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目的通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法（RCA）基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用。方法运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件。结果通过一系列的分析找出事件发生的各种末端原因并确定根本原因,采取了制订并落实转床流程、进行气管导管固定培训、添置转运呼吸机等整改措施,并对整改效果进行评价。结论RCA2为医院手术室、麻醉科提供了一种科学系统地处理差错的方法,值得在临床工作中推广。