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目的:对手术室发生的一起不良事件提出防范措施。方法通过科室讨论,形成整改措施,及时上报,多部门监督。结果科室成员通过充分讨论,分析,对整改措施形成文字,完善了科室清点制度,并制定了相应的应急预案。结论通过暴露此次事件前因后果,给每个成员敲响了警钟,风险无处不在,要严格执行各项操作规程,人人做到工作中细心,负责,才能防范不良事件。