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患者男性，73岁，右上肺癌以往有糖尿病、脑血管意外史。于2004年10月21日行“MVD”方案抗癌化疗；当天早上10：45接异长春碱组液体，此时，输液通畅，其间按时巡视病人，直到下午2：00交接班时，异长春碱组液体仍未输完。此时，滴速缓慢，20滴／分钟，护士挤压输液器前端，见回血，患者无诉疼痛未引起重视，直至2：20pm，护士长发现该化疗病人仍有2500ml液体未输入，遂到病人床前，始发现，患者整个前臂均匀肿胀（挤压输液器前端仍见回血）。