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【摘要】目的 分析探究瘢痕子宫孕妇孕中晚期的引产方法。方法 对我院2009年6月一2010年6月收治的瘢痕子宫中晚期妊娠要求终止妊娠患者92例，其中，孕中期76例，孕晚期16例；引产指征为胎儿畸形、严重妊娠并发症、胎死宫内。肝功能正常者服用米非司酮，并行利凡诺过敏试验，阴性者首选利凡诺羊膜腔注射引产法；试验阳性、羊水过少、孕周过小、利凡诺羊膜腔注射困难或注射失败者采用卡前列甲酯(卡孕栓)引产法。共有61例孕妇采用利凡诺引产(利凡诺组)，31例孕妇采用卡孕栓引产(卡孕栓组)。观察其一般情况、宫缩发动时间、胎儿娩出时间、胎盘排出时间、出血量及药物副作用情况。结果 利凡诺组与卡孕栓组孕妇的年龄、孕次、产次、距前次子宫手术间隔时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组孕妇的引产孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕妇引产的成功率及产后出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但卡孕栓组孕妇引产用药后宫缩发动的时间及分娩时间明显短于利凡诺组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；卡孕栓组孕妇胎盘滞留率(29.03％，9/31)明显高于利凡诺组(11.48％，7/61)；而利凡诺组胎盘胎膜残留率(47.54％，29/61)明显高于卡孕栓组(25.81％，8/31)，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组孕妇总的产时并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于瘢痕子宫中期妊娠两种引产方法都是相对安全、有效的，但治疗过程需谨慎，严密观察患者情况，以警惕不良反应的发生。
关键词：瘢痕 子宫 妊娠 中晚期 引产 卡孕栓
中图分类号：R619.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0006-03
瘢痕子宫产生多由于剖宫产术、子宫肌瘤摘除术、子宫畸形矫治术、人工流产等，其中以剖宫产术最为常见【1】。瘢痕子宫妊娠是一种特殊类型异位妊娠，随着剖宫产率上升，瘢痕妊娠有多发趋势。如何采用安全有效的方法终止瘢痕子宫的中晚期妊娠，是我们工作中面临的主要问题。本文回顾我院2009年6月一2010年6月收治的瘢痕子宫中晚期妊娠要求终止妊娠患者92例的处置情况，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者92例，年龄22-35岁，平均(25.3±4)岁，其中，孕中期76例，孕周为13—27周，平均为20.1周；孕晚期16例，孕周为28-35周，平均29.6周；本次引产距上次手术时间6个月-5年。引产指征：胎儿畸形55例，妊娠并发症26例，胎死宫内11例。所有患者中均除外中央性前置胎盘、宫内感染及全身急慢性疾病不能耐受引产的孕妇。
1.2 方法
61例孕妇采用利凡诺引产(利凡诺组)，31例孕妇采用卡孕栓引产(卡孕栓组)。利凡诺组孕妇第1天早晚空腹口服米非司酮各50 mg；第2天上午空腹口服米非司酮50 mg，同时羊膜腔内注入利凡诺100 mg，当晚继续服用米非司酮50 mg，服米非司酮前后2 h为空腹，温开水送服。卡孕栓组孕妇引第l、2天早晚空腹口服米非司酮各50 mg；服米非司酮前后2 h为空腹，温开水送服。第3天根据不同孕周给予卡孕栓0.5-1.0 mg。置入阴道后穹窿，孕周<20周给予卡孕栓1 mg，孕周≥20周给予卡孕栓0.5mg。每隔2小时根据宫缩情况决定是否需要再次给药，每日最多应用5次。
1.3 观察指标
观察两组孕妇一般情况、宫缩发动时间、胎儿娩出时间、胎盘排出时间、出血量及药物副作用情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对资料进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（`c±s）表示，用t 检验对组间各指标进行比较，计数资料采用X２ 检验。
2 结果
2.1两组孕妇引产前情况与引产孕周比较
利凡诺组与卡孕栓组孕妇的年龄、孕次、产次、距前次子宫手术间隔时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组孕妇的引产孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组孕妇引产前情况与引产孕周比较（`c±s）
组别 例数 孕次 产次 距前次子宫手术间隔时间 引产孕周
（月） （月）
利凡诺组 61 3.1±1.1 1.2±0.3 22±17 28±6
卡孕栓组 31 3.5±1.3 1.2±0.3 23±11 14±5
P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05
2.2 两组孕妇引产的成功率及产后出血量比较
两组孕妇引产的成功率及产后出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但卡孕栓组孕妇引产用药后宫缩发动的时间及分娩时间明显短于利凡诺组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；卡孕栓组孕妇胎盘滞留率(29.03％，9/31)明显高于利凡诺组(11.48％，7/61)；而利凡诺组胎盘胎膜残留率(47.54％，29/61)明显高于卡孕栓组(25.81％，8/31)，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3引产不良反应和并发症
利凡诺组产后出血3例，卡孕栓组子宫破裂1例，产后出血1例，经对症治疗后全部痊愈，两组孕妇总的产时并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组均无产褥感染发生。
3 讨论
以往瘢痕子宫被列为孕中晚期引产的禁忌证【2-3】，或将剖宫产术后2年内的引产作为禁忌证【4-5】。终止妊娠的方法主要以剖宫产术为主，但由于手术损伤大，且不保留胎儿，故不易被孕妇接受。近年来随着B超技术和剖宫产技术的日益提高和术后抗生素的有效应用，使得子宫瘢痕愈合情况有所改善，故经阴道分娩者逐渐增多。国内外大量文献报道认为，瘢痕子宫妊娠在严密观察下引产是可行的，尤其中期引产其安伞性较为肯定【6】。
本组资料中我们根据孕产妇不同情况分别采用了利凡诺引产和卡孕栓引产，均取得较好的治疗效果。利凡诺羊膜腔内注射引产目前为常用的中期妊娠引产方法，但瘢痕子宫再次妊娠中期引产，以往一直被认为是利凡诺羊膜腔内注射引产的禁总证，主要是担心强烈宫缩引起原瘢痕部位破裂。下段横切口对平滑肌的结构，功能影响小，即伸展性壳明显影响。中期妊娠胎体未发育成熟，对产道阻力较小，易于分娩，不会引起原瘢痕处的破裂。而配伍米非司酮后，米非司酮能促进宫颈胶原纤维分解加强，使宫颈软化，扩张，宫口易开，从而防止了子宫破裂的发生。另外，米非司酮可使蜕膜组织变性，水肿，可抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，从而防止了胎盘粘连及残留。二者合用，安全有效，无明显副作用。
卡孕栓为卡前列甲酯栓主要作用为引起子宫收缩和内膜脱落，对人妊娠子宫有强大的兴奋作用，使子宫产生强烈的收缩，前列腺素可使子宫颈的胶原分解酶活性增加，使胶原纤维降解，胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化而变短，胎盘受损，继发血黄体酮水平下降，胎儿缺氧，以及子宫内源性前列腺素上升，引起类似正常分娩时子宫高频率、高幅度收缩，达到流产和引产的目的。
本组资料中，在引产方法的选择上以利凡诺为主，只有在孕周小或其他原因导致利凡诺羊膜腔注射有困难时，才会选择卡孕栓引产。因此，卡孕栓组孕妇的引产孕周明显小于利凡诺组。
总之，对于瘢痕子宫中期妊娠两种引产方法都是相对安全、有效的，为保证瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的安全性，必须严格掌握引产适应证和禁忌证，做好充分的术前准备，术中严密观察，发现问题及时处理。
参考文献
[1] 姜小予. 瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨[J]. 中国医药导报，2008,5（7）：50-51.
[2] 中华医学会．临床技术操作规范：计划生育学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：43-52．
[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)[J]．中华妇产科杂志，2008，43：75-76．
[4] 曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版,北京：人民卫生出版社，2004：2586-2592．
[5] 邹丽颖，范玲. 瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨[J].中华妇产科杂志，2010,45（1）：17-21.
[6] 刘杰，王敬云．疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18：268-270．
关键词：瘢痕 子宫 妊娠 中晚期 引产 卡孕栓
中图分类号：R619.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0006-03
瘢痕子宫产生多由于剖宫产术、子宫肌瘤摘除术、子宫畸形矫治术、人工流产等，其中以剖宫产术最为常见【1】。瘢痕子宫妊娠是一种特殊类型异位妊娠，随着剖宫产率上升，瘢痕妊娠有多发趋势。如何采用安全有效的方法终止瘢痕子宫的中晚期妊娠，是我们工作中面临的主要问题。本文回顾我院2009年6月一2010年6月收治的瘢痕子宫中晚期妊娠要求终止妊娠患者92例的处置情况，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者92例，年龄22-35岁，平均(25.3±4)岁，其中，孕中期76例，孕周为13—27周，平均为20.1周；孕晚期16例，孕周为28-35周，平均29.6周；本次引产距上次手术时间6个月-5年。引产指征：胎儿畸形55例，妊娠并发症26例，胎死宫内11例。所有患者中均除外中央性前置胎盘、宫内感染及全身急慢性疾病不能耐受引产的孕妇。
1.2 方法
61例孕妇采用利凡诺引产(利凡诺组)，31例孕妇采用卡孕栓引产(卡孕栓组)。利凡诺组孕妇第1天早晚空腹口服米非司酮各50 mg；第2天上午空腹口服米非司酮50 mg，同时羊膜腔内注入利凡诺100 mg，当晚继续服用米非司酮50 mg，服米非司酮前后2 h为空腹，温开水送服。卡孕栓组孕妇引第l、2天早晚空腹口服米非司酮各50 mg；服米非司酮前后2 h为空腹，温开水送服。第3天根据不同孕周给予卡孕栓0.5-1.0 mg。置入阴道后穹窿，孕周<20周给予卡孕栓1 mg，孕周≥20周给予卡孕栓0.5mg。每隔2小时根据宫缩情况决定是否需要再次给药，每日最多应用5次。
1.3 观察指标
观察两组孕妇一般情况、宫缩发动时间、胎儿娩出时间、胎盘排出时间、出血量及药物副作用情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对资料进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（`c±s）表示，用t 检验对组间各指标进行比较，计数资料采用X２ 检验。
2 结果
2.1两组孕妇引产前情况与引产孕周比较
利凡诺组与卡孕栓组孕妇的年龄、孕次、产次、距前次子宫手术间隔时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组孕妇的引产孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组孕妇引产前情况与引产孕周比较（`c±s）
组别 例数 孕次 产次 距前次子宫手术间隔时间 引产孕周
（月） （月）
利凡诺组 61 3.1±1.1 1.2±0.3 22±17 28±6
卡孕栓组 31 3.5±1.3 1.2±0.3 23±11 14±5
P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05
2.2 两组孕妇引产的成功率及产后出血量比较
两组孕妇引产的成功率及产后出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但卡孕栓组孕妇引产用药后宫缩发动的时间及分娩时间明显短于利凡诺组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；卡孕栓组孕妇胎盘滞留率(29.03％，9/31)明显高于利凡诺组(11.48％，7/61)；而利凡诺组胎盘胎膜残留率(47.54％，29/61)明显高于卡孕栓组(25.81％，8/31)，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3引产不良反应和并发症
利凡诺组产后出血3例，卡孕栓组子宫破裂1例，产后出血1例，经对症治疗后全部痊愈，两组孕妇总的产时并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组均无产褥感染发生。
3 讨论
以往瘢痕子宫被列为孕中晚期引产的禁忌证【2-3】，或将剖宫产术后2年内的引产作为禁忌证【4-5】。终止妊娠的方法主要以剖宫产术为主，但由于手术损伤大，且不保留胎儿，故不易被孕妇接受。近年来随着B超技术和剖宫产技术的日益提高和术后抗生素的有效应用，使得子宫瘢痕愈合情况有所改善，故经阴道分娩者逐渐增多。国内外大量文献报道认为，瘢痕子宫妊娠在严密观察下引产是可行的，尤其中期引产其安伞性较为肯定【6】。
本组资料中我们根据孕产妇不同情况分别采用了利凡诺引产和卡孕栓引产，均取得较好的治疗效果。利凡诺羊膜腔内注射引产目前为常用的中期妊娠引产方法，但瘢痕子宫再次妊娠中期引产，以往一直被认为是利凡诺羊膜腔内注射引产的禁总证，主要是担心强烈宫缩引起原瘢痕部位破裂。下段横切口对平滑肌的结构，功能影响小，即伸展性壳明显影响。中期妊娠胎体未发育成熟，对产道阻力较小，易于分娩，不会引起原瘢痕处的破裂。而配伍米非司酮后，米非司酮能促进宫颈胶原纤维分解加强，使宫颈软化，扩张，宫口易开，从而防止了子宫破裂的发生。另外，米非司酮可使蜕膜组织变性，水肿，可抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，从而防止了胎盘粘连及残留。二者合用，安全有效，无明显副作用。
卡孕栓为卡前列甲酯栓主要作用为引起子宫收缩和内膜脱落，对人妊娠子宫有强大的兴奋作用，使子宫产生强烈的收缩，前列腺素可使子宫颈的胶原分解酶活性增加，使胶原纤维降解，胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化而变短，胎盘受损，继发血黄体酮水平下降，胎儿缺氧，以及子宫内源性前列腺素上升，引起类似正常分娩时子宫高频率、高幅度收缩，达到流产和引产的目的。
本组资料中，在引产方法的选择上以利凡诺为主，只有在孕周小或其他原因导致利凡诺羊膜腔注射有困难时，才会选择卡孕栓引产。因此，卡孕栓组孕妇的引产孕周明显小于利凡诺组。
总之，对于瘢痕子宫中期妊娠两种引产方法都是相对安全、有效的，为保证瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的安全性，必须严格掌握引产适应证和禁忌证，做好充分的术前准备，术中严密观察，发现问题及时处理。
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[6] 刘杰，王敬云．疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18：268-270．