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【关键词】胃肿瘤/诊断;外科手术
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0270-02
胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，其发生率为胃癌的3%～6%。这种穿孔远较溃疡病穿孔更为棘手，给外科治疗带来一定困难[1]。近年来，随着胃癌病理学研究的深入和外科手术学的进展，其疗效亦有所改善。因此，提高胃癌穿孔外科治疗的疗效在胃癌外科中具有重要意义。我院1999年12月～2007年12月共收治经手术及病理证实的胃癌穿孔患者21例，占同期胃穿孔的17%(21/121)，现结合本组病例，探讨胃癌穿孔的外科诊断和治疗方法。
1资料与方法
1.1一般资料:本组21例中，男16例，女5例，年龄42～81岁，平均58.4岁。既往有上腹部不适、食后饱胀、食欲减退等症状8例，近几个月明显消瘦、贫血或黑便6例，近期上腹疼痛加重并变为不规律4例。穿孔诱因：胃肠X线钡餐检查引起1例，胃镜检查所致1例，酗酒引起2例，饱餐后引起11例，化疗期间发生1例，无明显诱因5例。
1.2诊断与治疗:本组14例发病12h内就诊，7例超过12h。均有突发上腹部剧痛，无法忍受，继而全腹疼痛、压痛及反跳痛、腹肌紧张;腹穿抽出浑浊血性液体14例;腹部立位摄片示膈下一侧或两侧有游离气体13例;可触及左锁骨上肿大淋巴结2例。术前诊断胃癌穿孔7例(其中3例以往经胃镜检查已诊断胃癌)，胃十二指肠溃疡穿孔9例，剖腹探查2例。21例均行急诊手术治疗。术中发现穿孔部位均位于癌灶的中央，癌灶在贲门部1例，胃窦8例，胃小弯9例(其中胃角6例)，胃体大弯3例。行胃癌根治性切除术9例，胃癌姑息性切除术7例，穿孔修补术4例，先行穿孔修补术3周后再行二期胃癌根治术1例。所有病例均为溃疡型浸润癌，癌肿大小平均直径6cm，穿孔直径0.9cm(边缘不完整)。术后病理报告为低分化腺癌8例，高中分化腺癌7例，黏液细胞癌5例，未分化癌1例。
2结果
本组21例获得随访17例，失访4例。胃癌穿孔修补术4例中死亡2例，1例术后24h死于感染性休克，1例术后第7天因全身脏器功能衰竭死亡，平均生存期4个月;姑息性胃癌切除术7例中死亡2例，失访1例，1例术后第6天因肺部感染ARDS死亡，1例术后6个月肝脏转移危及全身衰竭死亡，平均生存期8个月;胃癌根治性切除术9例，失访3例，6例平均生存时间>2.5年，其中3例分别于术后1年、2年、2年半死于胃癌复发，3例术后至今分别已生存3年、4年尚健在。
3讨论
3.1诊断:胃癌穿孔的急性突发性腹部疼痛症状、急性弥漫性腹膜炎体征、腹部立位X线片示膈下有游离气体等临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔多无明显差别，加之发生率低(胃癌穿孔仅占胃癌0.9%～4%，平均1%[1])，临床医师首先考虑胃十二指肠溃疡穿孔的诊断。以往未做过胃镜或X线检查已诊断胃癌的病例，发生急性胃穿孔时术前诊断胃癌穿孔比较困难。王东明等[2]报道急性胃穿孔38例，术前正确诊断仅4例。笔者认为，随着近年来人民生活水平的提高和饮食结构的变化以及社会老龄化人口的日益增多，而且溃疡病内科药物治疗水平的不断提高，胃十二指肠溃疡穿孔的发病率呈下降趋势，而胃癌穿孔则成为上述临床表现的病例必须考虑的诊断之一。以下几点有助于胃癌穿孔的诊断：(1)年龄>45岁，特别是老年患者，胃溃疡病史较长，但疼痛性质有明显改变；(2)近期有食欲不振，体重明显下降或有消化道出血等表现；(3)患者一般情况差，恶病质贫血；(4)体检时，可有锁骨上淋巴结肿大或腹部有肿块等；(5)腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液体，镜检有癌细胞；(6)彩超可发现腹部肿块或肿大淋巴结、肝脏转移性癌结节等。术中探查应注意以下征象：(1)腹腔积液性质，为咖啡色或血性液体、浑浊，是由于胃癌穿孔边缘组织僵硬常常伴有出血所致；(2)穿孔情况：胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，本组穿孔直径多大于1.5cm，最大可达4.0cm，典型肿块为灰白色，结节状，僵硬表面凹凸不平，多呈侵袭性生长，而胃溃疡直径较小，多在0.5cm以内，且呈圆形或椭圆形；(3)如果胃周围淋巴结肿大，邻近器官有浸润和转移，这是一个重要的依据；(4)如果不能确诊，不能辨别良恶性者，术中可作冰冻病理检查。
3.2治疗:胃癌穿孔的诊断一旦确立，应紧急行手术治疗，而合理的术中术式选择是手术成败的关键。胃癌穿孔的治疗应等同于非穿孔胃癌的治疗，胃癌穿孔引起弥漫性腹膜炎并不影响手术种类的选择，对术后效果也并无实质性影响[3]。根据患者具体情况，手术处理上可采用单纯修补、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等不同方式。根治性胃切除是胃癌最理想的治疗方法，对年龄较轻、病变范围较小、病期较早，以及患者一般情况较好、腹腔污染及胃壁水肿较轻、癌灶可切除者，应尽可能施行胃癌根治术，这是最理想的治疗方法，手术效果好。本组8例(包括二期根治1例)，随访5例，平均生存时间>2.5年。但对高龄、合并症多、病变范围大、病期晚的病例，不主张为求根治而任意扩大手术范围，草率进行联合脏器切除手术[4]，也不主张采取过于保守的手术方式，而对穿孔时间较长，弥漫性腹膜炎较严重，穿孔周围脓肿，甚至休克不能行一期彻底性手术的，可考虑行二期手术。对于穿孔时间较长、腹腔内污染及炎症水肿程度严重、有大量脓性渗出液估计难以耐受一期胃切除手术或癌肿较大且有转移而不能切除的患者，可施行单纯穿孔修补术。若穿孔较大，癌肿组织脆弱，可用大网膜堵塞穿孔，将大网膜与穿孔周边健康组织缝合固定，局部置管引流，3～4周后根据术中癌肿分期情况二期行根治性或姑息性胃切除术，对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者，若情况允许，可考虑行胃空肠吻合术，本组穿孔修补术4例中死亡2例，平均生存期4个月。对于穿孔时间短、腹腔内污染轻且组织水肿程度不严重、一般情况尚好并能耐受胃切除手术、但肿块浆膜浸润严重甚至累及附近脏器或腹腔已转移但肿块尚可切除者，可以施行姑息性胃癌切除术，本组施行姑息性胃癌切除术7例，随访6例，平均生存期8个月。
参考文献
［1］陈道达.胃癌急性穿孔的治疗［J］.临床外科杂志，2005，13(8)：471-472.
［2］王东明，赵乾元.胃癌急性穿孔的诊断和处理［J］.肿瘤临床，1984，11(1)：28-30.
［3］陈淑珍，夏振楷.腹部急症学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：100.
［4］李治国，高勇.高龄胃癌病人的围手术期处理体会［J］.临床医学，2003，23(8)：7-8.
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0270-02
胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，其发生率为胃癌的3%～6%。这种穿孔远较溃疡病穿孔更为棘手，给外科治疗带来一定困难[1]。近年来，随着胃癌病理学研究的深入和外科手术学的进展，其疗效亦有所改善。因此，提高胃癌穿孔外科治疗的疗效在胃癌外科中具有重要意义。我院1999年12月～2007年12月共收治经手术及病理证实的胃癌穿孔患者21例，占同期胃穿孔的17%(21/121)，现结合本组病例，探讨胃癌穿孔的外科诊断和治疗方法。
1资料与方法
1.1一般资料:本组21例中，男16例，女5例，年龄42～81岁，平均58.4岁。既往有上腹部不适、食后饱胀、食欲减退等症状8例，近几个月明显消瘦、贫血或黑便6例，近期上腹疼痛加重并变为不规律4例。穿孔诱因：胃肠X线钡餐检查引起1例，胃镜检查所致1例，酗酒引起2例，饱餐后引起11例，化疗期间发生1例，无明显诱因5例。
1.2诊断与治疗:本组14例发病12h内就诊，7例超过12h。均有突发上腹部剧痛，无法忍受，继而全腹疼痛、压痛及反跳痛、腹肌紧张;腹穿抽出浑浊血性液体14例;腹部立位摄片示膈下一侧或两侧有游离气体13例;可触及左锁骨上肿大淋巴结2例。术前诊断胃癌穿孔7例(其中3例以往经胃镜检查已诊断胃癌)，胃十二指肠溃疡穿孔9例，剖腹探查2例。21例均行急诊手术治疗。术中发现穿孔部位均位于癌灶的中央，癌灶在贲门部1例，胃窦8例，胃小弯9例(其中胃角6例)，胃体大弯3例。行胃癌根治性切除术9例，胃癌姑息性切除术7例，穿孔修补术4例，先行穿孔修补术3周后再行二期胃癌根治术1例。所有病例均为溃疡型浸润癌，癌肿大小平均直径6cm，穿孔直径0.9cm(边缘不完整)。术后病理报告为低分化腺癌8例，高中分化腺癌7例，黏液细胞癌5例，未分化癌1例。
2结果
本组21例获得随访17例，失访4例。胃癌穿孔修补术4例中死亡2例，1例术后24h死于感染性休克，1例术后第7天因全身脏器功能衰竭死亡，平均生存期4个月;姑息性胃癌切除术7例中死亡2例，失访1例，1例术后第6天因肺部感染ARDS死亡，1例术后6个月肝脏转移危及全身衰竭死亡，平均生存期8个月;胃癌根治性切除术9例，失访3例，6例平均生存时间>2.5年，其中3例分别于术后1年、2年、2年半死于胃癌复发，3例术后至今分别已生存3年、4年尚健在。
3讨论
3.1诊断:胃癌穿孔的急性突发性腹部疼痛症状、急性弥漫性腹膜炎体征、腹部立位X线片示膈下有游离气体等临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔多无明显差别，加之发生率低(胃癌穿孔仅占胃癌0.9%～4%，平均1%[1])，临床医师首先考虑胃十二指肠溃疡穿孔的诊断。以往未做过胃镜或X线检查已诊断胃癌的病例，发生急性胃穿孔时术前诊断胃癌穿孔比较困难。王东明等[2]报道急性胃穿孔38例，术前正确诊断仅4例。笔者认为，随着近年来人民生活水平的提高和饮食结构的变化以及社会老龄化人口的日益增多，而且溃疡病内科药物治疗水平的不断提高，胃十二指肠溃疡穿孔的发病率呈下降趋势，而胃癌穿孔则成为上述临床表现的病例必须考虑的诊断之一。以下几点有助于胃癌穿孔的诊断：(1)年龄>45岁，特别是老年患者，胃溃疡病史较长，但疼痛性质有明显改变；(2)近期有食欲不振，体重明显下降或有消化道出血等表现；(3)患者一般情况差，恶病质贫血；(4)体检时，可有锁骨上淋巴结肿大或腹部有肿块等；(5)腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液体，镜检有癌细胞；(6)彩超可发现腹部肿块或肿大淋巴结、肝脏转移性癌结节等。术中探查应注意以下征象：(1)腹腔积液性质，为咖啡色或血性液体、浑浊，是由于胃癌穿孔边缘组织僵硬常常伴有出血所致；(2)穿孔情况：胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，本组穿孔直径多大于1.5cm，最大可达4.0cm，典型肿块为灰白色，结节状，僵硬表面凹凸不平，多呈侵袭性生长，而胃溃疡直径较小，多在0.5cm以内，且呈圆形或椭圆形；(3)如果胃周围淋巴结肿大，邻近器官有浸润和转移，这是一个重要的依据；(4)如果不能确诊，不能辨别良恶性者，术中可作冰冻病理检查。
3.2治疗:胃癌穿孔的诊断一旦确立，应紧急行手术治疗，而合理的术中术式选择是手术成败的关键。胃癌穿孔的治疗应等同于非穿孔胃癌的治疗，胃癌穿孔引起弥漫性腹膜炎并不影响手术种类的选择，对术后效果也并无实质性影响[3]。根据患者具体情况，手术处理上可采用单纯修补、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等不同方式。根治性胃切除是胃癌最理想的治疗方法，对年龄较轻、病变范围较小、病期较早，以及患者一般情况较好、腹腔污染及胃壁水肿较轻、癌灶可切除者，应尽可能施行胃癌根治术，这是最理想的治疗方法，手术效果好。本组8例(包括二期根治1例)，随访5例，平均生存时间>2.5年。但对高龄、合并症多、病变范围大、病期晚的病例，不主张为求根治而任意扩大手术范围，草率进行联合脏器切除手术[4]，也不主张采取过于保守的手术方式，而对穿孔时间较长，弥漫性腹膜炎较严重，穿孔周围脓肿，甚至休克不能行一期彻底性手术的，可考虑行二期手术。对于穿孔时间较长、腹腔内污染及炎症水肿程度严重、有大量脓性渗出液估计难以耐受一期胃切除手术或癌肿较大且有转移而不能切除的患者，可施行单纯穿孔修补术。若穿孔较大，癌肿组织脆弱，可用大网膜堵塞穿孔，将大网膜与穿孔周边健康组织缝合固定，局部置管引流，3～4周后根据术中癌肿分期情况二期行根治性或姑息性胃切除术，对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者，若情况允许，可考虑行胃空肠吻合术，本组穿孔修补术4例中死亡2例，平均生存期4个月。对于穿孔时间短、腹腔内污染轻且组织水肿程度不严重、一般情况尚好并能耐受胃切除手术、但肿块浆膜浸润严重甚至累及附近脏器或腹腔已转移但肿块尚可切除者，可以施行姑息性胃癌切除术，本组施行姑息性胃癌切除术7例，随访6例，平均生存期8个月。
参考文献
［1］陈道达.胃癌急性穿孔的治疗［J］.临床外科杂志，2005，13(8)：471-472.
［2］王东明，赵乾元.胃癌急性穿孔的诊断和处理［J］.肿瘤临床，1984，11(1)：28-30.
［3］陈淑珍，夏振楷.腹部急症学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：100.
［4］李治国，高勇.高龄胃癌病人的围手术期处理体会［J］.临床医学，2003，23(8)：7-8.