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目的调查和分析护理缺陷产生的相关因素,探讨有效控制和降低护理缺陷发生率的措施.方法对2002年9月至2004年9月期间40起护理缺陷进行回顾性调查和分析.结果40起护理缺陷普遍存在年资较低的护士不规范操作、高危时段、涉及高龄患者等,与护理管理机制、人员结构层次、法律意识等因素有关.结论加强降低护理缺陷的有效措施:(1)完善有效的管理机制;(2)增强护理人员的风险意识;(3)规范护理操作和行为;(4)加强护理人员的岗位培训;(5)注重环节及即时质量.