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患者男性,73岁,右上肺癌以往有糖尿病、脑血管意外史。于2004年10月21日行“MVD”方案抗癌化疗;当天早上10:45接异长春碱组液体,此时,输液通畅,其间按时巡视病人,直到下午2:00交接班时,异长春碱组液体仍未输完。此时,滴速缓慢,20滴/分钟,护士挤压输液器前端,见回血,患者无诉疼痛未引起重视,直至2:20pm,护士长发现该化疗病人仍有2500ml液体未输入,遂到病人床前,始发现,患者整个前臂均匀肿胀(挤压输液器前端仍见回血)。