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关键词：高龄骨折；肺部；围手术期肺部并发症
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0211-02
随着人口的老龄化，老年人骨折后手术的机会增多，但与年龄相关的生理改变和重要脏器的功能减退，也使老年人术后并发症增多，围手术期病死率增高[1]。尤其是高龄骨折肺部并发症是最常见的并发症之一，而且肺部并发症的发生与住院时间延长显著相关[2]，也是高龄骨折患者死亡的最常见原因。因此，重视并积极地预防和处理肺部并发症，针对病人的具体情况，制订完善的护理计划，采取积极的护理措施显得十分重要。
1 临床资料
本组病人为2011～2013年手术治疗70～92岁226例高龄骨折患者。男97例，女129例，年龄70～89岁，平均81.2岁，其中股骨颈骨折85例（37.6%），粗隆间骨折95例（42.04%），踝部骨折16例（7.0%），腰椎17例（7.5%），肱骨外科颈7例（3.1%），桡骨远端6例（2.7%）。226例均手术成功，平均住院3～55天，平均20.3天。住院期间共发生肺部并发症55例（24.3%），其中肺部感染30例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，哮喘急性发作6例，其他3例。股骨颈骨折、粗隆间骨折者住院期间共发生肺部并发症51例（28.5%），其它骨折患者住院期间共发生肺部并发症4例（8.5%），发生肺部并发症者平均住院天数29.7天，术后住院期间因肺部并发症死亡1例。
2 护理方法
2.1 心理护理：
认真评估病人的精神状况和心理状态、生活习惯，有无不良嗜好（如嗜烟等），是否合并其他疾病等。老年患者文化程度较低，观念陈旧，特别是独居老人，家属探视少，常对疾病持消极态度。需及时给予病人心理安慰，耐心解释疾病恢复的过程[3]。老年人对疼痛耐受力差，不愿活动，需我们注意巡视、关心体贴病人、鼓励其说出心中感受和需求，给予细心、持久而热忱的照料和支持、安慰，鼓励家属多探望、陪伴、照顾，以热情、诚恳的态度，用安慰、鼓励的语言，及时纠正、指导病人的行为，如详细解释戒烟的必要性，做到住院期间完全戒烟。及时鼓励、表扬病人，充分维护其个性，以增强其康复的信心。
2.2 密切观察病情变化：
高龄骨折合并肺部感染的病人，给予心电监护，检测病人呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度，注意病人的咳嗽、咳痰情况，随时进行肺部听诊。如咳痰无力，血氧饱和度低于90%以下，应立即采取措施，防止窒息缺氧。
2.3 预防误吸：
高龄病人注意力不集中，精神萎靡，且多合并内科疾病，容易误吸，造成肺炎久治不愈。因此，应在病人精神饱满时或充分休息的情况下进食；进食时采取半卧位或侧卧位；勿与病人说话，以免分散病人的注意力；食物尽量用糊状软食。帕金森病晚期患者应留置胃管，鼻饲饮食，待病人全身情况好转，能恢复术前进食状态时再拔除胃管，以免病情反复。
2.4 口腔护理：
口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施。本组病人均用生理盐水棉球进行口腔护理，日2次，于早餐前及晚饭后进行。每次进餐前后漱口，保持口腔清洁。并指导病人经常练习嘴爵运动。
2.5 雾化吸入：
本组肺部感染病例均用生理盐水10ml加盐酸氨溴索2支雾化吸入，每天1～2次。慢性阻塞性肺疾病急性加重期、哮喘急性发作病例采用普米克雾化溶液1支加博利康尼雾化溶液1支雾化吸入，每天2～3次。
2.6 维持牵引有效性及适当镇痛：
密切观察牵引位置，及时调整，确保其有效。疼痛剧烈时及时汇报医生，予以镇痛药物。对手术后病人，将双手放在伤口两侧（或用软枕按压伤口两侧），施加稳定持续的阻力，并嘱患者慢慢深吸气，吸足气后暂屏气片刻，然后咳嗽、咳痰，每次咳嗽5次或自觉咳痰满意，每天3～4次。
2.7 翻身扣背，鼓励咳嗽：
高龄老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统老化，对外界刺激反应差，神经传导减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出。本组出现肺部并发症患者均采用Q1h～Q3h定时扣背，方法是手指并拢、稍合掌，沿脊柱两侧由外向内、由下向上，拍打患者背部，每次5～10min，边拍边鼓励患者咳嗽。同时指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰。
3 讨论
老年患者体质弱，脏器代谢机能差，应激能力及免疫能力低下，髋部骨折后需卧床，又因疼痛而不愿活动，翻身困难，肺部呼吸运动减弱，加之常合并内科疾病，极易发生肺部感染。文献报道[5]，并发肺部感染是老年髋部骨折患者死亡的常见原因。本组226例住院期间共发生肺部并发症55例（24.3%），平均住院天数29.7天，经过积极的护理干预，虽然住院日有明显延长，但除1例术后因肺部并发症死亡，其余均痊愈出院。因此，应用护理程序进行护理，对患者的相关病情进行全面的分析和评估，制订出完善的护理目标和计划，采取综合性措施护理干预，并严格按要求进行有效的吸痰护理，配合其他护理措施应用及正确的药物治疗是保证病人肺部感染得以控制的有效手段。对于提高高龄骨折患者（尤其是髋部骨折）肺部并发症的治愈率，降低高龄骨折患者肺部并发症的死亡率具有重要的意义。
参考文献
[1]Jin F， Chung F， Minimizing perioperative adverse events in the elderly [J]. J Anasesth （Br）， 2001， 87（7）：608-624.
[2]Nakagaw aM， Tanaka H，T sukuma H， et al. Relationship between the duration of the preoperative smokefree period and the incidence of pestoperative pulmonary Complications after pulmonary surgery[J]. Chest，2001，120（3）：705-710.
[3]钱雪梅，邓超明，宁军.高龄髋部骨折病人围手术期的康复训练与护理[].护理学杂志，2001，16（3）：187～188.
[4]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社1997.
[5]孔令英，刘瑞波，白音.老年人髋部骨折围手术治疗[J].中国骨伤，2002，15（6）：332～334.
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0211-02
随着人口的老龄化，老年人骨折后手术的机会增多，但与年龄相关的生理改变和重要脏器的功能减退，也使老年人术后并发症增多，围手术期病死率增高[1]。尤其是高龄骨折肺部并发症是最常见的并发症之一，而且肺部并发症的发生与住院时间延长显著相关[2]，也是高龄骨折患者死亡的最常见原因。因此，重视并积极地预防和处理肺部并发症，针对病人的具体情况，制订完善的护理计划，采取积极的护理措施显得十分重要。
1 临床资料
本组病人为2011～2013年手术治疗70～92岁226例高龄骨折患者。男97例，女129例，年龄70～89岁，平均81.2岁，其中股骨颈骨折85例（37.6%），粗隆间骨折95例（42.04%），踝部骨折16例（7.0%），腰椎17例（7.5%），肱骨外科颈7例（3.1%），桡骨远端6例（2.7%）。226例均手术成功，平均住院3～55天，平均20.3天。住院期间共发生肺部并发症55例（24.3%），其中肺部感染30例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，哮喘急性发作6例，其他3例。股骨颈骨折、粗隆间骨折者住院期间共发生肺部并发症51例（28.5%），其它骨折患者住院期间共发生肺部并发症4例（8.5%），发生肺部并发症者平均住院天数29.7天，术后住院期间因肺部并发症死亡1例。
2 护理方法
2.1 心理护理：
认真评估病人的精神状况和心理状态、生活习惯，有无不良嗜好（如嗜烟等），是否合并其他疾病等。老年患者文化程度较低，观念陈旧，特别是独居老人，家属探视少，常对疾病持消极态度。需及时给予病人心理安慰，耐心解释疾病恢复的过程[3]。老年人对疼痛耐受力差，不愿活动，需我们注意巡视、关心体贴病人、鼓励其说出心中感受和需求，给予细心、持久而热忱的照料和支持、安慰，鼓励家属多探望、陪伴、照顾，以热情、诚恳的态度，用安慰、鼓励的语言，及时纠正、指导病人的行为，如详细解释戒烟的必要性，做到住院期间完全戒烟。及时鼓励、表扬病人，充分维护其个性，以增强其康复的信心。
2.2 密切观察病情变化：
高龄骨折合并肺部感染的病人，给予心电监护，检测病人呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度，注意病人的咳嗽、咳痰情况，随时进行肺部听诊。如咳痰无力，血氧饱和度低于90%以下，应立即采取措施，防止窒息缺氧。
2.3 预防误吸：
高龄病人注意力不集中，精神萎靡，且多合并内科疾病，容易误吸，造成肺炎久治不愈。因此，应在病人精神饱满时或充分休息的情况下进食；进食时采取半卧位或侧卧位；勿与病人说话，以免分散病人的注意力；食物尽量用糊状软食。帕金森病晚期患者应留置胃管，鼻饲饮食，待病人全身情况好转，能恢复术前进食状态时再拔除胃管，以免病情反复。
2.4 口腔护理：
口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施。本组病人均用生理盐水棉球进行口腔护理，日2次，于早餐前及晚饭后进行。每次进餐前后漱口，保持口腔清洁。并指导病人经常练习嘴爵运动。
2.5 雾化吸入：
本组肺部感染病例均用生理盐水10ml加盐酸氨溴索2支雾化吸入，每天1～2次。慢性阻塞性肺疾病急性加重期、哮喘急性发作病例采用普米克雾化溶液1支加博利康尼雾化溶液1支雾化吸入，每天2～3次。
2.6 维持牵引有效性及适当镇痛：
密切观察牵引位置，及时调整，确保其有效。疼痛剧烈时及时汇报医生，予以镇痛药物。对手术后病人，将双手放在伤口两侧（或用软枕按压伤口两侧），施加稳定持续的阻力，并嘱患者慢慢深吸气，吸足气后暂屏气片刻，然后咳嗽、咳痰，每次咳嗽5次或自觉咳痰满意，每天3～4次。
2.7 翻身扣背，鼓励咳嗽：
高龄老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统老化，对外界刺激反应差，神经传导减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出。本组出现肺部并发症患者均采用Q1h～Q3h定时扣背，方法是手指并拢、稍合掌，沿脊柱两侧由外向内、由下向上，拍打患者背部，每次5～10min，边拍边鼓励患者咳嗽。同时指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰。
3 讨论
老年患者体质弱，脏器代谢机能差，应激能力及免疫能力低下，髋部骨折后需卧床，又因疼痛而不愿活动，翻身困难，肺部呼吸运动减弱，加之常合并内科疾病，极易发生肺部感染。文献报道[5]，并发肺部感染是老年髋部骨折患者死亡的常见原因。本组226例住院期间共发生肺部并发症55例（24.3%），平均住院天数29.7天，经过积极的护理干预，虽然住院日有明显延长，但除1例术后因肺部并发症死亡，其余均痊愈出院。因此，应用护理程序进行护理，对患者的相关病情进行全面的分析和评估，制订出完善的护理目标和计划，采取综合性措施护理干预，并严格按要求进行有效的吸痰护理，配合其他护理措施应用及正确的药物治疗是保证病人肺部感染得以控制的有效手段。对于提高高龄骨折患者（尤其是髋部骨折）肺部并发症的治愈率，降低高龄骨折患者肺部并发症的死亡率具有重要的意义。
参考文献
[1]Jin F， Chung F， Minimizing perioperative adverse events in the elderly [J]. J Anasesth （Br）， 2001， 87（7）：608-624.
[2]Nakagaw aM， Tanaka H，T sukuma H， et al. Relationship between the duration of the preoperative smokefree period and the incidence of pestoperative pulmonary Complications after pulmonary surgery[J]. Chest，2001，120（3）：705-710.
[3]钱雪梅，邓超明，宁军.高龄髋部骨折病人围手术期的康复训练与护理[].护理学杂志，2001，16（3）：187～188.
[4]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社1997.
[5]孔令英，刘瑞波，白音.老年人髋部骨折围手术治疗[J].中国骨伤，2002，15（6）：332～334.