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目的：探讨医院药品使用不当的因素所造成的风险及其相应的管理对策，以避免今后该类事件的发生。方法：结合我医院2006年1月-2010年1月在药品使用的各个环节中出现的118例风险事件，据此分析导致此118例事件发生的主要原因，并将其进行归类总结，并根据其发生的原因研究其相关的解决对策。结果：通过对药品在各个环节中的流通过程，得出风险存在于药品采购与储存、用药决策（患者评估、诊断、处方）、药品调配、处方执行（患者服药或护士对处方的执行）、药品监护5个环节。而风险事件发生最多在用药决策上，其次在药品的采购与储存