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[摘要] 目的 探讨妊娠期甲减产妇分娩前后TSH浓度及分娩结局情况。 方法 选取我院2015年1月～2016年1月收治的妊娠期甲减产妇90例，作为观察组；另选取于我院行妊娠期检查的的健康妊娠期产妇90例，作为对照组。测定两组妇孕早期、孕中期、孕晚期及产后TSH浓度水平，观察并比较两组产妇的分娩结果及产科并发症发生情况。 结果 两组患者孕早期、孕中期、孕晚期、产后TSH浓度组间比较、多时间点比较、组间·多时间点比较均有明显差异（F=11.51，P=0.003；F=4.74，P=0.030；F=5.46，P=0.020），且观察组患者产后TSH浓度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（t=8.12，P<0.05）。对照组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为43.33%、4.44%、3.33%、1.11%，观察组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为63.33%、16.67%、14.44%、2.22%，对照组患者产后结局明显优于观察组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组产科总并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.45，P<0.05）。两组新生儿出生体重、身长、1 min Apgar评分差异明显，对照组新生儿出生情况明显优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 妊娠期甲减妊娠期产妇以及新生儿健康影响巨大，应引起重视，提倡产前对甲减进行筛查。
[关键词] 妊娠期；甲状腺功能减退症；妊娠结局；产科并发症
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）01-0018-04
甲减以妇女多见，可累及多个系统，包括神经系统、消化系统、内分泌系统、心血管系统、运动系统，主要表现为面色苍白、软弱无力、食欲不良、心动过缓等，多数女性可有月经紊乱等症状[1-3]。随着对疾病的深入理解，临床发现妊娠期产妇可合并此病，且患者发病率呈升高趋势[4-6]。妊娠合并甲减最常见的原因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。由于妊娠时各种激素的协调作用可能减弱，若妊娠期发生甲减，可严重影响产妇妊娠过程，甚至导致流产以及产科并发症。而分娩中出现的意外以及产科并发症无疑是对患者身体健康的巨大打击，同时也给患者心理造成巨大影响[7]。目前，对于妊娠期甲减研究相对较少，笔者认为其相关性研究的进行对于妊娠期甲减的治疗有重要价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年1月～2016年1月收治的妊娠期甲减产妇90例，作为观察组；另选取于我院行妊娠期检查的的健康妊娠期产妇90例，作为对照组。其中观察组产妇年龄21～34岁，平均（26.6±8.2）岁，孕周6～10周，平均（7.6±5.8）年，体重45～68 kg，平均（56.6±8.2）kg；对照组产妇年龄21～35岁，平均（26.9±8.4）岁，孕周6～10周，平均（7.4±5.7）年，体重44～69 kg，平均（57.6±8.3）kg。两组年龄、孕周、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 所有孕妇符合第八版内科学中关于妊娠期加減的诊断[8]，孕周在15周以下；产妇年龄在20～35岁之间；无既往手术史；无家族遗传性疾病；体重在40～70 kg之间。
1.2.2 排除标准 本身有严重呼吸、循环系统疾病；合并其他妊娠疾病者；对本研究中涉及药物过敏者；药物滥用者（如酒精成瘾、精神类药物成瘾者）；无法完成或者无法配合本实验包含检查者。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情并同意本次研究。
1.3 方法
观察组患者给予常规甲减治疗，方案如下：所有甲减患者给予L-T4（左旋甲状腺素片）治疗，初始剂量为25 μg，每隔3 d增加25 μg，直至血清TSH或FT4达标，并按照此剂量维持，每6周复查1次甲状腺功能。监测两组孕妇不同阶段甲状腺功能，采取放射免疫检法测定患者不同孕期血中甲状腺刺激激素（TSH）浓度水平，包括孕早期（孕3个月）、孕中期（孕6个月）、孕晚期（孕9个月）以及产后1周。具体：收集20 mL静脉血后分离、保存（-20℃），最后采用贝克曼DxI-800化学发光免疫分析仪及电化学发光免疫法检测试剂盒（购自罗氏公司）对TSH进行测定。
1.4 评价指标
采用放射免疫法对5项甲状腺功能指标进行监测，血清甲状腺素（T4）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清促甲状腺素（TSH）的正常范围分别为65～155 nmol/L、10.3～31.0 pmo/L、1.8～2.9 nmol/L、2.0～6.6 pmol/L、0.3～5.0 mU/L[8]。
1.5统计学方法
以SPSS 21.0进行数据统计分析。经统计分析，所得数据均符合正态分布。计量资料以（x±s）表示，进行t检验及方差分析，计数资料以例、百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组产妇围产期TSH浓度比较
对照组患者孕早期、孕中期、孕晚期、产后TSH浓度分别为（1.21±0.04）、（2.25±0.32）、（2.90±0.36）、（1.39±0.03） mU/L，观察组患者孕早期、孕中期、孕晚期、产后TSH浓度分别为（2.73±0.12）、（6.33±0.15）、（8.04±0.22）、（7.52±0.62） mU/L，经重复方差分析，两组患者组间比较、多时间点比较、组间·多时间点比较均有明显差异（F=11.51，P=0.003；F=4.74，P=0.030；F=5.46，P=0.020）。且观察组患者产后TSH浓度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（t=8.12，P<0.05），见表1。 2.2两组产妇的分娩结局比较
对照组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为43.33%、4.44%、3.33%、1.11%，观察组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为63.33%、16.67%、14.44%、2.22%，对照组患者产后结局明显优于观察组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者产科并发症比较
对照组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为4.44%、3.33%、1.11%、1.11%，观察组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明显高于对照组，且观察组产科总并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者新生儿出生体重、身长、1 min Apgar评分比较
两组新生儿出生体重分别为（3351±401）、（3420±652）g，观察组新生儿出生体重明显低于对照组（t=11.32，P<0.05）；两组新生儿身长分别为（48.1±3.1）、（53.5±3.2）cm，观察组新生儿出生身长明显低于对照组（t=9.34，P<0.05）；两组新生儿1 min Apgar评分分别为（8.1±0.5）、（10.6±1.1）分，观察组新生儿出生1 min Apgar评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=12.84，P<0.05）。见表4。
3讨论
甲减表现为面色苍白、眼睑和颊部虚肿、表情淡漠、痴呆，因相关激素分泌减少，可影响妇女月经[9-18]，引起月经失调、无卵月经甚至闭经以及不孕。妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期，也是女性人生中最重要的时期，妊娠期间母体发生着巨大的变化，包括代谢、呼吸系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统等，尤其是妊娠期母体内分泌的变化，在母体妊娠期间具有重要的意义[19-20]。以往认为妊娠期甲减发病率极低，因而未引起足够的重视。近年来发现，妊娠期甲减是母体妊娠期间发生率逐渐升高，甚至可达5%[21-22]。因此，国内提倡对妊娠孕妇常规进行甲状腺功能检查，实现早发现早治疗。与此相对的是，国外并不提倡常规进行甲状腺功能检查，只是对具有甲狀腺功能减退的高危人群进行甲状腺功能检查，包括甲状腺病史者、行甲状腺手术或者放射治疗者、普遍缺碘地区产妇、有早产史和流产史者以及有甲减症状者。但国内外患者生活环境、体质、基因等因素均有所差异，国内外患者缺乏可比性[23]。因此，基于国内病例对妊娠甲减患者进行研究，以评估妊娠期行甲状腺功能的必要性显得十分必要。
为此，本院对180例妊娠妇女进行研究，并取得了一定的成果。随着妊娠过程的进行，两组患者TSH水平呈升高的趋势（P<0.05），但观察组患者升高程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率明显低于观察组患者（P<0.05），提示妊娠期甲减患者虽经甲状腺药物治疗，但分娩结果仍然不如正常妊娠期产妇，可能与妊娠期甲减对产妇机体代谢以及胎儿多器官发育的影响有关。Willoughby KA等[24]在研究中发现，妊娠合并甲减可严重影响妊娠期间母体内分泌变化，对产妇以及胎儿均可造成不良影响。观察组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，妊娠期甲减明显影响妊娠质量，大大增加产后并发症的发生率。产后并发症不仅严重影响新生儿身体健康，而且会对母体健康造成损害，甚至危及生命。这可能与甲状腺激素分泌不足引起的胎儿发育不良有关，此时胎儿各个脏器功能尚未达到正常水平，出生后生存能力明显降低。因此，做好产前检查以及妊娠期定期进行产检具有十分重要的意义，对于妊娠期甲减风险较高的产妇，建议其定期进行甲状腺功能检查，以及时对甲状腺功能进行评估和干预治疗，从而降低患者甲减产妇产科并发症。对照组新生儿出生体重、身长、1 min Apgar评分明显优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），提示妊娠期甲减可影响患者分娩质量以及新生儿的健康状况，因此，对于甲减产妇，围生期需要对产妇以及新生儿进行针对性的干预治疗，以减少产科并发症对新生儿以及母体的影响。Jahagirdar V等[25]、Medici M等[26]也在研究中发现，甲状腺功能减低的产妇，其新生儿营养状况以及健康程度较甲状腺功能正常的产妇差，可能与母体妊娠期间多种激素协调不良以及孕妇代谢紊乱有关。而这仅仅是对新生儿围生期健康状态的粗略评估。本研究未涉及新生儿的长期研究，若要研究新生儿后期身体发育状况，尚需进一步研究。
综上所述，妊娠期甲减妊娠期产妇以及新生儿健康影响巨大，应引起重视，提倡产前对甲减进行筛查。
[参考文献]
[1] 徐艳红，吴艺捷，罗越，等. 妊娠期患不同甲状腺疾病产后胎盘碘化甲状腺原氨酸脱碘酶表达的变化[J]. 中国综合临床，2012，28（5）：462-466.
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（收稿日期：2016-11-01）
[关键词] 妊娠期；甲状腺功能减退症；妊娠结局；产科并发症
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）01-0018-04
甲减以妇女多见，可累及多个系统，包括神经系统、消化系统、内分泌系统、心血管系统、运动系统，主要表现为面色苍白、软弱无力、食欲不良、心动过缓等，多数女性可有月经紊乱等症状[1-3]。随着对疾病的深入理解，临床发现妊娠期产妇可合并此病，且患者发病率呈升高趋势[4-6]。妊娠合并甲减最常见的原因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。由于妊娠时各种激素的协调作用可能减弱，若妊娠期发生甲减，可严重影响产妇妊娠过程，甚至导致流产以及产科并发症。而分娩中出现的意外以及产科并发症无疑是对患者身体健康的巨大打击，同时也给患者心理造成巨大影响[7]。目前，对于妊娠期甲减研究相对较少，笔者认为其相关性研究的进行对于妊娠期甲减的治疗有重要价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年1月～2016年1月收治的妊娠期甲减产妇90例，作为观察组；另选取于我院行妊娠期检查的的健康妊娠期产妇90例，作为对照组。其中观察组产妇年龄21～34岁，平均（26.6±8.2）岁，孕周6～10周，平均（7.6±5.8）年，体重45～68 kg，平均（56.6±8.2）kg；对照组产妇年龄21～35岁，平均（26.9±8.4）岁，孕周6～10周，平均（7.4±5.7）年，体重44～69 kg，平均（57.6±8.3）kg。两组年龄、孕周、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 所有孕妇符合第八版内科学中关于妊娠期加減的诊断[8]，孕周在15周以下；产妇年龄在20～35岁之间；无既往手术史；无家族遗传性疾病；体重在40～70 kg之间。
1.2.2 排除标准 本身有严重呼吸、循环系统疾病；合并其他妊娠疾病者；对本研究中涉及药物过敏者；药物滥用者（如酒精成瘾、精神类药物成瘾者）；无法完成或者无法配合本实验包含检查者。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情并同意本次研究。
1.3 方法
观察组患者给予常规甲减治疗，方案如下：所有甲减患者给予L-T4（左旋甲状腺素片）治疗，初始剂量为25 μg，每隔3 d增加25 μg，直至血清TSH或FT4达标，并按照此剂量维持，每6周复查1次甲状腺功能。监测两组孕妇不同阶段甲状腺功能，采取放射免疫检法测定患者不同孕期血中甲状腺刺激激素（TSH）浓度水平，包括孕早期（孕3个月）、孕中期（孕6个月）、孕晚期（孕9个月）以及产后1周。具体：收集20 mL静脉血后分离、保存（-20℃），最后采用贝克曼DxI-800化学发光免疫分析仪及电化学发光免疫法检测试剂盒（购自罗氏公司）对TSH进行测定。
1.4 评价指标
采用放射免疫法对5项甲状腺功能指标进行监测，血清甲状腺素（T4）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清促甲状腺素（TSH）的正常范围分别为65～155 nmol/L、10.3～31.0 pmo/L、1.8～2.9 nmol/L、2.0～6.6 pmol/L、0.3～5.0 mU/L[8]。
1.5统计学方法
以SPSS 21.0进行数据统计分析。经统计分析，所得数据均符合正态分布。计量资料以（x±s）表示，进行t检验及方差分析，计数资料以例、百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组产妇围产期TSH浓度比较
对照组患者孕早期、孕中期、孕晚期、产后TSH浓度分别为（1.21±0.04）、（2.25±0.32）、（2.90±0.36）、（1.39±0.03） mU/L，观察组患者孕早期、孕中期、孕晚期、产后TSH浓度分别为（2.73±0.12）、（6.33±0.15）、（8.04±0.22）、（7.52±0.62） mU/L，经重复方差分析，两组患者组间比较、多时间点比较、组间·多时间点比较均有明显差异（F=11.51，P=0.003；F=4.74，P=0.030；F=5.46，P=0.020）。且观察组患者产后TSH浓度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（t=8.12，P<0.05），见表1。 2.2两组产妇的分娩结局比较
对照组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为43.33%、4.44%、3.33%、1.11%，观察组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率分别为63.33%、16.67%、14.44%、2.22%，对照组患者产后结局明显优于观察组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者产科并发症比较
对照组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为4.44%、3.33%、1.11%、1.11%，观察组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明显高于对照组，且观察组产科总并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者新生儿出生体重、身长、1 min Apgar评分比较
两组新生儿出生体重分别为（3351±401）、（3420±652）g，观察组新生儿出生体重明显低于对照组（t=11.32，P<0.05）；两组新生儿身长分别为（48.1±3.1）、（53.5±3.2）cm，观察组新生儿出生身长明显低于对照组（t=9.34，P<0.05）；两组新生儿1 min Apgar评分分别为（8.1±0.5）、（10.6±1.1）分，观察组新生儿出生1 min Apgar评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=12.84，P<0.05）。见表4。
3讨论
甲减表现为面色苍白、眼睑和颊部虚肿、表情淡漠、痴呆，因相关激素分泌减少，可影响妇女月经[9-18]，引起月经失调、无卵月经甚至闭经以及不孕。妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期，也是女性人生中最重要的时期，妊娠期间母体发生着巨大的变化，包括代谢、呼吸系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统等，尤其是妊娠期母体内分泌的变化，在母体妊娠期间具有重要的意义[19-20]。以往认为妊娠期甲减发病率极低，因而未引起足够的重视。近年来发现，妊娠期甲减是母体妊娠期间发生率逐渐升高，甚至可达5%[21-22]。因此，国内提倡对妊娠孕妇常规进行甲状腺功能检查，实现早发现早治疗。与此相对的是，国外并不提倡常规进行甲状腺功能检查，只是对具有甲狀腺功能减退的高危人群进行甲状腺功能检查，包括甲状腺病史者、行甲状腺手术或者放射治疗者、普遍缺碘地区产妇、有早产史和流产史者以及有甲减症状者。但国内外患者生活环境、体质、基因等因素均有所差异，国内外患者缺乏可比性[23]。因此，基于国内病例对妊娠甲减患者进行研究，以评估妊娠期行甲状腺功能的必要性显得十分必要。
为此，本院对180例妊娠妇女进行研究，并取得了一定的成果。随着妊娠过程的进行，两组患者TSH水平呈升高的趋势（P<0.05），但观察组患者升高程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者剖宫产、早产、自发性流产、围生儿死亡率明显低于观察组患者（P<0.05），提示妊娠期甲减患者虽经甲状腺药物治疗，但分娩结果仍然不如正常妊娠期产妇，可能与妊娠期甲减对产妇机体代谢以及胎儿多器官发育的影响有关。Willoughby KA等[24]在研究中发现，妊娠合并甲减可严重影响妊娠期间母体内分泌变化，对产妇以及胎儿均可造成不良影响。观察组产妇产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫及羊水粪染发生率分别为12.22%、6.67%、8.89%、5.56%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，妊娠期甲减明显影响妊娠质量，大大增加产后并发症的发生率。产后并发症不仅严重影响新生儿身体健康，而且会对母体健康造成损害，甚至危及生命。这可能与甲状腺激素分泌不足引起的胎儿发育不良有关，此时胎儿各个脏器功能尚未达到正常水平，出生后生存能力明显降低。因此，做好产前检查以及妊娠期定期进行产检具有十分重要的意义，对于妊娠期甲减风险较高的产妇，建议其定期进行甲状腺功能检查，以及时对甲状腺功能进行评估和干预治疗，从而降低患者甲减产妇产科并发症。对照组新生儿出生体重、身长、1 min Apgar评分明显优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），提示妊娠期甲减可影响患者分娩质量以及新生儿的健康状况，因此，对于甲减产妇，围生期需要对产妇以及新生儿进行针对性的干预治疗，以减少产科并发症对新生儿以及母体的影响。Jahagirdar V等[25]、Medici M等[26]也在研究中发现，甲状腺功能减低的产妇，其新生儿营养状况以及健康程度较甲状腺功能正常的产妇差，可能与母体妊娠期间多种激素协调不良以及孕妇代谢紊乱有关。而这仅仅是对新生儿围生期健康状态的粗略评估。本研究未涉及新生儿的长期研究，若要研究新生儿后期身体发育状况，尚需进一步研究。
综上所述，妊娠期甲减妊娠期产妇以及新生儿健康影响巨大，应引起重视，提倡产前对甲减进行筛查。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-11-01）