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交通事故在引起工伤事故的类型中占了较大的比重,工伤职工相对的交通事故第三人责任赔偿在工伤保险医疗费用审核过程中如何与工险保险应支付的部分合理分担是审核这部分类型工伤保险待遇的核心工作,有何法律法规方面的依据?如何操作?本人从相关法律法规条款的学习及业务实践来论述一下这方面的理解和审核过程。
《工伤保险条例》第十四条第六款规定”在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通客运轮渡火车事故伤害的,可认定为工伤。也就是说在上下班途中由职工和事故相对方(第三人)引起的交通事故中只要对方至少承担一半以上的责任就可认定工伤,即对方负全责、大部分责任、双方同等责任三种类型。这部分责任对应的工伤医疗费用是否应由第三人分担呢?我们来看下面一个法条。
《社会保险法》第四十二条:由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
这个法条是工伤保险先行支付的法规,即一般情况下,应由第三人应承担与责任相对应的医疗费,在第三人无法确定或第三人没有能力的情况下,工伤保险才先行支付,先行支付后,工伤保险也要向第三人追回这部分先行支付的费用,也就是说应由第三人负担的医疗费用最终还是由事故的对方按相应责任来承担,这个法条以实际上明确了交通事故工伤除工伤职工外的第三人应在交通事故引起的工伤的医疗费赔付中应承担与事故责任相对应的部分,应如何确认交通事故中的第三人应在医疗费中应负的责任的具体比例呢?我们再来看下面四个法律和保险条款:
《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条:机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。”
《中华人民共和国侵权责任法司法解释》第八十七条:“机动车与非机动车驾驶人或者行人之间发生交通事故,造成损害,双方都有过失,依照道路交通安全法第七十六条适当减轻责任的,机动车一方在按照其过错程度承担的赔偿责任之上,再增加不超过百分之十的赔偿责任。”第八十八条:机动车一方无过失,非机动车驾驶人或者行人的过失造成自己损害,依照道路交通安全法第七十六条,机动车一方应当承担不超过百分之十赔偿责任的,应当在百分之五至百分之十之间,根据受害人一方的过失程度,确定具体的赔偿数额。
由上述法律和司法解释可知,交通事故根据公安部门出具的《交通事故责任认定书》来认定,有少数事故交警无法认定责任的,实践中也可根据法院判决来确定赔偿金额和责任,根据以上侵权责任法司法解释,全部责任,主要责任,同等责任所对应的比例为100%,70%,50%,如一方为机动车另一方为非机动车或行人的,机动车一方应多承担最多10%的赔偿责任。
《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条:被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿:
(一)死亡伤残赔偿限额为110000元;
(二)医疗费用赔偿限额为10000元;
以上条款表明,工伤职工相对的交通事故第三人如驾驶机动车的话应在机动车第三者责任险范围内首先赔偿工伤职工医疗费10000元。
以上四个法律和保险条款是交通事故赔偿的依据,也是交通事故第三人在工伤保险待遇分担的方法,在实际事故中,第三人的责任分全部责任,主要责任,同等责任,这里只讨论后二种,因为全部责任医疗费由对方全部负责,不由工伤保险负担,主要责任和同等责任相对应的比例为70%和50%,
下面介绍具体核定过程,第一步,我们先把工伤职工的医疗费用总额计为Z,第二步,交通事故相对的第三人致少承担一半以上的责任,所以第三人如为机动车的话,应在由对方交强险在总费用中负担10000元,这里计为J,第三步,算出第第三人应在总费用中承担的具体比例,即(Z-10000)×对方对应的责任,计为D,第四步,根据工伤保险用药和诊疗目录和用药合理性将总费用中不可报部分总额计算出,这里计为B,再算出工伤职工应承担承担的部分B1=B×(1-(对方应承担总费用+交强险10000)/总费用),可得出工伤保险不负担的总费用为J+D+B1,在医疗费用总额中减去工伤保险不负担的总费用即为工伤保险应支付费用。
下面我们用一个实际案例核定来解析这个过程
某单位职工小王在骑电动自行车上班途中与他人所驾摩托车相撞发生交通事故,被认定为工伤,根据县交警部门出具的《道路交通事故认定书》中认定显示,对方负主要责任,小王负次要责任,对方与工伤职工的责任比为7:3,对方为机动车,职工为电动自行车,根据以上相关法规,机动车一方应多承担10%的责任,即对方应承担80%的责任,职工小王承担20%,所治疗工伤共花费医疗费100000元,其中有1000元为非工伤保险用药目录项目收费和与治疗工伤无关费用,对方参加交通事故强制保险。
再看下根据上述方法和步骤,我们确定总费用Z为100000元,再确定对方交强险负担为10000元,第三步算出对方在总费用中承担的部分为(100000-10000)×80%=72000,第四步算出在非工伤保险用花目录与工伤无关费用1000元中的工伤职工应承担的部分:1000×(1-(72000+10000)/100000)=180元,将三者相加得出对方及工伤保险不负担的费用为10000+72000+180=82180元。
最后工伤保险应支付的待遇为100000-82180=17820元。
以上是非单方交通事故医疗费审核的一般方法,供大家参考。
《工伤保险条例》第十四条第六款规定”在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通客运轮渡火车事故伤害的,可认定为工伤。也就是说在上下班途中由职工和事故相对方(第三人)引起的交通事故中只要对方至少承担一半以上的责任就可认定工伤,即对方负全责、大部分责任、双方同等责任三种类型。这部分责任对应的工伤医疗费用是否应由第三人分担呢?我们来看下面一个法条。
《社会保险法》第四十二条:由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
这个法条是工伤保险先行支付的法规,即一般情况下,应由第三人应承担与责任相对应的医疗费,在第三人无法确定或第三人没有能力的情况下,工伤保险才先行支付,先行支付后,工伤保险也要向第三人追回这部分先行支付的费用,也就是说应由第三人负担的医疗费用最终还是由事故的对方按相应责任来承担,这个法条以实际上明确了交通事故工伤除工伤职工外的第三人应在交通事故引起的工伤的医疗费赔付中应承担与事故责任相对应的部分,应如何确认交通事故中的第三人应在医疗费中应负的责任的具体比例呢?我们再来看下面四个法律和保险条款:
《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条:机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。”
《中华人民共和国侵权责任法司法解释》第八十七条:“机动车与非机动车驾驶人或者行人之间发生交通事故,造成损害,双方都有过失,依照道路交通安全法第七十六条适当减轻责任的,机动车一方在按照其过错程度承担的赔偿责任之上,再增加不超过百分之十的赔偿责任。”第八十八条:机动车一方无过失,非机动车驾驶人或者行人的过失造成自己损害,依照道路交通安全法第七十六条,机动车一方应当承担不超过百分之十赔偿责任的,应当在百分之五至百分之十之间,根据受害人一方的过失程度,确定具体的赔偿数额。
由上述法律和司法解释可知,交通事故根据公安部门出具的《交通事故责任认定书》来认定,有少数事故交警无法认定责任的,实践中也可根据法院判决来确定赔偿金额和责任,根据以上侵权责任法司法解释,全部责任,主要责任,同等责任所对应的比例为100%,70%,50%,如一方为机动车另一方为非机动车或行人的,机动车一方应多承担最多10%的赔偿责任。
《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条:被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿:
(一)死亡伤残赔偿限额为110000元;
(二)医疗费用赔偿限额为10000元;
以上条款表明,工伤职工相对的交通事故第三人如驾驶机动车的话应在机动车第三者责任险范围内首先赔偿工伤职工医疗费10000元。
以上四个法律和保险条款是交通事故赔偿的依据,也是交通事故第三人在工伤保险待遇分担的方法,在实际事故中,第三人的责任分全部责任,主要责任,同等责任,这里只讨论后二种,因为全部责任医疗费由对方全部负责,不由工伤保险负担,主要责任和同等责任相对应的比例为70%和50%,
下面介绍具体核定过程,第一步,我们先把工伤职工的医疗费用总额计为Z,第二步,交通事故相对的第三人致少承担一半以上的责任,所以第三人如为机动车的话,应在由对方交强险在总费用中负担10000元,这里计为J,第三步,算出第第三人应在总费用中承担的具体比例,即(Z-10000)×对方对应的责任,计为D,第四步,根据工伤保险用药和诊疗目录和用药合理性将总费用中不可报部分总额计算出,这里计为B,再算出工伤职工应承担承担的部分B1=B×(1-(对方应承担总费用+交强险10000)/总费用),可得出工伤保险不负担的总费用为J+D+B1,在医疗费用总额中减去工伤保险不负担的总费用即为工伤保险应支付费用。
下面我们用一个实际案例核定来解析这个过程
某单位职工小王在骑电动自行车上班途中与他人所驾摩托车相撞发生交通事故,被认定为工伤,根据县交警部门出具的《道路交通事故认定书》中认定显示,对方负主要责任,小王负次要责任,对方与工伤职工的责任比为7:3,对方为机动车,职工为电动自行车,根据以上相关法规,机动车一方应多承担10%的责任,即对方应承担80%的责任,职工小王承担20%,所治疗工伤共花费医疗费100000元,其中有1000元为非工伤保险用药目录项目收费和与治疗工伤无关费用,对方参加交通事故强制保险。
再看下根据上述方法和步骤,我们确定总费用Z为100000元,再确定对方交强险负担为10000元,第三步算出对方在总费用中承担的部分为(100000-10000)×80%=72000,第四步算出在非工伤保险用花目录与工伤无关费用1000元中的工伤职工应承担的部分:1000×(1-(72000+10000)/100000)=180元,将三者相加得出对方及工伤保险不负担的费用为10000+72000+180=82180元。
最后工伤保险应支付的待遇为100000-82180=17820元。
以上是非单方交通事故医疗费审核的一般方法,供大家参考。