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【摘要】 目的：探讨麻醉方式对老年患者开腹手术围麻醉期及术后肺部感染的影响。方法：选取2016年1月-2018年1月本院90例老年开腹手术患者。根据麻醉方式的差异分为A、B、C组，各30例，A组采取全凭静脉麻醉、B组采取吸入麻醉、C组采取硬膜外阻滞复合全麻。比较三组的苏醒时间、拔管时间、平均动脉压值（MAP）、心率（HR）、术后感染发生率。结果：C组苏醒、拔管时间均短于A、B组（P<0.05）;手术前，三组MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术10 min及术后，C组MAP和HR值均低于A、B组（P<0.05）;C组肺部感染率为3.33%，均低于A、B组的20.00%、23.33%（P<0.05）。结论：对于老年开腹手术患者，相比较于静脉麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滞复合全麻可保证血流动力学稳定，更能降低肺部感染机率，值得在临床进一步探讨和推广。
【关键词】 老年; 开腹手术; 麻醉方式; 术后肺部感染
【Abstract】 Objective：To explore the influence of anesthesia methods on perioperative anesthesia and pulmonary infection after open surgery in elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients undergoing open surgery in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the difference of anesthesia methods，they were divided into A group，B group and C group，30 cases in each group.A group was given total intravenous anesthesia，B group was given inhalation anesthesia，C group was given epidural block combined general anesthesia.The recovery time，extubation time，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and the incidence of postoperative infection in three groups were compared.Result：The recovery time and extubation time of C group were shorter than those of A group and B group（P<0.05）.Before operation，the values of MAP and HR in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at 10 minutes and after operation，the MAP and HR values in C group were lower than those of A group and B group（P<0.05）.The pulmonary infection rate in C group was 3.33%，which was lower than 20.00% and 23.33% of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with intravenous anesthesia and inhalation anesthesia，epidural block combined general anesthesia can ensure hemodynamic stability and reduce the probability of pulmonary infection in elderly patients undergoing open surgery，it is worth further discussion and promotion in clinical practice.
【Key words】 Elderly; Open surgery; Anesthesia methods; Postoperative pulmonary infection
First-author’s address：Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.010
因老年患者的各器官功能出現退行性改变，免疫力低下，相比较于年轻手术患者而言，麻醉和手术风险更高，因此应激性并发症的发生率也可增加[1-3]。麻醉插管、手术、术后卧床等因素均可能使患者的循环、呼吸系统受到损害，造成肺部感染[4]。因此合理的选择麻醉方式十分必要。本院对于2016年1月-2018年1月收治的90例老年开腹手术患者，采用不同的麻醉方式，以探讨对于麻醉期和术后感染的影响，指导临床麻醉用药。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月本院90例老年开腹手术患者。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的患者;首次手术的患者;无麻醉、手术禁忌证的患者。排除标准：术前存在肺部感染的患者;循环系统疾病的患者;免疫系统疾病的患者;麻醉药物过敏者;严重肝肾功能障碍的患者;内分泌疾病患者;精神障碍的患者;未签署知情同意书的患者;资料不全和失访的患者。根据麻醉方式的差异分为三组，A组采取全凭静脉麻醉（n=30）、B组采取吸入麻醉（n=30）、C组采取硬膜外阻滞复合全麻组（n=30）。本研究经本院伦理会批准实施，且患者均签署知情同意书。 1.2 方法 患者均在进入手术室后建立静脉通道，密切监测患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）等指标。（1）静脉麻醉诱导：三组均面罩吸氧去氮，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）、3 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、0.1 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869），待麻醉诱导充分后行气管插管，并行机械通气。设置呼吸参数：呼吸频率、潮气量（VT）、吸呼比（I︰E）、氧流量分别为10～12次/min、7 mL/kg、1︰2、1.0 L/min。（2）麻醉维持。A组：予以靶控输注2.0～3.5 μg/mL丙泊酚、2.5 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）。B组：予以0.75～1.50 MAC七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172）吸入麻醉，复合靶控瑞输注2.5 ng/mL芬太尼。C组：在麻醉诱导前选择T8～9或T9～10椎间隙行硬膜外置管，注入2～3 mL利多卡因（广州市香雪制药股份有限公司，国药准字H20031189），在无全脊麻后行麻醉诱导，在手术过程中间断注射0.75%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20100106）至硬膜外，剂量约0.15 mL/kg，复合靶控输注2.0 ng/mL瑞芬太尼。对于术中HR<50次/min者，单次静推0.5 mg阿托品，对于MBP下降>1/5基础值者，单次静推5～10 mg麻黄碱。当手术完成后患者完全清醒、恢复自主呼吸，应及时清除口腔分泌物，并拔除气管插管。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较三组苏醒时间、拔管时间。（2）比较三组术前、手术10 min和术后的平均动脉压值（MAP）、心率（HR）。（3）根据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》判定肺部感染情况[2]：①术后<3 d，患者出现咳嗽、发热、咳痰等呼吸道感染症状;②白细胞计数（WBC）>11.0×109/L肺部存在干、湿啰音;③体温升高>38 ℃;④X线检查可见双肺存在阴影;⑤痰细菌培养结果阳性[5]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 A组男20例，女10例;年龄62～81岁，平均（73.55±1.09）岁;平均体重（63.92±1.94）kg;平均手术时间（91.33±2.53）min。
B组男24例，女6例;年龄63～85岁，平均（73.50±1.15）岁;平均体重（63.90±1.97）kg;平均手术时间（91.30±2.56）min。C组男23例，女7例;年龄61～81岁，平均（73.52±1.11）岁;平均体重（63.95±1.91）kg;平均手术时间（91.36±2.50）min。三组年龄、性别、手术时间、体重等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组苏醒、拔管时间比较 C组患者苏醒、拔管时间均短于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 三组各时段的MAP、HR值比较 手术前，三组MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术10 min及术后，C组MAP和HR值均低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 三组肺部感染发生情况比较 C组肺部感染率均低于A、B组（字2=4.043、5.192，P=0.044、0.023），但A、B组比较差异无统计学意义（字2=0.098，P=0.754），见表3。
3 讨论
过去临床多在上腹部手术中采取高位硬膜外麻醉临床，但因其呼吸管理风险高、操作困难、内脏神经抑制弱等缺点，故逐渐的气管插管已开始取代硬膜外麻醉[6]。即使临床对于上腹部手术多采取全身麻醉气管内插管手术，不过因麻醉插管、手术创伤等原因，患者发生肺部感染率远高于非插管患者[7]。据报道，麻醉是造成全身麻醉手术患者术后出现肺部感染的主要危险因素[8]。笔者分析可能跟气管导管使各级支气管和外界相连通，口咽部、鼻道失去第一道防线的防御作用，在全身麻醉机械通气过程中吸氧、反常气道压力等因素均可对机体造成不良影响有关[9-11]。而且机械通气时间过长、是否严格遵循无菌操作技术、气道黏膜的损伤、高龄（>60岁）等因素也跟术后感染具有很强的关联性[12-13]。因此选择合适的麻醉方式，预防和减少肺部感染和其他麻醉相关危险因素十分必要。
本研究结果显示，C组患者苏醒、拔管时间均短于A、B组（P<0.05）;手術前，三组MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术10 min、术后，C组MAP和HR值均低于A、B组（P<0.05）;C组肺部感染率均低于A、B组（P<0.05）。本次研究可见硬膜外阻滞复合全麻患者的血流动力学方面（MAP、HR）明显优于全麻静脉麻醉组、全麻吸入麻醉组，且苏醒和拔管时间、肺部感染率显著低于其他两组。笔者认为相比较于单纯的硬膜外阻滞麻醉，和单纯的全麻而言，采取硬膜外阻滞复合全麻的效果更佳，有助于保证血流动力学稳定[14-15]。可能是硬膜外阻滞麻醉可使瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药物的使用量减少，这可降低机体对于药物代谢的负担，麻醉药物代谢增快，可促进患者恢复自主呼吸，促进苏醒，缩短拔管时间，故可减少术后肺部感染的发生率[15-18]。目前对于插管患者更易并发肺部感染，临床并无明显争议，不过关于对术后患者认知功能的影响尚存在争议。笔者认为应该根据老年患者的身体状况、病情、手术方式等合理选择麻醉方式，在插管时严格遵循无菌操作原则，拔管时充分吸痰，减少机械通气时间等，均可减少术后并发症[19-20]。 老年开腹手术患者相比较于静脉麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滞麻醉复合全麻可保证血流动力学稳定，更能降低肺部感染率，值得在临床进一步探讨和推广。
参考文献
[1]黎亮，周俊，闵捷，等.不同麻醉方法对老年腹部手术患者围术期应激反应和术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（11）：2739-2741.
[2]杨海霞.不同麻醉方式对老年患者开腹手术围麻醉期及术后肺部感染的影响[J].中国现代药物应用，2016，10（9）：172-173.
[3]张帅，田鸣.60例择期下腹部手术老年患者的麻醉方式及术后认知状况分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（13）：126-127.
[4]吴天良.气管插管全麻患者术后肺部感染的相关因素分析及预防策略[J].中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1584-1585.
[5]吕志坚，贾珍，梁燕，等.不同麻醉方式对上腹部手术老年患者肺部感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（7）：1593-1595.
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[8]万成福，毛英，赵泽宇.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响[J].重庆医学，2016，45（21）：2978-2980.
[9]徐永清，林艳艳，严红亮，等.不同麻醉方式对老年患者术后肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1393-1395.
[10]楊晓卿，王晟，蔡宇晶.不同麻醉方式对老年腹部手术患者术后肺部感染影响的分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（18）：4222-4224.
[11]徐小波，董蜀华.不同麻醉方式对老年患者术后肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3136-3138.
[12]郝景宇，赵尤美，林康，等.不同麻醉方式对老年开腹手术患者效果及术后肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2018，28（3）：402-405.
[13]刘才堂，李雪萍，郭耀军，等.不同麻醉方式对老年患者上腹部手术肺部感染的影响[J].河北医学，2017，23（1）：119-122.
[14]赵强，高科，余晶晶，等.不同麻醉方式对老年择期手术患者术后肺部感染的影响分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（23）：5427-5429.
[15]黄坚，黄晓华，陈荣强.不同麻醉方法对老年高血压患者术中应激反应的影响[J].中国医学创新，2017，14（24）：33-36.
[16]贲智勇，郑杰，张华国.强化围手术期麻醉管理对老年腹腔镜手术患者血流动力学和术后并发症的影响[J].黑龙江医药科学，2016，39（5）：89-90.
[17]林福森，廖锡强，卢贵明.加强围手术期麻醉管理对老年腹腔镜手术患者术后并发症的影响研究[J].临床医学工程，2015，22（1）：43-44.
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[19]许晓梦，阮骆阳，曹金良，等.不同麻醉方法对老年颅内肿瘤患者术后不同时段认知功能的影响研究[J].中国医学创新，2017，14（8）：120-123.
[20]裴继东.不同麻醉方式对老年腹部手术患者术后肺部感染影响的分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（96）：57-58.
（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：董悦）
【关键词】 老年; 开腹手术; 麻醉方式; 术后肺部感染
【Abstract】 Objective：To explore the influence of anesthesia methods on perioperative anesthesia and pulmonary infection after open surgery in elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients undergoing open surgery in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the difference of anesthesia methods，they were divided into A group，B group and C group，30 cases in each group.A group was given total intravenous anesthesia，B group was given inhalation anesthesia，C group was given epidural block combined general anesthesia.The recovery time，extubation time，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and the incidence of postoperative infection in three groups were compared.Result：The recovery time and extubation time of C group were shorter than those of A group and B group（P<0.05）.Before operation，the values of MAP and HR in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at 10 minutes and after operation，the MAP and HR values in C group were lower than those of A group and B group（P<0.05）.The pulmonary infection rate in C group was 3.33%，which was lower than 20.00% and 23.33% of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with intravenous anesthesia and inhalation anesthesia，epidural block combined general anesthesia can ensure hemodynamic stability and reduce the probability of pulmonary infection in elderly patients undergoing open surgery，it is worth further discussion and promotion in clinical practice.
【Key words】 Elderly; Open surgery; Anesthesia methods; Postoperative pulmonary infection
First-author’s address：Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.010
因老年患者的各器官功能出現退行性改变，免疫力低下，相比较于年轻手术患者而言，麻醉和手术风险更高，因此应激性并发症的发生率也可增加[1-3]。麻醉插管、手术、术后卧床等因素均可能使患者的循环、呼吸系统受到损害，造成肺部感染[4]。因此合理的选择麻醉方式十分必要。本院对于2016年1月-2018年1月收治的90例老年开腹手术患者，采用不同的麻醉方式，以探讨对于麻醉期和术后感染的影响，指导临床麻醉用药。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月本院90例老年开腹手术患者。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的患者;首次手术的患者;无麻醉、手术禁忌证的患者。排除标准：术前存在肺部感染的患者;循环系统疾病的患者;免疫系统疾病的患者;麻醉药物过敏者;严重肝肾功能障碍的患者;内分泌疾病患者;精神障碍的患者;未签署知情同意书的患者;资料不全和失访的患者。根据麻醉方式的差异分为三组，A组采取全凭静脉麻醉（n=30）、B组采取吸入麻醉（n=30）、C组采取硬膜外阻滞复合全麻组（n=30）。本研究经本院伦理会批准实施，且患者均签署知情同意书。 1.2 方法 患者均在进入手术室后建立静脉通道，密切监测患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）等指标。（1）静脉麻醉诱导：三组均面罩吸氧去氮，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）、3 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、0.1 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869），待麻醉诱导充分后行气管插管，并行机械通气。设置呼吸参数：呼吸频率、潮气量（VT）、吸呼比（I︰E）、氧流量分别为10～12次/min、7 mL/kg、1︰2、1.0 L/min。（2）麻醉维持。A组：予以靶控输注2.0～3.5 μg/mL丙泊酚、2.5 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）。B组：予以0.75～1.50 MAC七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172）吸入麻醉，复合靶控瑞输注2.5 ng/mL芬太尼。C组：在麻醉诱导前选择T8～9或T9～10椎间隙行硬膜外置管，注入2～3 mL利多卡因（广州市香雪制药股份有限公司，国药准字H20031189），在无全脊麻后行麻醉诱导，在手术过程中间断注射0.75%罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20100106）至硬膜外，剂量约0.15 mL/kg，复合靶控输注2.0 ng/mL瑞芬太尼。对于术中HR<50次/min者，单次静推0.5 mg阿托品，对于MBP下降>1/5基础值者，单次静推5～10 mg麻黄碱。当手术完成后患者完全清醒、恢复自主呼吸，应及时清除口腔分泌物，并拔除气管插管。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较三组苏醒时间、拔管时间。（2）比较三组术前、手术10 min和术后的平均动脉压值（MAP）、心率（HR）。（3）根据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》判定肺部感染情况[2]：①术后<3 d，患者出现咳嗽、发热、咳痰等呼吸道感染症状;②白细胞计数（WBC）>11.0×109/L肺部存在干、湿啰音;③体温升高>38 ℃;④X线检查可见双肺存在阴影;⑤痰细菌培养结果阳性[5]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较 A组男20例，女10例;年龄62～81岁，平均（73.55±1.09）岁;平均体重（63.92±1.94）kg;平均手术时间（91.33±2.53）min。
B组男24例，女6例;年龄63～85岁，平均（73.50±1.15）岁;平均体重（63.90±1.97）kg;平均手术时间（91.30±2.56）min。C组男23例，女7例;年龄61～81岁，平均（73.52±1.11）岁;平均体重（63.95±1.91）kg;平均手术时间（91.36±2.50）min。三组年龄、性别、手术时间、体重等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组苏醒、拔管时间比较 C组患者苏醒、拔管时间均短于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 三组各时段的MAP、HR值比较 手术前，三组MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术10 min及术后，C组MAP和HR值均低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 三组肺部感染发生情况比较 C组肺部感染率均低于A、B组（字2=4.043、5.192，P=0.044、0.023），但A、B组比较差异无统计学意义（字2=0.098，P=0.754），见表3。
3 讨论
过去临床多在上腹部手术中采取高位硬膜外麻醉临床，但因其呼吸管理风险高、操作困难、内脏神经抑制弱等缺点，故逐渐的气管插管已开始取代硬膜外麻醉[6]。即使临床对于上腹部手术多采取全身麻醉气管内插管手术，不过因麻醉插管、手术创伤等原因，患者发生肺部感染率远高于非插管患者[7]。据报道，麻醉是造成全身麻醉手术患者术后出现肺部感染的主要危险因素[8]。笔者分析可能跟气管导管使各级支气管和外界相连通，口咽部、鼻道失去第一道防线的防御作用，在全身麻醉机械通气过程中吸氧、反常气道压力等因素均可对机体造成不良影响有关[9-11]。而且机械通气时间过长、是否严格遵循无菌操作技术、气道黏膜的损伤、高龄（>60岁）等因素也跟术后感染具有很强的关联性[12-13]。因此选择合适的麻醉方式，预防和减少肺部感染和其他麻醉相关危险因素十分必要。
本研究结果显示，C组患者苏醒、拔管时间均短于A、B组（P<0.05）;手術前，三组MAP、HR值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术10 min、术后，C组MAP和HR值均低于A、B组（P<0.05）;C组肺部感染率均低于A、B组（P<0.05）。本次研究可见硬膜外阻滞复合全麻患者的血流动力学方面（MAP、HR）明显优于全麻静脉麻醉组、全麻吸入麻醉组，且苏醒和拔管时间、肺部感染率显著低于其他两组。笔者认为相比较于单纯的硬膜外阻滞麻醉，和单纯的全麻而言，采取硬膜外阻滞复合全麻的效果更佳，有助于保证血流动力学稳定[14-15]。可能是硬膜外阻滞麻醉可使瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药物的使用量减少，这可降低机体对于药物代谢的负担，麻醉药物代谢增快，可促进患者恢复自主呼吸，促进苏醒，缩短拔管时间，故可减少术后肺部感染的发生率[15-18]。目前对于插管患者更易并发肺部感染，临床并无明显争议，不过关于对术后患者认知功能的影响尚存在争议。笔者认为应该根据老年患者的身体状况、病情、手术方式等合理选择麻醉方式，在插管时严格遵循无菌操作原则，拔管时充分吸痰，减少机械通气时间等，均可减少术后并发症[19-20]。 老年开腹手术患者相比较于静脉麻醉、吸入麻醉，采用硬膜外阻滞麻醉复合全麻可保证血流动力学稳定，更能降低肺部感染率，值得在临床进一步探讨和推广。
参考文献
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（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：董悦）