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对糖尿病患者跟骨骨折的治疗,长久以来一直是对骨科医生的困扰,这主要是由于跟骨骨折并发症多,糖尿病患者伤后更容易出现骨折的延期愈合、切口愈合困难、感染等情况。目前,对于糖尿病患者跟骨骨折后,是否应进行手术治疗仍存在争议,且临床相关报道较少。自2000年2月至2008年3月笔者手术治疗糖尿病患者跟骨骨折42例,取得了满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例47足,男27例,女15例,年龄38~68岁,平均52岁,受伤机制:坠落伤:26例,交通伤:11例,运动伤:3例, 扭伤:2例。双侧跟骨骨折5例,骨折分型,涉及距下关节的 30 足,不涉及距下关节的17足。所有骨折均为闭合急性损伤。外伤并发症:踝关节骨折3例,跖骨骨折2例,桡骨骨折4例,腰椎压缩骨折8例。有明确的糖尿病病程1~21年,平均3.5年,平时长期口服降糖药物。入院检查空腹血糖平均16.5 mmol/L,餐后2 h血糖平均 28.3 mmol/L。
1.2 术前检查及处理 患足常规拍摄跟骨侧位、轴位片,患侧跟骨常规CT检查,生化检查。凝血检查,D 二聚体。一般糖尿病患者跟骨骨折后,足部软组织肿胀明显,皮下瘀血常见。入院后即给予足部血液循环气压泵治疗,防止水泡发生,造成感染,影响手术。同时给予消肿药物治疗。根据血糖检查结果,给予胰岛素(诺和灵R或诺和灵30R)餐前皮下注射,同时给予改善下肢血液循环的药物。将空腹血糖控制在7.5 mmol/L以内,餐后2 h血糖在11.4 mmol/L以内即可手术。注意糖尿病患者其他系统并发症的检查。
1.3 手术方法 采用闭合撬拨术和切开复位固定术。采用腰麻,单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位。手术在下肢止血带控制下进行。撬拨术:在C型臂透视下,在跟骨后结节处,在跟腱两侧分别打入一枚斯氏针 在透视下撬拨跟骨骨折端,恢复跟骨高度和Bohler’s角、Gissane角,复位满意后,将两枚斯氏针进一步打入跟骨,起到固定作用。开放复位固定术:取跟骨外侧改良L形切口,不剥离皮下组织,紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离。在组织瓣尖端边缘缝合两针丝线以牵拉皮瓣,注意保护好足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱。采用No touch技术保护软组织。掀开跟骨外侧壁皮质骨块,将塌陷的跟骨后关节面复位。恢复Bohler’s角、Gissane角。用击打器挤压恢复跟骨的宽度,选择合适的钛质钢板固定,拧入螺钉,常规冲洗伤口,防止负压引流,松放止血带压迫止血,缝合皮下组织,用弹力绷带加压包扎。
1.4 术后处理 术后抬高患肢,72 h去引流。术后24 h开始主动功能练习,常规应用抗生素7 d。同时应用改善微循环的药物一周,术后继续给予胰岛素皮下注射治疗,每3 d检查一次空腹血糖和餐后2 h血糖,根据结果调整胰岛素用量。将空腹血糖控制在7 mmol/L,直至伤口愈合。术后持续应用胰岛素12周。
2 结果
本组42例47足,骨折全部骨性愈合,平均愈合时间14周。术后有2例伤口有渗出,伤口延迟一周愈合。1例切口尖端皮缘部分坏死,经换药术后4周愈合。有2例患者伤口愈合后到内科系统治疗糖尿病。随访12~18个月,平均14.3月。未发现严重并发症。根据根据AOFAS(美国足与踝关节协会)后部足功能评分标准[1]:优18足,良24足,可4足,差1足。优良率为89.36%。
3 讨论
3.1 随着经济发展,糖尿病的发病率在世界范围内上升,甚至达到流行病的程度。临床上外伤骨折的糖尿病患者也不断增多。糖尿病患者普遍存在骨质疏松,糖尿病性骨质疏松[2]是指糖尿病并发骨量减少,骨组织显微结构受损,骨脆性增加,易发骨折的一种全身性代谢性骨病。糖尿病存在代谢障碍,跟骨骨折后创伤激发的神经内分泌改变,使糖尿病患者的血糖控制和骨折治疗增加了难度。所以一直以来,很多医生对糖尿病患者跟骨骨折后不敢采取手术治疗,国内也少有这方面的报道。近来,随着医学不断进步,糖尿病患者骨折后手术治疗已经逐步开展。根据我们的经验,只要做好糖尿病患者围手术期工作,及时、有效、持续把血糖控制在合理范围,手术内固定是安全的。
3.2 糖尿病骨质疏松系因胰岛素绝对或相对不足引起糖、脂肪、蛋白质及矿物质代谢紊乱,继而影响骨组织代谢及调钙激素或因子失衡所致。研究表明高血糖、局部组织缺氧、吸烟和局部血管病变等多种因素与糖尿病患者的伤口愈合缓慢有关,而胰岛素的应用可明显增加钙沉积和新骨的形成,并保持组织的氧化,促进肢体血管的生长,加速伤口愈合[3]。所以,持续应用人体胰岛素是保证糖尿病患者跟骨顺利愈合的重要方法。
3.3 由于糖尿病患者的特殊性,在选择术式时要以简便为主,减少内植物的数量。对切口设计要谨慎,防止皮缘坏死,术中注意保护神经和皮瓣的血运,采用No touch技术保护软组织。一般情况下要尽量应用简单内固定,只要能保证距下关节面的平滑,恢复跟骨的宽度和高度既可。并不强求完全恢复Bohler’s角、Gissane’s角。术后要遵循早活动,晚负重的原则进行功能练习。
3.4 至少到目前为止,糖尿病仍然是一个终身疾病,无法彻底根治。糖尿病患者均有顾虑,担心手术伤口难以愈合,因此,医护人员应作好患者思想工作,说明手术的必要性和安全性,在现代医疗条件下手术刀口完全能够愈合的道理,消除患者恐惧焦虑心理,积极发挥患者主观能动性。对严重的糖尿病患者,在伤口愈合后,建议到内科系统治疗,以保证手术的效果。
参考文献
[1] 1Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle hindfoot,midfoot,hallux,andlesser toes.Foot Ankle Int,1994,15:350.
[2] 徐琳,金晖,孙子林.糖尿病与脆性骨折.中国骨质疏松杂志,2009,15(5):382.
[3] 王景治,朱海心,张昆.糖尿病患者踝骨折的手术治疗体会.局解手术学杂志,2006,15(2):132.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例47足,男27例,女15例,年龄38~68岁,平均52岁,受伤机制:坠落伤:26例,交通伤:11例,运动伤:3例, 扭伤:2例。双侧跟骨骨折5例,骨折分型,涉及距下关节的 30 足,不涉及距下关节的17足。所有骨折均为闭合急性损伤。外伤并发症:踝关节骨折3例,跖骨骨折2例,桡骨骨折4例,腰椎压缩骨折8例。有明确的糖尿病病程1~21年,平均3.5年,平时长期口服降糖药物。入院检查空腹血糖平均16.5 mmol/L,餐后2 h血糖平均 28.3 mmol/L。
1.2 术前检查及处理 患足常规拍摄跟骨侧位、轴位片,患侧跟骨常规CT检查,生化检查。凝血检查,D 二聚体。一般糖尿病患者跟骨骨折后,足部软组织肿胀明显,皮下瘀血常见。入院后即给予足部血液循环气压泵治疗,防止水泡发生,造成感染,影响手术。同时给予消肿药物治疗。根据血糖检查结果,给予胰岛素(诺和灵R或诺和灵30R)餐前皮下注射,同时给予改善下肢血液循环的药物。将空腹血糖控制在7.5 mmol/L以内,餐后2 h血糖在11.4 mmol/L以内即可手术。注意糖尿病患者其他系统并发症的检查。
1.3 手术方法 采用闭合撬拨术和切开复位固定术。采用腰麻,单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位。手术在下肢止血带控制下进行。撬拨术:在C型臂透视下,在跟骨后结节处,在跟腱两侧分别打入一枚斯氏针 在透视下撬拨跟骨骨折端,恢复跟骨高度和Bohler’s角、Gissane角,复位满意后,将两枚斯氏针进一步打入跟骨,起到固定作用。开放复位固定术:取跟骨外侧改良L形切口,不剥离皮下组织,紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离。在组织瓣尖端边缘缝合两针丝线以牵拉皮瓣,注意保护好足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱。采用No touch技术保护软组织。掀开跟骨外侧壁皮质骨块,将塌陷的跟骨后关节面复位。恢复Bohler’s角、Gissane角。用击打器挤压恢复跟骨的宽度,选择合适的钛质钢板固定,拧入螺钉,常规冲洗伤口,防止负压引流,松放止血带压迫止血,缝合皮下组织,用弹力绷带加压包扎。
1.4 术后处理 术后抬高患肢,72 h去引流。术后24 h开始主动功能练习,常规应用抗生素7 d。同时应用改善微循环的药物一周,术后继续给予胰岛素皮下注射治疗,每3 d检查一次空腹血糖和餐后2 h血糖,根据结果调整胰岛素用量。将空腹血糖控制在7 mmol/L,直至伤口愈合。术后持续应用胰岛素12周。
2 结果
本组42例47足,骨折全部骨性愈合,平均愈合时间14周。术后有2例伤口有渗出,伤口延迟一周愈合。1例切口尖端皮缘部分坏死,经换药术后4周愈合。有2例患者伤口愈合后到内科系统治疗糖尿病。随访12~18个月,平均14.3月。未发现严重并发症。根据根据AOFAS(美国足与踝关节协会)后部足功能评分标准[1]:优18足,良24足,可4足,差1足。优良率为89.36%。
3 讨论
3.1 随着经济发展,糖尿病的发病率在世界范围内上升,甚至达到流行病的程度。临床上外伤骨折的糖尿病患者也不断增多。糖尿病患者普遍存在骨质疏松,糖尿病性骨质疏松[2]是指糖尿病并发骨量减少,骨组织显微结构受损,骨脆性增加,易发骨折的一种全身性代谢性骨病。糖尿病存在代谢障碍,跟骨骨折后创伤激发的神经内分泌改变,使糖尿病患者的血糖控制和骨折治疗增加了难度。所以一直以来,很多医生对糖尿病患者跟骨骨折后不敢采取手术治疗,国内也少有这方面的报道。近来,随着医学不断进步,糖尿病患者骨折后手术治疗已经逐步开展。根据我们的经验,只要做好糖尿病患者围手术期工作,及时、有效、持续把血糖控制在合理范围,手术内固定是安全的。
3.2 糖尿病骨质疏松系因胰岛素绝对或相对不足引起糖、脂肪、蛋白质及矿物质代谢紊乱,继而影响骨组织代谢及调钙激素或因子失衡所致。研究表明高血糖、局部组织缺氧、吸烟和局部血管病变等多种因素与糖尿病患者的伤口愈合缓慢有关,而胰岛素的应用可明显增加钙沉积和新骨的形成,并保持组织的氧化,促进肢体血管的生长,加速伤口愈合[3]。所以,持续应用人体胰岛素是保证糖尿病患者跟骨顺利愈合的重要方法。
3.3 由于糖尿病患者的特殊性,在选择术式时要以简便为主,减少内植物的数量。对切口设计要谨慎,防止皮缘坏死,术中注意保护神经和皮瓣的血运,采用No touch技术保护软组织。一般情况下要尽量应用简单内固定,只要能保证距下关节面的平滑,恢复跟骨的宽度和高度既可。并不强求完全恢复Bohler’s角、Gissane’s角。术后要遵循早活动,晚负重的原则进行功能练习。
3.4 至少到目前为止,糖尿病仍然是一个终身疾病,无法彻底根治。糖尿病患者均有顾虑,担心手术伤口难以愈合,因此,医护人员应作好患者思想工作,说明手术的必要性和安全性,在现代医疗条件下手术刀口完全能够愈合的道理,消除患者恐惧焦虑心理,积极发挥患者主观能动性。对严重的糖尿病患者,在伤口愈合后,建议到内科系统治疗,以保证手术的效果。
参考文献
[1] 1Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle hindfoot,midfoot,hallux,andlesser toes.Foot Ankle Int,1994,15:350.
[2] 徐琳,金晖,孙子林.糖尿病与脆性骨折.中国骨质疏松杂志,2009,15(5):382.
[3] 王景治,朱海心,张昆.糖尿病患者踝骨折的手术治疗体会.局解手术学杂志,2006,15(2):132.