论文部分内容阅读
摘要：小柴胡汤出自《伤寒论》，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤是张仲景治疗少阳病的主方，适用于伤寒邪在少阳的病证，宣通内外，和畅气机，扶正去邪，是治半表半里证的首要方。
关键词：小柴胡汤 少阳病证
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.542
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0325-02
小柴胡汤为治疗伤寒少阳病证的基础方，又是和解少阳法的代表方。伤寒邪犯少阳，病在半表半里。一般来说，邪在表者，当从汗解，邪入里者，当吐下，而邪在半表半里之间，则非汗、吐、下所宜，故惟宜和解之法。以下从小柴胡汤的主治、方解、加减应用和禁忌证等几个方面阐述我对小柴胡汤在临床应用的初步探讨。
1 小柴胡汤治疗伤寒少阳证
这是小柴胡汤在临床最常见的应用。症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。伤寒邪犯少阳时，病在半表半里，正邪相争，正气奋起欲破邪外出，邪气欲入里并于阴，故往来寒热；胸胁为少阳经循行部位，“胸胁苦满”是指胸膈部位的胀满不适感，多与消化道症状有关。足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而至心烦、口苦、咽干、目眩；胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。
方由柴胡、黄芩、半夏、甘草、人参、生姜、大枣组成，柴胡入肝胆经，味辛苦，气微寒，芳香疏泄，其性轻清而升散，善透达少阳半表之邪，且能疏畅经气之郁滞，故重用为君。黄芩苦寒，入肺、大肠及少阳胆经，长于清泄少阳半里及肺经之热，柴胡黄芩二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，疏机通利，胆腑清和。半夏和胃止呕，生姜助半夏和胃并制半夏之毒。人参、大枣益气健脾，扶正以助祛邪，并防邪内陷。人参、甘草、大枣相伍，益少阳正气，助正抗邪，既防邪内入又抑制柴胡黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。
2 小柴胡汤治疗热入血室证
热入血室一证，为妇人感受外邪入里化热，经水适来，血热相结所致，多伴谵语烦躁等神志不安症状，故经水不当断而断，寒热发作有时。可用于治疗因阴阳气血失和所致的多种妇产科疾病，如经期头痛发热、痛经、崩漏、妊娠恶阻、妊娠感冒、产后发热、产后恶露不绝、乳癖、乳痈等。
经期发热头痛由气血营卫失调导致肝气郁滞而头痛，可由本方随证加减，和解营卫，疏肝解郁，治疗经期发热可用本方去人参、大枣、生姜加丹参、地骨皮、青蒿治之；经期头痛可由本方加当归、川芎治之。崩漏是因各种原因导致肝脾不和不能统摄经血或肝胆郁火迫经妄行，冲任不固而致崩漏，可用本方加茜草、仙鹤草等止血药治之。孕期阴血下聚养胎，而肝脏体阴而阳用，肝气旺盛，加之肝脉布胸胁夹胃贯膈，肝气横逆犯胃，夹胃气上逆而致妊娠恶阻，可用本方加竹茹、苏梗等治之。[1]其余因阴阳气血失和所致妇产科疾病运用此方，均有奇效。
3 疟疾、黄疸以及内伤杂病而见少阳证者
黄疸为湿热蕴结熏染所致，用小柴胡汤清利肝胆之热，加清热利湿解毒之品以增清热除湿退黄之效，可用本方去人参、大枣等扶正之品，加茵陈、法夏、白花蛇舌草等治之。疟疾病在半表半里之间，可用本方加常山、草果和解达邪截疟。[2]肝热脾蕴，运化失常之泄泻也可用小柴胡汤治疗，宜清肝泻热，健脾除湿，常加白术、茯苓、砂仁；若脘腹胀痛加木香、青皮、白芍以理气止痛；大便夹少量粘液可加炮姜、胡黄连、苍术、木香。对于少阳肝胆之热邪犯胃，循经上扰之牙痛，可用小柴胡汤加石膏、细辛、吴茱萸。
4 关于“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”
《伤寒论》中提到：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条文表面意思一目了然，但对其深意历代医家有不同观点。清代医家陈修园以为“一证”是指少阳病提纲证，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；刘栋一派则认为“一证”是少阳四大证之一，即“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等小柴胡汤主治的四个典型症状；成无己则认为应把96条条文中的或然证也包括在内；恽铁樵甚至认为“一证”就是指“往来寒热”这一症状。
对于这一条文的深意见仁见智，我的观点如下：根据此条文上下文的含义是只要有柴胡证，即“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，就可使用小柴胡汤，但临床不应局限于柴胡证，而是只要见到能反映是少阳疾病的症候就可用小柴胡汤，也就是说，若一两个症候能反映出疾病病机为邪犯少阳，胆火內郁，枢机不利就可以使用小柴胡汤。因为如果说只要见到口苦、咽干、目眩等少阳证或只要见到柴胡四大证就说能使用本方太过片面，太阳表证胡其他经病证也可造成以上症状，而小柴胡汤的功效是和解少阳，前提必须是少阳为病。
5 小柴胡汤的应用禁忌
小柴胡汤在《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇及厥阴病篇均有提及，显示小柴胡汤的应用之广，但其禁忌证也需重视。
（1）柴胡升散，芩、夏性燥，故对阴虚血少者禁用。
（2）中土虚寒，湿邪郁滞者不能使用。即脉迟浮弱，恶风寒，不饮食，胁下满痛者，面目及周身发黄，颈项发强，小便困难者。
（3）若本来饮水而呕者也不能使用小柴胡汤。
总的来说，对于表里不和，病在半表半里者，只要脾胃尚未受伤者，都能使用小柴胡汤。但也不能绝对化的看待小柴胡汤，应仔细辩证，随证加减，达到最佳疗效。
参考文献
[1]葛薇薇，聂晶，小柴胡汤在妇科的临床应用进展[J]，陕西中医学院学报，2008，31，（6）
[2]向炳元，向惠，张玲，小柴胡汤临床应用举隅[J]，实用中医药杂志，2004，20（10）
[3]梅之凌，浅析“但见一证便是，不必悉具”[J]，云南中医学院报，2013，36，（4）
关键词：小柴胡汤 少阳病证
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.542
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0325-02
小柴胡汤为治疗伤寒少阳病证的基础方，又是和解少阳法的代表方。伤寒邪犯少阳，病在半表半里。一般来说，邪在表者，当从汗解，邪入里者，当吐下，而邪在半表半里之间，则非汗、吐、下所宜，故惟宜和解之法。以下从小柴胡汤的主治、方解、加减应用和禁忌证等几个方面阐述我对小柴胡汤在临床应用的初步探讨。
1 小柴胡汤治疗伤寒少阳证
这是小柴胡汤在临床最常见的应用。症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。伤寒邪犯少阳时，病在半表半里，正邪相争，正气奋起欲破邪外出，邪气欲入里并于阴，故往来寒热；胸胁为少阳经循行部位，“胸胁苦满”是指胸膈部位的胀满不适感，多与消化道症状有关。足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而至心烦、口苦、咽干、目眩；胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。
方由柴胡、黄芩、半夏、甘草、人参、生姜、大枣组成，柴胡入肝胆经，味辛苦，气微寒，芳香疏泄，其性轻清而升散，善透达少阳半表之邪，且能疏畅经气之郁滞，故重用为君。黄芩苦寒，入肺、大肠及少阳胆经，长于清泄少阳半里及肺经之热，柴胡黄芩二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，疏机通利，胆腑清和。半夏和胃止呕，生姜助半夏和胃并制半夏之毒。人参、大枣益气健脾，扶正以助祛邪，并防邪内陷。人参、甘草、大枣相伍，益少阳正气，助正抗邪，既防邪内入又抑制柴胡黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。
2 小柴胡汤治疗热入血室证
热入血室一证，为妇人感受外邪入里化热，经水适来，血热相结所致，多伴谵语烦躁等神志不安症状，故经水不当断而断，寒热发作有时。可用于治疗因阴阳气血失和所致的多种妇产科疾病，如经期头痛发热、痛经、崩漏、妊娠恶阻、妊娠感冒、产后发热、产后恶露不绝、乳癖、乳痈等。
经期发热头痛由气血营卫失调导致肝气郁滞而头痛，可由本方随证加减，和解营卫，疏肝解郁，治疗经期发热可用本方去人参、大枣、生姜加丹参、地骨皮、青蒿治之；经期头痛可由本方加当归、川芎治之。崩漏是因各种原因导致肝脾不和不能统摄经血或肝胆郁火迫经妄行，冲任不固而致崩漏，可用本方加茜草、仙鹤草等止血药治之。孕期阴血下聚养胎，而肝脏体阴而阳用，肝气旺盛，加之肝脉布胸胁夹胃贯膈，肝气横逆犯胃，夹胃气上逆而致妊娠恶阻，可用本方加竹茹、苏梗等治之。[1]其余因阴阳气血失和所致妇产科疾病运用此方，均有奇效。
3 疟疾、黄疸以及内伤杂病而见少阳证者
黄疸为湿热蕴结熏染所致，用小柴胡汤清利肝胆之热，加清热利湿解毒之品以增清热除湿退黄之效，可用本方去人参、大枣等扶正之品，加茵陈、法夏、白花蛇舌草等治之。疟疾病在半表半里之间，可用本方加常山、草果和解达邪截疟。[2]肝热脾蕴，运化失常之泄泻也可用小柴胡汤治疗，宜清肝泻热，健脾除湿，常加白术、茯苓、砂仁；若脘腹胀痛加木香、青皮、白芍以理气止痛；大便夹少量粘液可加炮姜、胡黄连、苍术、木香。对于少阳肝胆之热邪犯胃，循经上扰之牙痛，可用小柴胡汤加石膏、细辛、吴茱萸。
4 关于“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”
《伤寒论》中提到：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条文表面意思一目了然，但对其深意历代医家有不同观点。清代医家陈修园以为“一证”是指少阳病提纲证，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；刘栋一派则认为“一证”是少阳四大证之一，即“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等小柴胡汤主治的四个典型症状；成无己则认为应把96条条文中的或然证也包括在内；恽铁樵甚至认为“一证”就是指“往来寒热”这一症状。
对于这一条文的深意见仁见智，我的观点如下：根据此条文上下文的含义是只要有柴胡证，即“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，就可使用小柴胡汤，但临床不应局限于柴胡证，而是只要见到能反映是少阳疾病的症候就可用小柴胡汤，也就是说，若一两个症候能反映出疾病病机为邪犯少阳，胆火內郁，枢机不利就可以使用小柴胡汤。因为如果说只要见到口苦、咽干、目眩等少阳证或只要见到柴胡四大证就说能使用本方太过片面，太阳表证胡其他经病证也可造成以上症状，而小柴胡汤的功效是和解少阳，前提必须是少阳为病。
5 小柴胡汤的应用禁忌
小柴胡汤在《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇及厥阴病篇均有提及，显示小柴胡汤的应用之广，但其禁忌证也需重视。
（1）柴胡升散，芩、夏性燥，故对阴虚血少者禁用。
（2）中土虚寒，湿邪郁滞者不能使用。即脉迟浮弱，恶风寒，不饮食，胁下满痛者，面目及周身发黄，颈项发强，小便困难者。
（3）若本来饮水而呕者也不能使用小柴胡汤。
总的来说，对于表里不和，病在半表半里者，只要脾胃尚未受伤者，都能使用小柴胡汤。但也不能绝对化的看待小柴胡汤，应仔细辩证，随证加减，达到最佳疗效。
参考文献
[1]葛薇薇，聂晶，小柴胡汤在妇科的临床应用进展[J]，陕西中医学院学报，2008，31，（6）
[2]向炳元，向惠，张玲，小柴胡汤临床应用举隅[J]，实用中医药杂志，2004，20（10）
[3]梅之凌，浅析“但见一证便是，不必悉具”[J]，云南中医学院报，2013，36，（4）