医生要生活，需要讲工资、奖金，那么他们将不可避免地追求经济利益。这就是过度检查，滥用药，滥收费的主要原因，就是医疗费用过快增长的主要原因。那么，实行了病种包干付费或DRGs病组付费后，建立了一种激励机制，医疗费用超支不补，结余留用，无疑将引导医院、医生关注医疗成本，从而主动降低医疗成本。医院将会通过内部管理机制，让医务人员通过降低成本来实现最大的经济效益。这个机制作用充分发挥出来，医疗费用过快增长将得以有效遏制，最后实现柳州市医改的目的。
（三）医疗保险的管理模式改变
随着医保费用支付改革的深化，新的机制条件下，监督医院、医务人员是否滥检查、滥用药品等问题将不再是医保监管方的重点，医院主动关注医疗成本后，医保的监管重点将要转变到，监督医疗机构是否偷工减料、提供服务不足等损害参保群众利益的问题上来，实施疾病相关组付费后，还要监督医院是否存在故意“套高”等行为。医保和医疗机构的关系由原来的博弈关系变成合作关系，在既定的规则面前，医保管理者更多的成为了公平、公正、公开的裁判员。
（作者单位：柳州市社会保险事业局）
一、柳州市医疗保险基本情况
截至2017年6月底，柳州市职工医疗参保人数83.7万人，参保率达到99%，职工医保实现应保尽保；城乡居民医疗保险参保人数283万人，参保率达到97%。职工和城乡居民两保基金收支平衡，均略有结余。
医保管理的重点和难点就是支付医保费用，支付费用成了医疗保险事业的瓶颈和牛鼻子。2002年以来，柳州市就牢牢牵住这个牵一发而动全身的“牛鼻子”不放松，按照“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，制定好深化医保付费改革路线图，朝着医、保、患三方共赢的总目标一步步迈进。每走一步，都能做到精准施策、实现和谐共赢。
二、因“医”制宜，精准选择付费方式
医疗服务是特殊服务，因其服务形式的多样性，导致了医疗保险付费方式的多样性。实践证明，医疗保险的任何一种付费方式都存在其利弊两面。管理者需要做的是，充分利用每一种付费方式的利面并尽可能克服其弊面，同时根据不同的医疗服务形式选择最优的付费方式。经过多年探索实践，柳州市医疗保险付费方式总体上讲，形成了总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、DRGs疾病诊断相关组点数付费等复合式付费方式。具体做法是：
首先，在总额控制的框架下，每年年初根据基金收入预算总额，参考上年度数据，将全年基金支出精准分割为：个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地就诊结算支出、特殊门诊慢性病（以下简称“门诊慢性病”）支出、家庭病床支出、单病种结算支出、普通住院费用支出和年度调节金等。由总额控制进一步落实到服务支出项目控制。
其次，针对不同的医疗服务项目采取不同的付费方式。即个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地结算支出等实行项目付费，只做全年支出预算总额，不给各定点医疗机构分配使用指标；城乡居民医保门诊统筹实行按人头付费，家庭病床支出按均值付费，长期住院的精神病等按床日付费，门诊慢性病实行人头病种付费，单病种实行定额付费，其他住院实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费。其中，按人头付费、按人头病种付费、按单病种付费实行结余留用，超支不补的定额包干制。DRGs疾病诊断相关组付费实行了点数法付费，不给医院下达定额指标，解决了医院的发展瓶颈，强化了基金的以收定支原则。
因“医”制宜的复合式付费方式，做到了合理、灵活、精准。
三、科学施策，实现按病种精准付费
柳州市建立的按病种付费方式主要包括三个方面：一是门诊慢性病按病种人头付费；二是住院单病种付费；三是住院按DRGs疾病診断相关组点数法付费。三种按病种付费方式覆盖了90%以上的医保统筹基金支出。
按病种或病组付费，通过科学测算，精准确定标准，实行医疗机构结余留用，超支不补的包干方式，建立了一种激励机制，调动医疗机构降低医疗成本，从而降低医疗费用的积极性，实现了医疗费用管理的重大突破。
与此同时，在实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费时，引入了病组平均成本系数、病组难度系数等指标，为医疗管理提供了科学的依据；建立了高倍率、低倍率病例特病单议机制，确保了医保新技术运用和重特大疾病的治疗；采用的点数法拨付确保了医保基金的“以收定支，收支平衡”的原则。
按病种付费的主要做法如下：
（一）门诊慢性病实现精准付费
对于治疗方法固定，需要长期在门诊进行购药、治疗的门诊慢性病，另外从统筹基金安排进行补偿，这是全国普遍的做法。但由于门诊慢性购药、治疗的随意任大，过度消费、浪费现象非常严重，导致门诊慢性病支出大幅增长，统筹基金难以为继。为此，2015年医保年度开始，柳州市改革了门诊慢性病的费用支付机制。
1.实行定点就医管理。每个参保人员每年年初自由选择三家定点医疗机构作为门诊慢性病的就诊定点，其中，三级、二级、一级及以下各一家，每年选点一次，年中不许变更。
2.实行差别化的补偿机制。为配合推行分级诊疗制度，进行了差别化的补偿机制，即三级医疗机构基金支付比例60%，二级医疗机构80%，一级及以下90%。通过差异化支付政策，将患者引导到基层医疗机构就诊，降低参保人员个人负担。
3.精准制定病种费用定额标准。为确保门诊慢性病费用标准既符合基本医疗保险原则，又能平衡各方利益，柳州市在确定门诊慢性病病种费用标准时，坚持了三条原则：一是保基本。每个病种的费用构成都是基于使用基本医疗保险三大目录，同时，对于部分辅助用药、进口药品的使用进行适当限制，确保费用标准不偏离“保基本”。二是建立专家评议机制。在制定门诊慢性病的诊断标准、诊疗范围时，组织医疗保险专家委员会集体讨论，并广泛征求定点医疗机构意见后确定。三是尊重事实。以上年度全市定点医疗机构发生的门诊慢性病费用为基础，测算出每个病种的年人均支付费用。
依据以上原则，确定每个病种的年支付费用定额标准后，再依据不同等级医院的就诊人次、就诊费用占比，测算出不同等级医院的费用标准。同时确保基层医院基本治疗用药。
4.实施门诊慢性病病种包干支付方式。年初给各定点医疗机构下达门诊慢性病统筹支出费用定额指标，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，定点医疗机构定额结余留用，超支不补。为保证定点医疗机构的服务质量，同时规定预算指标结余超出30%的，超出部分不予结算。定点医疗机构在服务过程中，推诿病人或提供服务不周到的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂钩。 采用门诊慢性病包干精准付费方式后，成效显著：
一是调动了医疗机构主动降低成本的积极性，门诊慢性病费用过快增长的势头得了有效的控制。医保、医院、患者普遍从中受益，实现了三方和谐共赢。改革前，2014年医保年度柳州市职工医保的门诊慢性病年支出2.8亿元，占全年统筹基金的32%。改革后，2015年职工医保年度全市门诊慢性病统筹基金预算支出1.6亿元，占全年统筹基金的14%，数据显示：2015年医保年度，定点医疗机构的平均预算结余率达到了34%，90%的定点医疗机构都不同程度做到了结余。2016年医保年度职工医保门诊慢性病统筹基金支出1.7亿元，定点医疗机构平均预算结余率22%，81%的定点医疗机构实现了结余。
二是助推分级诊疗制度的实施。2015年、2016年医保年度职工医保统筹基金支付三级定点医疗机构的门诊慢性病费用分别是2500万元、1821万元，支付一级及以下定点医疗机构的是8006万元、7642万元。三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比基本上保持在1∶3左右，而这一比例在改革前的2014年度是3∶1。
（二）住院单病种实现精准付费
对住院单病种付费，柳州市的主要做法是：以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定单病种的费用标准；患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。
1.病种精选。在国家卫计委制定的病种治疗临床路径中，选择病情比较单一、治疗方案相对固定、费用成本比较明确的病种，实行以临床路径为基础的单病种付费方式。在选定病种过程中力求做到三个精准：一是精选出本市住院率较高的病种，扩大受益面；二是精选出费用较高的病种，缓解参保人员医疗费用负担；三是精选出技术成熟、有利于进行质量和费用监督管理的病种。
2.标准精准。确定支付标准是单病种定额付费的关键。主要做法是：
一是坚持以临床路径为依据，提高付费精准度。以国家卫计委公布的临床路径作为指导性依据，结合本地医疗水平实际，组织专家共同研究，对国家临床路径进行补充完善，使本地化的临床路径成为本市单病种精准付费的重要费用核算依据。
二是建立谈判机制。谈判的路径是：双方分别测算——双方共同论证本地化临床路径——双方共同探讨每项治疗方法的成本及成本控制——双方共同讨论单病种的管理方式——形成一致性意见。通过多次谈判取得一致性意见的，由医保经办机构公布单病种定额标准，医疗机构与医保经办机构签订服务协议，正式实施。其他未参与谈判的医疗机构，愿意执行谈判标准的，也可与医保经办机构签订服务协议实施。同一级别的医疗机构实行统一定额标准，不同等级医疗机构实行不同的定额标准，并向基层医疗机构倾斜。单病种的定额标准包含基金支付和参保人员个人支付，参保人员住院实行单病种付费后，当医院实际发生的费用低于定额标准时，参保人员按实际发生费用的比例支付，医保基金按定额标准支付；当医院实际发生的费用高于定额标准时，参保人员和医保基金均按定額标准支付。定点医疗机构在结算时，除了规定的部分耗材允许病人在自愿的基础上，加收自费外，不能再收病人任何自费费用。
3.管理精准。为保证单病种的顺利开展，柳州市还建立了单病种付费的准入和退出机制。各定点医疗机构收治病人住院时，走单病种付费通道时，应事先进行业务系统网上备案。同样，如在治疗过程中出现不可预料的并发症，不能继续按原定的临床路径进行治疗时也可退出。单病种的治疗，其临床路径符合率要达到80%以上。
在结算管理上，单病种付费的结算，采取按月结算方式进行。每月根据定点医疗机构实施的单病种住院治疗人数，计算总费用，扣除5%的质量保证金后拨付。质量保证金年终总决算。服务过程中，提供服务不周到的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂钩。凡此种种，确保精准付费得以顺利实施，效果显著。
目前，柳州市凡是开展了已确定定额标准的123种单病种业务的医疗机构，均实行了按单病种定额标准预付费。2016年度职工医保单病种结算费用5613万元，占年住院统筹基金出支总额的近6.5%。定点医生疗机构结余率达到5.7%，个人负担比例为24.5%。
（三）住院DRGs疾病相关组实现精准付费
总额控制下的按住院均次费用指标预算、年终结算付费，存在预算指标不尽准确的硬伤，最终结果导致总额控制困难，医院也不满意；单病种付费标准相对科学，但病种数受限，不能全面覆盖所有住院病种，管理效果有局限。为此，2016年，柳州市开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革。
1.夯实基础。一是对原有数据进行分析。对历年医保病历数据进行分析，包括原有病案首页数据信息的质量进行评估、确认、分组等，并反复进行测试调整。二是完善病历信息数据质量。为提高医院病历信息数据的准确性，柳州市组织全市各定点医疗机构更换各单位原有的疾病诊断标准，全市统一使用国标版的ICD-10、诊断编码标准ICD-9手术编码标准，同时，推动各定点医疗机构建设好病案系统，组织疾病编码员培训，提高病案首页质量，为疾病分组精准准打下基础。
2.合理分组。参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类（MDC），依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证全市住院定点医疗机构前12个月住院患者的病例数据，完成分组603组，病例入组率达99.98%。确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础。为了保证病组的合理性，入组病例又分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。对于高倍率病率建立特病单议机制，经过专家委员会讨论后，采取提高点数处理；同样，对于低倍率病例采取降低点数处理。 3.精准确定点数。根据上年度全市的医疗消费数据（包括了医保基金支付和参保人员个人支付），和分组结果，计算出每个病组的平均成本，再用每个病组的平均成本除以上年度每个病种的平均出院费用，得出每个病种的成本系数。成本系数乘以100，得到每个数种的点数。
4.尝试探索按疗效付费。实行DRGs疾病诊断相关组点数法付费后，为鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，柳州市还在实践中探索按疗效确定点数。即对诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易，并且疗效与其他手术治疗相似的病种，其使用传统中医治疗方法治疗的点数与手术治疗的点数一致。抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为，有利于促进医院自觉降低成本，降低患者负担。目前已暂时选择了锁骨骨折、桡骨骨折和混合痔3个病种作为试点，将病种选择中医传统治疗法的点数调整为相应手术组中点数相对应的组别。
5.按月预付，年终总结算。每月根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算，扣除5%的质量保证金后，给各定点医疗机构预拨。年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医等刚性支出后，依据各定点医疗机构全年所得点数，结合年度服务质量考核结果，进行最终结算。
全市自2017年7月1日起，职工医保所有的住院定点医疗机构正式实施DRGs相关组的点数付费方式改革，2018年起，柳州市职工医保、城乡医保全面实施DRGs相关组的点数付费方式改革。
DRGs疾病诊断相关组点数法付费实施后，运行成效初步显现。改革后，十家三级医疗机构平均住院日9.34天，环比下降3天，同比下降0.58天；住院均次费用为8927.9元，环比下降了26.93%，同比下降了11.43%；药占比33.22%，环比下降了0.07%，同比下降了2.64%；住院参保人员个人负担比例比与改革前下降了2.29%。十家定点医疗机构中有6家实现了结余。结余最大的医院达20.15%，结最小的为1.66%。不管是结余还是暂时亏损的医院，都认为DRGs疾病诊断相关组点数法付费是目前最好的医保付费方式，表示一定认真学习相关规则，加强医院内部管理，主动降低成本，在实现控制医疗费用过快增长的同时，实现医院的收益最大化、患者利益最大化的改革目标。
四、医保智能监控助推精准付费
医保的任何一种付费方式都有它的利弊，柳州市要做的是选择相对有利于精准的付费方式，尽可能达到好的效果。为了保证付费方式改革成效，柳州市在进行付费改革的同时，加强了医疗保险的精细化管理，建立了医疗保险智能审核平台，通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，与定点医疗机构进行对接，实现了医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到“四个合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。目前，医保智能监控平台已覆盖柳州市（含五县五区）所有定点医疗机构，全市二级以上医疗机构实现了医疗保险智能监控平台的事前提示，从而助推精准付费实现智能化、科學化和规模化。
经过一系列的精准施策，柳州市的医保付费改革取得了显著的成效。近三年，全市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为2014年10137.1元、2015年9977元、2016年10080元，均次费用远低于全广西同级医疗机构水平。2016年全市三级医平均住院费用比2015年增长率仅为1.03%，远远小于国家医改要求的10%。与此同时，柳州市职工基本医疗保险个人负担也曾下降趋势。2014年职工基本医疗保险平均个人负担为26.56%，2015年为25.22%，2016为24.82%。群众得利益、医院受鼓舞、基金能承受，医、保、患三方共赢的局面初步显现。
五、思考和启示
医疗保险制度付费方式改革是一项复杂的系统工程，更是关乎国计民生的一项大事业，经过多年的探索，柳州市在具体实践中有了一些思考和启示：
（一）上下联动，形成合力
医保付费改革，牵一发而动全身，柳州市社保局作为实施单位，是难以“动全身”的，必须具有大局意识，依靠政府相关单位和部门支持参与，上下联动，形成合力，共同推进医保付费改革，才能取得预期成效。事在社保局，根在市委市政府。多年来，柳州市委、市政府、市人社局、市医改办、市卫生计生委、市财政局、市物价局等单位都大力支持柳州市医保付费方式改革，从改革方案的制定、文件的签署、资金的落实、付费标准的确认，可以说是一路“绿灯”，确保柳州市的付费改革得以顺利推进。
（二）建立了降低费用成本的激励机制
“精准付费”只是手段，不是目的。在市场经济环境下，医院、医务人员不可能完全独立于市场经济环境之外而存在，医院要正常运行，需要讲经济效益，医生要生活，需要讲工资、奖金，那么他们将不可避免地追求经济利益。这就是过度检查，滥用药，滥收费的主要原因，就是医疗费用过快增长的主要原因。那么，实行了病种包干付费或DRGs病组付费后，建立了一种激励机制，医疗费用超支不补，结余留用，无疑将引导医院、医生关注医疗成本，从而主动降低医疗成本。医院将会通过内部管理机制，让医务人员通过降低成本来实现最大的经济效益。这个机制作用充分发挥出来，医疗费用过快增长将得以有效遏制，最后实现柳州市医改的目的。
（三）医疗保险的管理模式改变
随着医保费用支付改革的深化，新的机制条件下，监督医院、医务人员是否滥检查、滥用药品等问题将不再是医保监管方的重点，医院主动关注医疗成本后，医保的监管重点将要转变到，监督医疗机构是否偷工减料、提供服务不足等损害参保群众利益的问题上来，实施疾病相关组付费后，还要监督医院是否存在故意“套高”等行为。医保和医疗机构的关系由原来的博弈关系变成合作关系，在既定的规则面前，医保管理者更多的成为了公平、公正、公开的裁判员。
（作者单位：柳州市社会保险事业局）