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【摘要】 目的 探讨艾滋病合并肺孢子菌肺炎的临床诊治特点，为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的治疗提供理论依据。方法 回顾性分析13例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的临床资料。结果 本组13例，治愈7例，好转3例，死亡3例，总有效率为76.92%（10/13）.死亡原因为呼吸功能衰竭和多脏器功能衰竭。结论 临床凡遇到慢性进行性呼吸困难、胸闷气促、干咳少痰者或有双肺弥漫性网格状结节样间质浸润者，应高度警惕艾滋病合并肺孢子菌肺炎的可能，早期、足量、足疗程治疗有助于改善患者的预后。
【关键词】 肺孢子菌肺炎；艾滋病；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5549-02
肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是由肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PJ）感染引起的、获得性免疫缺陷综合征（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常见也是最严重的一种呼吸系统机会性感染，是艾滋病患者确诊时的指征性疾病，也是导致艾滋病患者死亡的常见原因[1-2]。为探讨艾滋病合并肺孢子菌肺炎的临床诊治特点，为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的治疗提供理论依据，笔者对2010年6月——2012年12月在我院诊治的13例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的临床资料进行了回顾性分析，现将研究结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共13例，男12例，女1例，年龄25-65岁，平均41岁，其诊断均符合艾滋病合并肺孢子菌肺炎的相关诊断标准并经病原学检查确诊[3-4]。临床表现：所有患者均有发热，乏力，体重下降，其中伴慢性咳嗽、咳痰者11例，有气促，呼吸困难者8例，乳酸脱氢酶升高者10例，胸部CT扫描显示肺部均呈毛玻璃样改变。
1.2 治疗方法 ①一般治疗：所有患者入院后均予卧床休息；积极改善肺通气功能，采用鼻导管或面罩行高流量吸氧；维持水电解质平衡，加强营养支持，输注氨基酸、脂肪乳、多种微量元素以及多种维生素等；采用还原性谷胱甘肽进行保肝治疗。②病原治疗：复方新诺明120mg/（kg·d），分3次口服，21d/疗程。③激素治疗：血氧饱和度<70mmHg给予强的松60mg/d，口服，连续5天，后减至40mg/d，口服，连续5天，减至20mg/d，口服，连续10天后停用，同时用雷尼替丁或奥美拉唑预防应激性溃疡。④抗反转录病毒治疗（HAART）：在患者体温恢复正常、临床症状改善，血气分析基本正常时，给予HAART治疗：替诺福韦300mg，1次/d，口服；拉米夫定300mg，1次/d，口服；依非韦伦600mg，1次/d，每晚睡前口服。
1.3 疗效判断评价[5] 治愈：临床症状消失，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变吸收，病原学检查转为阴性；好转：临床症状消失或减轻，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变基本或部分吸收；未愈：临床症状未改善，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变未见好转。
2 结 果
本组13例，治愈7例，好转3例，死亡3例，总有效率为76.92%（10/13）.死亡原因为呼吸功能衰竭和多脏器功能衰竭。
3 讨 论
肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PJ）是一种广泛定植于人、犬、猪、马、猫、鼠、兔等动物体内的机会致病性真菌，正常情况下，肺孢子菌经呼吸道进入肺后，寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮并不致疾病。当各种原因导致机体免疫力下降时，便在肺泡内大量生长繁殖，导致肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质，肺泡间隔增厚，肺泡上皮增生，氧交换障碍，并最终引起肺间质纤维化[6]。
肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是艾滋病指征性疾病，也是艾滋病重要死亡原因之一。艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者往往起病缓慢，以慢性进行性呼吸困难、胸闷气促、干咳少痰为主要临床表现，由于其早期症状不典型，且往往合并有其他呼吸系统机会性感染，故极易延误诊断。PCP的影像学表现具有一定的特征性，典型的X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网格状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。急性期的CT扫描主要表现为弥漫性均匀分布或斑片状阴影，随着时间的进展，逐渐以间质网格改变为主，呈毛玻璃影，也可出现片状、团块状肺泡实变影，甚至可空洞、胸水。其确诊责需要依靠病原学检查，如痰液、肺泡灌洗液或肺组织活检发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
PCP的治疗首选复方新诺明，其作用机制主要是通过干扰叶酸代谢，达到杀灭肺孢子菌的作用。复方新诺明具有高效廉价的优点，其最常见的不良反应是药物过敏，不良反应常发生于用药后的8-12d，轻者仅表现为红斑性药疹，重者可出现Stevens-Johnson综合征，表现为大疱性表皮松解、萎缩坏死或剥脱性皮炎，甚至危及生命。一般可采用抗组胺药物和类固醇药物进行对症治疗，并将复方新诺明的剂量减为一半，或改用其他药物。此外，糖皮质激素的应用至关重要，糖皮质激素不仅可以减少皮疹的发生，而且还可以有效提高氧合指数、改善低氧血症，减少肺纤维化，从而达到降低病死率的目的。当血氧饱和度<70mmHg时应及时使用糖皮质激素，治疗过程中对全血细胞计数、电解质及肝肾功能每周至少需要检测3次，发现异常应立刻进行对症处理。
总之，艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的早期临床症状缺乏典型性，临床凡遇到慢性进行性呼吸困难、胸闷气促、干咳少痰者或有双肺弥漫性网格状结节样间质浸润者，应高度警惕PCP的可能，除了及时行常规性HIV抗体筛查外，还应尽早采用复方新诺明进行诊断性治疗，从而改善艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的预后，降低其病死率。
参考文献
[1] 陈晔锋，周建英.艾滋病合并肺孢子菌肺炎10例诊治分析[J].中国抗生素杂志，2011，36（8）：640，S1-S3.
[2] Catherinot E，Lanternier F，Bougnoux M E，et al.Pneumocystis jiroveeii pneumonia[J].Infect Dis Clin North Am，2010，24（1）：107-138.
[3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011版）[J].中华临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.
[4] 王继午，戴自英，彭文伟.传染病学[M].第3版.上海：上海科学出版社，1998：672.
[5] 齐海宇.HIV感染（AIDS）合并肺孢子菌肺炎的诊断和治疗[J].中国医刊，2008，43（6）：12-13.
[6] 李永辉，熬丽英，詹毅，等.艾滋病继发卡氏肺孢子菌肺炎的临床特点及影像表现[J].贵阳医学院学报，2011，36（1）：71-72，74.
【关键词】 肺孢子菌肺炎；艾滋病；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5549-02
肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是由肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PJ）感染引起的、获得性免疫缺陷综合征（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常见也是最严重的一种呼吸系统机会性感染，是艾滋病患者确诊时的指征性疾病，也是导致艾滋病患者死亡的常见原因[1-2]。为探讨艾滋病合并肺孢子菌肺炎的临床诊治特点，为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的治疗提供理论依据，笔者对2010年6月——2012年12月在我院诊治的13例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的临床资料进行了回顾性分析，现将研究结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共13例，男12例，女1例，年龄25-65岁，平均41岁，其诊断均符合艾滋病合并肺孢子菌肺炎的相关诊断标准并经病原学检查确诊[3-4]。临床表现：所有患者均有发热，乏力，体重下降，其中伴慢性咳嗽、咳痰者11例，有气促，呼吸困难者8例，乳酸脱氢酶升高者10例，胸部CT扫描显示肺部均呈毛玻璃样改变。
1.2 治疗方法 ①一般治疗：所有患者入院后均予卧床休息；积极改善肺通气功能，采用鼻导管或面罩行高流量吸氧；维持水电解质平衡，加强营养支持，输注氨基酸、脂肪乳、多种微量元素以及多种维生素等；采用还原性谷胱甘肽进行保肝治疗。②病原治疗：复方新诺明120mg/（kg·d），分3次口服，21d/疗程。③激素治疗：血氧饱和度<70mmHg给予强的松60mg/d，口服，连续5天，后减至40mg/d，口服，连续5天，减至20mg/d，口服，连续10天后停用，同时用雷尼替丁或奥美拉唑预防应激性溃疡。④抗反转录病毒治疗（HAART）：在患者体温恢复正常、临床症状改善，血气分析基本正常时，给予HAART治疗：替诺福韦300mg，1次/d，口服；拉米夫定300mg，1次/d，口服；依非韦伦600mg，1次/d，每晚睡前口服。
1.3 疗效判断评价[5] 治愈：临床症状消失，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变吸收，病原学检查转为阴性；好转：临床症状消失或减轻，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变基本或部分吸收；未愈：临床症状未改善，胸部X线检查或CT扫描显示肺部病变未见好转。
2 结 果
本组13例，治愈7例，好转3例，死亡3例，总有效率为76.92%（10/13）.死亡原因为呼吸功能衰竭和多脏器功能衰竭。
3 讨 论
肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PJ）是一种广泛定植于人、犬、猪、马、猫、鼠、兔等动物体内的机会致病性真菌，正常情况下，肺孢子菌经呼吸道进入肺后，寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮并不致疾病。当各种原因导致机体免疫力下降时，便在肺泡内大量生长繁殖，导致肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质，肺泡间隔增厚，肺泡上皮增生，氧交换障碍，并最终引起肺间质纤维化[6]。
肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是艾滋病指征性疾病，也是艾滋病重要死亡原因之一。艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者往往起病缓慢，以慢性进行性呼吸困难、胸闷气促、干咳少痰为主要临床表现，由于其早期症状不典型，且往往合并有其他呼吸系统机会性感染，故极易延误诊断。PCP的影像学表现具有一定的特征性，典型的X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网格状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。急性期的CT扫描主要表现为弥漫性均匀分布或斑片状阴影，随着时间的进展，逐渐以间质网格改变为主，呈毛玻璃影，也可出现片状、团块状肺泡实变影，甚至可空洞、胸水。其确诊责需要依靠病原学检查，如痰液、肺泡灌洗液或肺组织活检发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
PCP的治疗首选复方新诺明，其作用机制主要是通过干扰叶酸代谢，达到杀灭肺孢子菌的作用。复方新诺明具有高效廉价的优点，其最常见的不良反应是药物过敏，不良反应常发生于用药后的8-12d，轻者仅表现为红斑性药疹，重者可出现Stevens-Johnson综合征，表现为大疱性表皮松解、萎缩坏死或剥脱性皮炎，甚至危及生命。一般可采用抗组胺药物和类固醇药物进行对症治疗，并将复方新诺明的剂量减为一半，或改用其他药物。此外，糖皮质激素的应用至关重要，糖皮质激素不仅可以减少皮疹的发生，而且还可以有效提高氧合指数、改善低氧血症，减少肺纤维化，从而达到降低病死率的目的。当血氧饱和度<70mmHg时应及时使用糖皮质激素，治疗过程中对全血细胞计数、电解质及肝肾功能每周至少需要检测3次，发现异常应立刻进行对症处理。
总之，艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的早期临床症状缺乏典型性，临床凡遇到慢性进行性呼吸困难、胸闷气促、干咳少痰者或有双肺弥漫性网格状结节样间质浸润者，应高度警惕PCP的可能，除了及时行常规性HIV抗体筛查外，还应尽早采用复方新诺明进行诊断性治疗，从而改善艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的预后，降低其病死率。
参考文献
[1] 陈晔锋，周建英.艾滋病合并肺孢子菌肺炎10例诊治分析[J].中国抗生素杂志，2011，36（8）：640，S1-S3.
[2] Catherinot E，Lanternier F，Bougnoux M E，et al.Pneumocystis jiroveeii pneumonia[J].Infect Dis Clin North Am，2010，24（1）：107-138.
[3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011版）[J].中华临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.
[4] 王继午，戴自英，彭文伟.传染病学[M].第3版.上海：上海科学出版社，1998：672.
[5] 齐海宇.HIV感染（AIDS）合并肺孢子菌肺炎的诊断和治疗[J].中国医刊，2008，43（6）：12-13.
[6] 李永辉，熬丽英，詹毅，等.艾滋病继发卡氏肺孢子菌肺炎的临床特点及影像表现[J].贵阳医学院学报，2011，36（1）：71-72，74.