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【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）11
新生儿坏死性小肠结肠炎是一种多发生于早产儿的严重肠道疾病，是NICU引起新生儿死亡的重要病因之一。活产儿NEC发生率为1‰-3‰，而出生体重≤1500g的早产儿发生率为10%，严重病例约半数需手术治疗，其中约25%可能死亡。典型的早产儿NEC常呈暴发性发病，很少有前驱症状，并很快进展为DIC及多器官功能衰竭，严重者可在几天或数小时内死亡。
一、定义
新生儿坏死性小肠结肠炎是由多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病。
二、临床表现
多发生于早产儿，大多数在生后2周内发病，极地出生体重儿可迟至2个月，而足月儿可在1周内发病。初起表现为胃储留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变，血便。严重者最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。
三、病因和发病机制：NEC的病因和发病机制十分复杂，目前尚不明确，可能和以下因素有关：
1、早产：早产儿易发生NEC是由于发育未成熟的胃肠道对各种分子和细菌通透性增高，杯状细胞分泌粘液能力不足，而肠上皮间的连接松弛，加之未成熟肠道缺乏厌氧菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）定植，从而有利于肠道致病菌繁殖及细菌移位，激发炎症级联反应，导致NEC发生。
2、喂养不当与细菌移位：不合理喂养如渗透浓度太高、增量太快被认为是发生NEC的重要原因。当喂入的食物渗透浓度>400mmol/l，即可使新生儿肠粘膜受损。早产儿若喂养量增加太快，每日增量>20ml/kg，即可能为细菌的生长提供代谢基质，细菌和未吸收的营养物相互作用产生气体和短链脂肪酸，对肠上皮有毒性作用，长链脂肪酸和未吸收的酪蛋白促使炎症和损伤的发生。早产儿肠道定植菌群缺乏双歧杆菌和乳酸杆菌等厌氧菌群。生后如系人工喂养，其主要移生菌是大肠埃希菌、肠球菌等阴性菌，发酵如乳糖为氢气、CO2、有机酸，不易从肠腔中清除。肠道内长期酸化、局部PH值降低，可致肠粘膜损伤和肠道微循环改变。此时某些特定菌种如大肠埃希菌、肺克等即可在富氧环境下过度繁殖，侵入已受损的肠粘膜，触发炎症反应，导致NEC。
3、肠粘膜缺氧缺血：肠壁缺血缺氧和再灌注损伤可能是NEC发病的高危因素，但最新研究提示机体的保护性反射为暂时性反射，在缺氧后1-2分钟即可调节逆转，以恢复胃肠道氧合状态。但是早产儿由于血流动力学调节能力差，使其易在缺氧后再灌注阶段引发次黄嘌呤酶连锁反应，产生和释放大量氧自由基，引起器官损伤。
4、炎症介质作用：缺氧、细菌增殖、喂养不当和早产均能引起体内血小板活化因子水平增高，血小板活化因子可通过激活其他炎症介质和细胞因子在NEC的连锁反应中发挥关键作用。血小板活化因子表达增高科使肠壁血管通透性增高、白细胞游出、细胞粘附分子的合成增多及活性氧生成增加，从而损伤肠壁。
四、预防
1、表皮生长因子及肝素结合表皮生长因子：表皮生长因子在胃肠道发育及损伤修复中至关重要，早产儿因肠道发育不成熟，不能通过增加内源性表皮生长因子产生而促进肠恢复，补充外源性表皮生长因子可促进杯状细胞成熟、粘蛋白生成及紧密连接蛋白正常表达，改善肠壁屏障功能。母乳中存在许多蛋白如酪蛋白，可作为表皮生长因子蛋白水解酶的阻滞剂或竞争性底物，保护表皮生长因子免遭破坏而起到预防NEC的作用。-------仍处于动物实验阶段。
2、益生菌：口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常。双歧杆菌可通过减少肠道致病菌，减少内毒素的生成，降低肠上皮细胞磷脂酶A2的表达以及减轻细菌移位等作用而减少NEC的发生。
3、谷氨酰胺和精氨酸：谷氨酰胺为胃肠粘膜细胞增殖的必需物质，可选择性诱导肠上皮细胞成熟及维持肠粘膜屏障的完整性，且能提高肠粘膜细胞对表皮生长因子的敏感性。精氨酸可在肠道细胞精氨酸酶、鸟氨酸脱羧酶的催化下转化成多胺，从而增加肠粘膜总厚度和小肠绒毛数量，为肠道正常菌群提供营养支持，以维持肠道固有菌群的正常比例，维护粘膜的微生物屏障，减轻肠道细菌、毒素移位；精氨酸有利于NO合成，NO是保护肠粘膜的调节剂，可促使肠血管扩张、维持微血管的完整。
4、合理喂养 ：给予早产儿小量肠道喂养7-10天，并不比未喂养早产儿NEC的发生率高，且能改善喂养耐受程度，促进胃肠成熟，减少NEC发生。目前多主张对于有合并NEC危险因素的极低体重儿生后1-3天开始保持奶量10ml/kg.d至1周，第2周可视其喂养耐受情况增至20ml/kg.d既有利于预防NEC，也可避免禁食所带来的胃肠道问题。
五、预测NEC风险的生物标志物
1、有研究表明某些遗传型生物标志物如：具有NFKB1g.-24519delATTG基因型突变的早产儿可能对NEC更易感；白细胞介素-607AA基因型的出现可能预示较严重的NEC；早产儿氨基2、2、甲酰磷酸合成酶1CC基因型的出现增加早产儿NEC的发生风险。
3、测定早产儿出生时的氧化应激生物标志物理论上可能发现具有NEC高危因素的早产儿。
4、早产儿粪便中变形杆菌的增加和厚壁菌门细菌群的减少与NEC发病有关。
六、早期诊断NEC的生物标志物
1、非特异性生物标志物：如IL-6、IP-10、中性粒细胞CD64、SAA、CRP等。
2、特异性生物标志物：如肠型脂肪酸结合蛋白、微小RNA。
3、但这些标志物对于诊断NEC的特异性、敏感性及正常值范围等还有待更深入的研究。
七、危重评分预测NEC预后
1、SNAP、SNAPPE评分及其简易版SNAPE-II、SNAPPE-II评分是对新生儿疾病严重度的评分，能较好的预测极低出体重儿或各种疾病的病死率。
2、SNAP-II评分包括：血压、尿量、体温、有无抽搐、PH值及氧合指数6项。
3、SNAPPE-II：在SNAP-II评分基础上添加了出生体重、Apgar评分、小于胎龄儿3项。
参考文献：
中华儿科杂志2013年5月第51卷第5期危重评分预测NEC预后62例回顾分析
中华围产医学杂志2014年2月第17卷第2期NEC的生物标志物研究进展
国际儿科学杂志2007年11月第34卷第6期NEC的研究进展
新生儿坏死性小肠结肠炎是一种多发生于早产儿的严重肠道疾病，是NICU引起新生儿死亡的重要病因之一。活产儿NEC发生率为1‰-3‰，而出生体重≤1500g的早产儿发生率为10%，严重病例约半数需手术治疗，其中约25%可能死亡。典型的早产儿NEC常呈暴发性发病，很少有前驱症状，并很快进展为DIC及多器官功能衰竭，严重者可在几天或数小时内死亡。
一、定义
新生儿坏死性小肠结肠炎是由多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病。
二、临床表现
多发生于早产儿，大多数在生后2周内发病，极地出生体重儿可迟至2个月，而足月儿可在1周内发病。初起表现为胃储留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变，血便。严重者最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。
三、病因和发病机制：NEC的病因和发病机制十分复杂，目前尚不明确，可能和以下因素有关：
1、早产：早产儿易发生NEC是由于发育未成熟的胃肠道对各种分子和细菌通透性增高，杯状细胞分泌粘液能力不足，而肠上皮间的连接松弛，加之未成熟肠道缺乏厌氧菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）定植，从而有利于肠道致病菌繁殖及细菌移位，激发炎症级联反应，导致NEC发生。
2、喂养不当与细菌移位：不合理喂养如渗透浓度太高、增量太快被认为是发生NEC的重要原因。当喂入的食物渗透浓度>400mmol/l，即可使新生儿肠粘膜受损。早产儿若喂养量增加太快，每日增量>20ml/kg，即可能为细菌的生长提供代谢基质，细菌和未吸收的营养物相互作用产生气体和短链脂肪酸，对肠上皮有毒性作用，长链脂肪酸和未吸收的酪蛋白促使炎症和损伤的发生。早产儿肠道定植菌群缺乏双歧杆菌和乳酸杆菌等厌氧菌群。生后如系人工喂养，其主要移生菌是大肠埃希菌、肠球菌等阴性菌，发酵如乳糖为氢气、CO2、有机酸，不易从肠腔中清除。肠道内长期酸化、局部PH值降低，可致肠粘膜损伤和肠道微循环改变。此时某些特定菌种如大肠埃希菌、肺克等即可在富氧环境下过度繁殖，侵入已受损的肠粘膜，触发炎症反应，导致NEC。
3、肠粘膜缺氧缺血：肠壁缺血缺氧和再灌注损伤可能是NEC发病的高危因素，但最新研究提示机体的保护性反射为暂时性反射，在缺氧后1-2分钟即可调节逆转，以恢复胃肠道氧合状态。但是早产儿由于血流动力学调节能力差，使其易在缺氧后再灌注阶段引发次黄嘌呤酶连锁反应，产生和释放大量氧自由基，引起器官损伤。
4、炎症介质作用：缺氧、细菌增殖、喂养不当和早产均能引起体内血小板活化因子水平增高，血小板活化因子可通过激活其他炎症介质和细胞因子在NEC的连锁反应中发挥关键作用。血小板活化因子表达增高科使肠壁血管通透性增高、白细胞游出、细胞粘附分子的合成增多及活性氧生成增加，从而损伤肠壁。
四、预防
1、表皮生长因子及肝素结合表皮生长因子：表皮生长因子在胃肠道发育及损伤修复中至关重要，早产儿因肠道发育不成熟，不能通过增加内源性表皮生长因子产生而促进肠恢复，补充外源性表皮生长因子可促进杯状细胞成熟、粘蛋白生成及紧密连接蛋白正常表达，改善肠壁屏障功能。母乳中存在许多蛋白如酪蛋白，可作为表皮生长因子蛋白水解酶的阻滞剂或竞争性底物，保护表皮生长因子免遭破坏而起到预防NEC的作用。-------仍处于动物实验阶段。
2、益生菌：口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常。双歧杆菌可通过减少肠道致病菌，减少内毒素的生成，降低肠上皮细胞磷脂酶A2的表达以及减轻细菌移位等作用而减少NEC的发生。
3、谷氨酰胺和精氨酸：谷氨酰胺为胃肠粘膜细胞增殖的必需物质，可选择性诱导肠上皮细胞成熟及维持肠粘膜屏障的完整性，且能提高肠粘膜细胞对表皮生长因子的敏感性。精氨酸可在肠道细胞精氨酸酶、鸟氨酸脱羧酶的催化下转化成多胺，从而增加肠粘膜总厚度和小肠绒毛数量，为肠道正常菌群提供营养支持，以维持肠道固有菌群的正常比例，维护粘膜的微生物屏障，减轻肠道细菌、毒素移位；精氨酸有利于NO合成，NO是保护肠粘膜的调节剂，可促使肠血管扩张、维持微血管的完整。
4、合理喂养 ：给予早产儿小量肠道喂养7-10天，并不比未喂养早产儿NEC的发生率高，且能改善喂养耐受程度，促进胃肠成熟，减少NEC发生。目前多主张对于有合并NEC危险因素的极低体重儿生后1-3天开始保持奶量10ml/kg.d至1周，第2周可视其喂养耐受情况增至20ml/kg.d既有利于预防NEC，也可避免禁食所带来的胃肠道问题。
五、预测NEC风险的生物标志物
1、有研究表明某些遗传型生物标志物如：具有NFKB1g.-24519delATTG基因型突变的早产儿可能对NEC更易感；白细胞介素-607AA基因型的出现可能预示较严重的NEC；早产儿氨基2、2、甲酰磷酸合成酶1CC基因型的出现增加早产儿NEC的发生风险。
3、测定早产儿出生时的氧化应激生物标志物理论上可能发现具有NEC高危因素的早产儿。
4、早产儿粪便中变形杆菌的增加和厚壁菌门细菌群的减少与NEC发病有关。
六、早期诊断NEC的生物标志物
1、非特异性生物标志物：如IL-6、IP-10、中性粒细胞CD64、SAA、CRP等。
2、特异性生物标志物：如肠型脂肪酸结合蛋白、微小RNA。
3、但这些标志物对于诊断NEC的特异性、敏感性及正常值范围等还有待更深入的研究。
七、危重评分预测NEC预后
1、SNAP、SNAPPE评分及其简易版SNAPE-II、SNAPPE-II评分是对新生儿疾病严重度的评分，能较好的预测极低出体重儿或各种疾病的病死率。
2、SNAP-II评分包括：血压、尿量、体温、有无抽搐、PH值及氧合指数6项。
3、SNAPPE-II：在SNAP-II评分基础上添加了出生体重、Apgar评分、小于胎龄儿3项。
参考文献：
中华儿科杂志2013年5月第51卷第5期危重评分预测NEC预后62例回顾分析
中华围产医学杂志2014年2月第17卷第2期NEC的生物标志物研究进展
国际儿科学杂志2007年11月第34卷第6期NEC的研究进展