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【摘要】目的：探讨急性期结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的合理性与手术方法。方法:对78例急性期结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：78例患者均痊愈出院，其中5例(5.1%)中转开腹，无1例发生胆漏。结论:急性期结石性胆囊炎腹痛急性发作在72 h内选择性应用LC是可行的，尤其是在有多年LC应用经验的医院是安全的。发病早期应积极行腹腔镜胆囊切除术，清晰解剖胆囊三角，仔细辨认“三管一壶腹”，只要熟练掌握腹腔镜的操作技术，把握手术时机，急性期结石性胆囊炎行LC治疗可取得满意的效果。
【关键词】腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术
急性期结石性胆囊炎临床上较多见，我院自2004年开始施行LC，早期一直将急性期结石性胆囊炎作为LC禁忌证。2007年1月开始选择性对其中在腹痛急性发作72 h内的78例施行LC，全组患者无死亡病例，均痊愈出院，其中5例(5.1%)中转开腹，无1例发生胆漏。LC应用于急性期结石性胆囊炎虽仍有争议，但随着手术技术提高和操作经验的丰富，急性期结石性胆囊炎患者行LC术已不再是禁忌证。回顾分析78例急性期结石性胆囊炎作腹腔镜胆囊切除术的临床实践，现报告如下。
1资料与方法
一般资料：本组78例，男23例，女55例。年龄25~70岁，平均47岁，病史2个月~20年。均为急诊病例，术前伴有发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。术前B超提示胆囊明显肿大，壁厚，胆汁透声差。大多数有胆囊结石嵌顿，经消炎利胆，解痉，镇痛等保守治疗无明显缓解，于腹痛72 h内行LC。
手术方法：术前应用抗生素，全身麻醉下建立CO2气腹压力10～15 mm Hg，常规四孔法操作，术中见胆囊明显增大，胆囊壁厚，炎性水肿，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连。仔细分离、超声刀切断粘连。处理Calot三角，采用顺、逆相结合，若能清晰显示“三管一壶腹”，则用生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后切下胆囊。术毕于小网膜孔处放置引流管。本组中转开腹5例，其原因为：①与周围脏器粘连严重或胆囊三角解剖困难;②血管意外出血，胆囊后支动脉损伤出血难以控制，由于胆囊处于急性炎性反应，充血水肿明显，术中出血相对较多，术中平均出血20 ml。但发病不超过72 h解剖层次较清楚，分离，止血容易施行。
2结果
全组患者无一例死亡。无1例发生胆漏，5例(5.1%)中转开腹，因此，笔者认为急性胆囊炎，做好充分准备完全可以施行LC治疗，其效果优于传统OC术式。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术已成为目前治疗胆囊炎、胆囊结石的“金标准”[1]。急性期结石性胆囊炎曾列为LC手术的相对禁忌证。术前超声对胆囊结石诊断正确率99.5%。对胆囊肿大壁增厚，胆囊周围积液， 胆囊萎缩等作出明确判断，对LC术难度有较高的预测值[2]。急性期结石性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻[1]。胆囊粘膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻原因是结石所致，如不能及时解除梗阻则可能会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，LC是胆囊切除术是理想术式，但在急性期结石性胆囊炎时,由于反复多次的炎性反应浸润，胆囊明显增厚、积液、甚至积脓。胆囊三角粘连严重，手术难度较大，风险性高，在LC开展早期，急性期结石性胆囊炎曾被列为手术禁忌。随着手术技巧的日益完善，充分准备，对急性期结石性胆囊炎实施LC是可行的。
手术方法：LC术式切口小，创伤轻，由于腹腔镜具有放大功能，使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便，故术中出血少，手术时间短[3]; 先分离胆囊周围粘连，紧贴胆囊浆膜面超声刀切断粘连的网膜，用锐性分离法分离十二指肠球部或横结肠的粘连，防止对肠道的损伤。急性期结石性胆囊炎由于胆囊明显增厚、积液、失去弹性，用抓钳牵引较为困难。可先作胆囊减压：于胆囊底部切开小孔，用吸引器吸出胆汁，再以钛夹夹闭。如为充满型结石可将结石取出放入标本袋内。用超声刀或分离钳从胆囊颈管结合部开始分离切开胆囊浆膜层，解剖出胆囊管约1.0 cm。施夹后剪断胆囊管，再在胆囊三角前面紧靠胆囊超声刀切开浆膜，分离出胆囊动脉生物夹钳闭后远端灼断，顺利切下胆囊。
处理胆囊颈管结石嵌顿：当术中发现胆囊颈管结合部或胆囊管结石嵌顿时，沿其纵轴方向电切切开胆囊颈管结合部前壁，用无损伤分离钳先阻断胆囊管近端，再用另一把分离钳将结石向切开处挤压，或用分离钳直接取出结石并冲洗，松开近端钳如见胆汁溢出说明胆囊管通畅。如胆囊管近端距胆总管>0.5 cm，可直接生物夹夹闭。如<0.5 cm时，残端3-0可吸收线“8”字缝扎闭合。
如遇Calot三角致密粘连无法分离、胆囊区暴露不清无法分离、胆囊动脉出血处理不满意、胆囊颈部结石嵌顿无法解剖出胆囊管、术中发生胆总管损伤情况，应适时的中转开腹，勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤;或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时，若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支，对疑难病例，不应强求LC，为了手术的安全，应及时中转开腹切除。
参考文献
[1]修典荣.微创外科的进展和发展趋势.中国微创外科杂志，2002，22(1)：16.
[2]吴阶平,裘法祖，黄家驷.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2000：1274.
[3]胡伟国，郝 燕，王明亮，等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.
【关键词】腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术
急性期结石性胆囊炎临床上较多见，我院自2004年开始施行LC，早期一直将急性期结石性胆囊炎作为LC禁忌证。2007年1月开始选择性对其中在腹痛急性发作72 h内的78例施行LC，全组患者无死亡病例，均痊愈出院，其中5例(5.1%)中转开腹，无1例发生胆漏。LC应用于急性期结石性胆囊炎虽仍有争议，但随着手术技术提高和操作经验的丰富，急性期结石性胆囊炎患者行LC术已不再是禁忌证。回顾分析78例急性期结石性胆囊炎作腹腔镜胆囊切除术的临床实践，现报告如下。
1资料与方法
一般资料：本组78例，男23例，女55例。年龄25~70岁，平均47岁，病史2个月~20年。均为急诊病例，术前伴有发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。术前B超提示胆囊明显肿大，壁厚，胆汁透声差。大多数有胆囊结石嵌顿，经消炎利胆，解痉，镇痛等保守治疗无明显缓解，于腹痛72 h内行LC。
手术方法：术前应用抗生素，全身麻醉下建立CO2气腹压力10～15 mm Hg，常规四孔法操作，术中见胆囊明显增大，胆囊壁厚，炎性水肿，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连。仔细分离、超声刀切断粘连。处理Calot三角，采用顺、逆相结合，若能清晰显示“三管一壶腹”，则用生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后切下胆囊。术毕于小网膜孔处放置引流管。本组中转开腹5例，其原因为：①与周围脏器粘连严重或胆囊三角解剖困难;②血管意外出血，胆囊后支动脉损伤出血难以控制，由于胆囊处于急性炎性反应，充血水肿明显，术中出血相对较多，术中平均出血20 ml。但发病不超过72 h解剖层次较清楚，分离，止血容易施行。
2结果
全组患者无一例死亡。无1例发生胆漏，5例(5.1%)中转开腹，因此，笔者认为急性胆囊炎，做好充分准备完全可以施行LC治疗，其效果优于传统OC术式。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术已成为目前治疗胆囊炎、胆囊结石的“金标准”[1]。急性期结石性胆囊炎曾列为LC手术的相对禁忌证。术前超声对胆囊结石诊断正确率99.5%。对胆囊肿大壁增厚，胆囊周围积液， 胆囊萎缩等作出明确判断，对LC术难度有较高的预测值[2]。急性期结石性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻[1]。胆囊粘膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻原因是结石所致，如不能及时解除梗阻则可能会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，LC是胆囊切除术是理想术式，但在急性期结石性胆囊炎时,由于反复多次的炎性反应浸润，胆囊明显增厚、积液、甚至积脓。胆囊三角粘连严重，手术难度较大，风险性高，在LC开展早期，急性期结石性胆囊炎曾被列为手术禁忌。随着手术技巧的日益完善，充分准备，对急性期结石性胆囊炎实施LC是可行的。
手术方法：LC术式切口小，创伤轻，由于腹腔镜具有放大功能，使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便，故术中出血少，手术时间短[3]; 先分离胆囊周围粘连，紧贴胆囊浆膜面超声刀切断粘连的网膜，用锐性分离法分离十二指肠球部或横结肠的粘连，防止对肠道的损伤。急性期结石性胆囊炎由于胆囊明显增厚、积液、失去弹性，用抓钳牵引较为困难。可先作胆囊减压：于胆囊底部切开小孔，用吸引器吸出胆汁，再以钛夹夹闭。如为充满型结石可将结石取出放入标本袋内。用超声刀或分离钳从胆囊颈管结合部开始分离切开胆囊浆膜层，解剖出胆囊管约1.0 cm。施夹后剪断胆囊管，再在胆囊三角前面紧靠胆囊超声刀切开浆膜，分离出胆囊动脉生物夹钳闭后远端灼断，顺利切下胆囊。
处理胆囊颈管结石嵌顿：当术中发现胆囊颈管结合部或胆囊管结石嵌顿时，沿其纵轴方向电切切开胆囊颈管结合部前壁，用无损伤分离钳先阻断胆囊管近端，再用另一把分离钳将结石向切开处挤压，或用分离钳直接取出结石并冲洗，松开近端钳如见胆汁溢出说明胆囊管通畅。如胆囊管近端距胆总管>0.5 cm，可直接生物夹夹闭。如<0.5 cm时，残端3-0可吸收线“8”字缝扎闭合。
如遇Calot三角致密粘连无法分离、胆囊区暴露不清无法分离、胆囊动脉出血处理不满意、胆囊颈部结石嵌顿无法解剖出胆囊管、术中发生胆总管损伤情况，应适时的中转开腹，勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤;或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时，若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支，对疑难病例，不应强求LC，为了手术的安全，应及时中转开腹切除。
参考文献
[1]修典荣.微创外科的进展和发展趋势.中国微创外科杂志，2002，22(1)：16.
[2]吴阶平,裘法祖，黄家驷.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2000：1274.
[3]胡伟国，郝 燕，王明亮，等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.