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目的：对双人核对制度在临床预防门诊注射的差错中的应用情况和效果进行总结。方法：对本院的门诊注射进行双人核对制度的规定，并对门诊注射的制订注射的程序进行详细的规定，比较分析制度执行前后的门诊注射差错情况。结果：本院从实施双人核对制度及注射流程3个月后，本院门诊注射室的注射差错从0．012％下降到0%。结论：通过双人核对制度以及门诊注射流程的实施，可以有效的杜绝、避免门诊注射差错的发生，减少了由于门诊注射差错所发生的医惠纠纷发生，保证了患者注射安全。