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摘 要 目的：分析沪东社区管理重点孕妇的高危因素的变化趋势，找出社区孕期保健工作的重点。方法：回顾性分析沪东社区2012年1月-2014年12月2 962人孕产期管理相关资料。结果：橙色预警中需要用药的甲状腺疾病呈逐年升高，BMI异常患者、高龄孕妇、外地户籍孕妇、瘢痕子宫外地孕妇比例较前升高。结论：对社区孕妇进行妊娠风险预警评估十分重要，社区医生应根据本社区高危因素和特点有重点地指导孕妇进行更好的孕期保健。
关键词 重点孕妇 妊娠高危因素 分析
中图分类号：R173 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0051-02
Analysis of the changes of the risk factors for the key pregnant women in the community from 2012 to 2014
LUAN Zhaohua， LIU Wei
（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the changing trend of the risk factors for the community management of the key pregnant women in Hudong Community to find out the emphasis of the community pregnant health care work. Methods： The relevant information of the management of 2 962 women in the pregnant period in Hudong Community from Jan. 2012 to Dec. 2014 was retrospectively analyzed. Results： The rate of hypothyroidism that required the medicine treatment increased in the orange signal warning. The proportions of the patients with the abnormal body mass index， women with the advanced maternal age， migrant women and the migrant women with scarred uterus increased more than before. Conclusion： It is important to make the pregnant risk assessment for the pregnant women in the community. According to the high risk factors and characteristics of this community， the community doctors should focus on the guidance of the pregnant women for the better health care during the pregnancy.
KEY WORDS key pregnant woman； high risk factor of pregnancy； analysis
对社区重点孕妇的管理是孕产期保健的重要内容之一。经研究证明，重点疾病筛查较已实行了20多年的高危孕妇管理模式更具优越性、筛查更科学、管理更严密、效果更显著[1]。现将我社区2012年1月至2014年12月社区重点孕妇筛查结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象和调查方法
资料来源于上海市沪东社区2012年1月-2014年12月孕产妇系统管理登记本，重点孕妇登记本以及孕产妇系统管理报表进行分析，3年中社区住院分娩2 962人，本市户籍1 506人，非本市户籍1 456人。研究人群无妊娠次数限制。
1.2 妊娠风险评估方法
每例孕妇早孕期在本社区卫生服务中心建册时，依据由上海市妇女保健所印制的《妊娠风险预警评估表（社区使用）》进行第1次筛查，对筛查阳性、疑似重点疾病者填写“风险预警转诊单”，由孕妇产检时带至二级及以上医疗机构进行确诊，并将风险预警转诊单填写完整后汇总至浦东新区妇幼保健所。第2、3次妊娠风险预警评估需由二级及以上医疗机构进行，分别在孕中期至医疗机构产检时、孕晚期（孕28周以后）各进行1次评估，主要依据《妊娠风险预警评估分类表（二、三级医院使用）》进行评估。对评估阳性者填写“风险预警报告单”。“风险预警转诊单”或“风险预警报告卡”由浦东新区妇幼保健所及时回收、登记，并将转诊单及报告卡寄至孕产妇所属社区。社区按照要求进行登记随访管理。根据上海市《妊娠风险预警评估管理》的方法，将妊娠风险预警评估分为绿色、黄色、橙色、紫色、红色预警。绿色为正常孕妇；黄色预警主要风险因素为：乙型肝炎携带者，病情稳定的甲状腺疾病，年龄≥35岁，BMI>24或<18.5，瘢痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5 cm，双胎妊娠，先兆流产/早产，不良孕产史（流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷），妊娠期糖尿病，≥36周胎位不正，ICP，妊娠期高血压疾病，中度贫血等。橙色预警主要风险因素有：需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病，中度贫血，心脏病变较严重，自身免疫性疾病，Rh血型不合可能，前置胎盘，子痫前期等。红色预警为心脏病变严重，肺动脉高压，肝硬化失代偿，糖尿病并发严重肾病、心脏病等，精神病急性期，危及生命的恶性肿瘤。紫色预警为所有妊娠合并传染病，如梅毒，肺结核等。 1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重点孕妇发生情况
3年中社区住院分娩2 962人，本市户籍1 506人，非本市户籍1 456人。户籍孕产妇平均年龄29.4岁，非户籍孕妇平均年龄28.9岁。分娩孕妇中，非本市户籍孕妇占比在三年中逐年上升，在2014年度超过本市户籍分娩数，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 重点孕妇发生人数也呈逐年上升趋势
本市与外地孕妇发生人数之间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
2.3 本市户籍及非本市户籍风险因素分析
前3位的妊娠风险均为BMI异常，高龄及瘢痕子宫。不同妊娠风险类别的变化趋势在本市及非本市孕妇之间有不同，本市户籍孕妇中橙色预警的病情未稳定的甲状腺疾病发生率2013及2014年较2012年上升，黄色预警的BMI异常（BMI>24为主）以及瘢痕子宫也有所上升，非本市户籍孕妇中，黄色预警的BMI异常出现升高，高龄孕妇占比增加，瘢痕子宫及不良孕产史在2013年出现高峰后，在2014年出现下降（表3）。
3 讨论
减少妊娠孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量一个国家和地区的卫生、经济、文化水平的指标。高危妊娠围生儿死亡率远远高于非高危妊娠围生[2]。随着城市发展，非户籍孕妇来沪分娩人数逐年增加，非户籍人口流动性相对较大，重点孕妇的管理难度较前增加。
3.1 关注非户籍孕妇中的甲状腺疾病的发病
非本市户籍孕妇橙色预警中，未稳定的甲状腺疾病发生率上升幅度明显。国内研究提示采用妊娠特异性的诊断标准诊断的妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退是其20～30月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素[3]。有研究提示在孕前或怀孕早期就诊断出甲状腺异常十分重要，因为这样才能给予患者适当的治疗[4]。2014年度未稳定的甲状腺疾病孕妇的增加也与二、三级医院逐渐重视对孕妇甲状腺功能筛查之后，发现更多病例有关。因此，社区卫生服务中心的医师应在孕妇首次建册的时候，提醒孕妇进行甲状腺相关检查，尽早筛查出甲状腺异常的孕妇，以免影响胎儿发育。
3.2 控制剖宫产率，减少瘢痕子宫再次妊娠
在户籍及非户籍孕妇中，瘢痕子宫均排在妊娠风险的前三位。目前剖宫产率居高不下，社会因素是剖宫产率增高的主要因素[5]，而因单独二胎政策开放，更多的有剖宫产手术史的女性再次妊娠。国外研究，发达国家瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因之一，瘢痕子宫合并前置胎盘是胎盘植入的主要风险因素[6]。因此，社区仍要通过多途径加强自然分娩的宣传，配合上级医院对瘢痕子宫孕妇加强管理。
3.3 需要加强孕前孕期健康饮食及运动的指导
随着人们生活水平的提高，肥胖者比例呈现逐渐上升趋势，严重威胁人类健康，肥胖还能导致自然分娩困难[7]。因此，社区医师要在早孕期，新婚期就做好对饮食运动的指导，控制好体重，尽量避免到妊娠后期体重增加过重导致的一系列异常。
总之，社区卫生服务中心是孕产妇保健管理的第一关，能在初筛时就发现妊娠风险对孕妇及时至上级医院就诊，进一步确诊与治疗极为重要。同时，目前医疗资源紧张，二、三级医院日就诊的孕妇量非常大，社区电话随访时经常发现孕妇对自身的妊娠风险并不完全了解，这提醒社区医师要加强相关疾病知识的学习，在随访重点孕妇时能更准确地向孕妇解释病情，作为二、三级医院的补充，让孕妇了解自身的妊娠风险，积极主动配合二、三级医院的治疗，从而保证母婴的身体健康，提高出生人口素质。
参考文献
[1] 陈瑞英， 秦敏， 朱丽萍. 上海市孕产期重点疾病筛查方法及初步效果[J]. 中国妇幼保健， 2010， 25（20）： 2777-2780.
[2] 罗霏， 李志华， 黄碧珠. 2011年高危妊娠管理效果分析[J]. 当代医学， 2013， 19（1）： 62-63.
[3] 薛海波， 李元宾， 滕卫平， 等. 妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症对其后代脑发育影响的前瞻性研究[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2010， 26（11）： 916-920.
[4] Nathan N， Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy[J]. Endocrinol Metab Clin North Am， 2014， 43（2）： 573-597.
[5] 凌丹， 李力， 赵仁峰， 等. 剖宫产指征的变化分析[J]. 中国妇幼保健， 2008， 23（31）： 4403-4405.
[6] Deneux-Tharaux C. Women with previous caesarean or other uterine scar： epidemiological features[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris）， 2012， 41（8）： 697-707.
[7] Briley AL， Barr S， Badger S， et al. A complex intervention to improve pregnancy outcome in obese women； the UPBEAT randomized controlled trial[J/OL]. BMC Pregnancy Childbirth， 2014， 14-74. doi： 10.1186/1471-2393-14-74.
关键词 重点孕妇 妊娠高危因素 分析
中图分类号：R173 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0051-02
Analysis of the changes of the risk factors for the key pregnant women in the community from 2012 to 2014
LUAN Zhaohua， LIU Wei
（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the changing trend of the risk factors for the community management of the key pregnant women in Hudong Community to find out the emphasis of the community pregnant health care work. Methods： The relevant information of the management of 2 962 women in the pregnant period in Hudong Community from Jan. 2012 to Dec. 2014 was retrospectively analyzed. Results： The rate of hypothyroidism that required the medicine treatment increased in the orange signal warning. The proportions of the patients with the abnormal body mass index， women with the advanced maternal age， migrant women and the migrant women with scarred uterus increased more than before. Conclusion： It is important to make the pregnant risk assessment for the pregnant women in the community. According to the high risk factors and characteristics of this community， the community doctors should focus on the guidance of the pregnant women for the better health care during the pregnancy.
KEY WORDS key pregnant woman； high risk factor of pregnancy； analysis
对社区重点孕妇的管理是孕产期保健的重要内容之一。经研究证明，重点疾病筛查较已实行了20多年的高危孕妇管理模式更具优越性、筛查更科学、管理更严密、效果更显著[1]。现将我社区2012年1月至2014年12月社区重点孕妇筛查结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象和调查方法
资料来源于上海市沪东社区2012年1月-2014年12月孕产妇系统管理登记本，重点孕妇登记本以及孕产妇系统管理报表进行分析，3年中社区住院分娩2 962人，本市户籍1 506人，非本市户籍1 456人。研究人群无妊娠次数限制。
1.2 妊娠风险评估方法
每例孕妇早孕期在本社区卫生服务中心建册时，依据由上海市妇女保健所印制的《妊娠风险预警评估表（社区使用）》进行第1次筛查，对筛查阳性、疑似重点疾病者填写“风险预警转诊单”，由孕妇产检时带至二级及以上医疗机构进行确诊，并将风险预警转诊单填写完整后汇总至浦东新区妇幼保健所。第2、3次妊娠风险预警评估需由二级及以上医疗机构进行，分别在孕中期至医疗机构产检时、孕晚期（孕28周以后）各进行1次评估，主要依据《妊娠风险预警评估分类表（二、三级医院使用）》进行评估。对评估阳性者填写“风险预警报告单”。“风险预警转诊单”或“风险预警报告卡”由浦东新区妇幼保健所及时回收、登记，并将转诊单及报告卡寄至孕产妇所属社区。社区按照要求进行登记随访管理。根据上海市《妊娠风险预警评估管理》的方法，将妊娠风险预警评估分为绿色、黄色、橙色、紫色、红色预警。绿色为正常孕妇；黄色预警主要风险因素为：乙型肝炎携带者，病情稳定的甲状腺疾病，年龄≥35岁，BMI>24或<18.5，瘢痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5 cm，双胎妊娠，先兆流产/早产，不良孕产史（流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷），妊娠期糖尿病，≥36周胎位不正，ICP，妊娠期高血压疾病，中度贫血等。橙色预警主要风险因素有：需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病，中度贫血，心脏病变较严重，自身免疫性疾病，Rh血型不合可能，前置胎盘，子痫前期等。红色预警为心脏病变严重，肺动脉高压，肝硬化失代偿，糖尿病并发严重肾病、心脏病等，精神病急性期，危及生命的恶性肿瘤。紫色预警为所有妊娠合并传染病，如梅毒，肺结核等。 1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重点孕妇发生情况
3年中社区住院分娩2 962人，本市户籍1 506人，非本市户籍1 456人。户籍孕产妇平均年龄29.4岁，非户籍孕妇平均年龄28.9岁。分娩孕妇中，非本市户籍孕妇占比在三年中逐年上升，在2014年度超过本市户籍分娩数，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 重点孕妇发生人数也呈逐年上升趋势
本市与外地孕妇发生人数之间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
2.3 本市户籍及非本市户籍风险因素分析
前3位的妊娠风险均为BMI异常，高龄及瘢痕子宫。不同妊娠风险类别的变化趋势在本市及非本市孕妇之间有不同，本市户籍孕妇中橙色预警的病情未稳定的甲状腺疾病发生率2013及2014年较2012年上升，黄色预警的BMI异常（BMI>24为主）以及瘢痕子宫也有所上升，非本市户籍孕妇中，黄色预警的BMI异常出现升高，高龄孕妇占比增加，瘢痕子宫及不良孕产史在2013年出现高峰后，在2014年出现下降（表3）。
3 讨论
减少妊娠孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量一个国家和地区的卫生、经济、文化水平的指标。高危妊娠围生儿死亡率远远高于非高危妊娠围生[2]。随着城市发展，非户籍孕妇来沪分娩人数逐年增加，非户籍人口流动性相对较大，重点孕妇的管理难度较前增加。
3.1 关注非户籍孕妇中的甲状腺疾病的发病
非本市户籍孕妇橙色预警中，未稳定的甲状腺疾病发生率上升幅度明显。国内研究提示采用妊娠特异性的诊断标准诊断的妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退是其20～30月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素[3]。有研究提示在孕前或怀孕早期就诊断出甲状腺异常十分重要，因为这样才能给予患者适当的治疗[4]。2014年度未稳定的甲状腺疾病孕妇的增加也与二、三级医院逐渐重视对孕妇甲状腺功能筛查之后，发现更多病例有关。因此，社区卫生服务中心的医师应在孕妇首次建册的时候，提醒孕妇进行甲状腺相关检查，尽早筛查出甲状腺异常的孕妇，以免影响胎儿发育。
3.2 控制剖宫产率，减少瘢痕子宫再次妊娠
在户籍及非户籍孕妇中，瘢痕子宫均排在妊娠风险的前三位。目前剖宫产率居高不下，社会因素是剖宫产率增高的主要因素[5]，而因单独二胎政策开放，更多的有剖宫产手术史的女性再次妊娠。国外研究，发达国家瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因之一，瘢痕子宫合并前置胎盘是胎盘植入的主要风险因素[6]。因此，社区仍要通过多途径加强自然分娩的宣传，配合上级医院对瘢痕子宫孕妇加强管理。
3.3 需要加强孕前孕期健康饮食及运动的指导
随着人们生活水平的提高，肥胖者比例呈现逐渐上升趋势，严重威胁人类健康，肥胖还能导致自然分娩困难[7]。因此，社区医师要在早孕期，新婚期就做好对饮食运动的指导，控制好体重，尽量避免到妊娠后期体重增加过重导致的一系列异常。
总之，社区卫生服务中心是孕产妇保健管理的第一关，能在初筛时就发现妊娠风险对孕妇及时至上级医院就诊，进一步确诊与治疗极为重要。同时，目前医疗资源紧张，二、三级医院日就诊的孕妇量非常大，社区电话随访时经常发现孕妇对自身的妊娠风险并不完全了解，这提醒社区医师要加强相关疾病知识的学习，在随访重点孕妇时能更准确地向孕妇解释病情，作为二、三级医院的补充，让孕妇了解自身的妊娠风险，积极主动配合二、三级医院的治疗，从而保证母婴的身体健康，提高出生人口素质。
参考文献
[1] 陈瑞英， 秦敏， 朱丽萍. 上海市孕产期重点疾病筛查方法及初步效果[J]. 中国妇幼保健， 2010， 25（20）： 2777-2780.
[2] 罗霏， 李志华， 黄碧珠. 2011年高危妊娠管理效果分析[J]. 当代医学， 2013， 19（1）： 62-63.
[3] 薛海波， 李元宾， 滕卫平， 等. 妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症对其后代脑发育影响的前瞻性研究[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2010， 26（11）： 916-920.
[4] Nathan N， Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy[J]. Endocrinol Metab Clin North Am， 2014， 43（2）： 573-597.
[5] 凌丹， 李力， 赵仁峰， 等. 剖宫产指征的变化分析[J]. 中国妇幼保健， 2008， 23（31）： 4403-4405.
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[7] Briley AL， Barr S， Badger S， et al. A complex intervention to improve pregnancy outcome in obese women； the UPBEAT randomized controlled trial[J/OL]. BMC Pregnancy Childbirth， 2014， 14-74. doi： 10.1186/1471-2393-14-74.