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国际糖尿病联盟(IDF,2005版)指南建议，在生活方式干预的基础上加用二甲双胍(肥胖者)或磺脲类药物(非肥胖者)，如不能达标者可加用第二种口服降糖药，亦可三类口服降糖药联合应用(胰岛素促泌剂之间不能联用)，仍不能达标才考虑加用胰岛素治疗。在整个治疗路径中，把胰岛素治疗放在最后一步，而且未明确建议选择何种胰岛素作为起始治疗。而美国糖尿病学会(ADA,2007版)指南中，把基础胰岛素治疗列为继生活方式干预加二甲双胍治疗之后的第二步治疗措施之一，并强调了胰岛素强化治疗的价值。那么，如何理解ADA与IDF治疗指南的差异呢?如何科学地把握胰岛素治疗这把金钥匙呢?
2型糖尿病起始胰岛素治疗应选基础胰岛素
ADA指南将基础胰岛素治疗方案定义为睡前使用中效胰岛素或睡前／清晨使用长效胰岛素类似物——甘精胰岛素，并将基础胰岛素与磺脲类药物和胰岛素增敏剂并列为第二步治疗的药物，而且在治疗途径中无论第二步还是第三步治疗，起始胰岛素治疗方案均选择基础胰岛素。主要依据是：
1.胰岛素起始治疗时，要充分考虑血糖控制与低血糖风险性的平衡关系，甘精胰岛素与中效胰岛素导致低血糖的不良反应明显减少，而且可发挥胰岛素的强大降糖作用，从而实现空腹血糖正常化。
2.在血糖控制、B细胞保护、大血管保护和心血管事件预防等方面，目前无确凿的循证医学证据显示磺脲类或胰岛素增敏剂类药物比基础胰岛素更有优越性。
3.糖化血红蛋白(HbAIC)>8.5％的患者中，基础胰岛素(甘精胰岛素)治疗比加用其他口服降糖药更有效，更易使血糖控制达标，因此ADA指南中对基础胰岛素治疗的评价是“最有效”。
在理解ADA指南时，应注意以下几点：
1.第一步治疗不达标时，胰岛素治疗是第二步治疗的推荐方案，但不是惟一方案。
2.第二步口服降糖药治疗不达标时，进入第三步治疗，可加用基础胰岛素治疗，但也是备选方案之一。
3.无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。
4.基础胰岛素治疗不达标时，改为胰岛素强化治疗方案。
在使用基础胰岛素时，要遵循下列原则：
1.监测血糖以调整胰岛素用量，空腹血糖控制目标为3.8～7.2mmol／L。
2.空腹血糖不达标时，增加胰岛素用量，每3天调整一次，每次增加2单位；但当空腹血糖>10.0mmol／L，时，每次可增加剂量4单位。
3.当发生低血糖或空腹血糖<3.9mmol／L时，减少睡前胰岛素用量4单位，若总剂量超过60单位／日，则减少总剂量的10％。
4.2～3月后检测糖化血红蛋白，若HbAIC<7.0％，则维持原方案治疗，并注意每3月检测1次糖化血红蛋白；若糖化血红蛋白≥7.0％，则进入胰岛素强化治疗。
正确理解预混胰岛素
ADA指南胰岛素治疗途径中并未涉及预混胰岛素，但在胰岛素剂量调整期不提倡使用预混胰岛素。这提示ADA指南似乎并不重视预混胰岛素，主要基于下列原因：预混胰岛素以固定比例混合，难以较好模拟生理性胰岛素作用模式，且难以兼顾个性化治疗需要，治疗达标率并不高，血糖波动较大，且有较高的低血糖发生率。
目前我国2型糖尿病胰岛素治疗中，应用最广泛的就是预混胰岛素，其中包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。ADA指南中有关预混胰岛素的评价，给我国2型糖尿病胰岛素治疗方案提出了很大挑战。多数学者认为预混胰岛素的优势在于每天两次注射，使用方便，兼顾三餐血糖控制，作为2型糖尿病胰岛素补充治疗的手段，有较好的降糖效果。但不可否认预混胰岛素确有ADA指南中指出的缺点。而预混胰岛素类似物中短效成分起效快，作用时间短，更接近生理性胰岛素作用模式，在一定程度上弥补了预混人胰岛素的缺陷。
因此，国内有学者认为，血糖很高(HbAIC>10.0％)的患者，可选用胰岛素强化治疗，待高血糖毒性解除，血糖控制达标后，再改用预混胰岛素或直接改用口服降糖药治疗，这与ADA的建议似乎不谋而合。
笔者认为，ADA指南中对于预混胰岛素的评价有一个基本背景，即美国人的饮食结构并不以碳水化合物为主，餐后高血糖程度相对较轻。在这种情况下使用预混胰岛素，当空腹血糖达标时，则其中的短效成分易导致餐前或夜间低血糖。而我国的饮食结构中，碳水化合物为主，餐后高血糖严重，预混胰岛素中的短效成分兼顾了早、晚餐后的血糖控制，中效成分兼顾了白天、午餐前后及夜间的血糖控制，因此预混胰岛素仍应作为2型糖尿病补充治疗的主要药物，至于是否作为起始治疗的药物，则有待进一步讨论商榷。循证医学证据(INSIGHT研究)似乎显示，以基础胰岛素作为起始治疗药物更安全有效。(未完待续)
编辑：钟 卉
2型糖尿病起始胰岛素治疗应选基础胰岛素
ADA指南将基础胰岛素治疗方案定义为睡前使用中效胰岛素或睡前／清晨使用长效胰岛素类似物——甘精胰岛素，并将基础胰岛素与磺脲类药物和胰岛素增敏剂并列为第二步治疗的药物，而且在治疗途径中无论第二步还是第三步治疗，起始胰岛素治疗方案均选择基础胰岛素。主要依据是：
1.胰岛素起始治疗时，要充分考虑血糖控制与低血糖风险性的平衡关系，甘精胰岛素与中效胰岛素导致低血糖的不良反应明显减少，而且可发挥胰岛素的强大降糖作用，从而实现空腹血糖正常化。
2.在血糖控制、B细胞保护、大血管保护和心血管事件预防等方面，目前无确凿的循证医学证据显示磺脲类或胰岛素增敏剂类药物比基础胰岛素更有优越性。
3.糖化血红蛋白(HbAIC)>8.5％的患者中，基础胰岛素(甘精胰岛素)治疗比加用其他口服降糖药更有效，更易使血糖控制达标，因此ADA指南中对基础胰岛素治疗的评价是“最有效”。
在理解ADA指南时，应注意以下几点：
1.第一步治疗不达标时，胰岛素治疗是第二步治疗的推荐方案，但不是惟一方案。
2.第二步口服降糖药治疗不达标时，进入第三步治疗，可加用基础胰岛素治疗，但也是备选方案之一。
3.无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。
4.基础胰岛素治疗不达标时，改为胰岛素强化治疗方案。
在使用基础胰岛素时，要遵循下列原则：
1.监测血糖以调整胰岛素用量，空腹血糖控制目标为3.8～7.2mmol／L。
2.空腹血糖不达标时，增加胰岛素用量，每3天调整一次，每次增加2单位；但当空腹血糖>10.0mmol／L，时，每次可增加剂量4单位。
3.当发生低血糖或空腹血糖<3.9mmol／L时，减少睡前胰岛素用量4单位，若总剂量超过60单位／日，则减少总剂量的10％。
4.2～3月后检测糖化血红蛋白，若HbAIC<7.0％，则维持原方案治疗，并注意每3月检测1次糖化血红蛋白；若糖化血红蛋白≥7.0％，则进入胰岛素强化治疗。
正确理解预混胰岛素
ADA指南胰岛素治疗途径中并未涉及预混胰岛素，但在胰岛素剂量调整期不提倡使用预混胰岛素。这提示ADA指南似乎并不重视预混胰岛素，主要基于下列原因：预混胰岛素以固定比例混合，难以较好模拟生理性胰岛素作用模式，且难以兼顾个性化治疗需要，治疗达标率并不高，血糖波动较大，且有较高的低血糖发生率。
目前我国2型糖尿病胰岛素治疗中，应用最广泛的就是预混胰岛素，其中包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。ADA指南中有关预混胰岛素的评价，给我国2型糖尿病胰岛素治疗方案提出了很大挑战。多数学者认为预混胰岛素的优势在于每天两次注射，使用方便，兼顾三餐血糖控制，作为2型糖尿病胰岛素补充治疗的手段，有较好的降糖效果。但不可否认预混胰岛素确有ADA指南中指出的缺点。而预混胰岛素类似物中短效成分起效快，作用时间短，更接近生理性胰岛素作用模式，在一定程度上弥补了预混人胰岛素的缺陷。
因此，国内有学者认为，血糖很高(HbAIC>10.0％)的患者，可选用胰岛素强化治疗，待高血糖毒性解除，血糖控制达标后，再改用预混胰岛素或直接改用口服降糖药治疗，这与ADA的建议似乎不谋而合。
笔者认为，ADA指南中对于预混胰岛素的评价有一个基本背景，即美国人的饮食结构并不以碳水化合物为主，餐后高血糖程度相对较轻。在这种情况下使用预混胰岛素，当空腹血糖达标时，则其中的短效成分易导致餐前或夜间低血糖。而我国的饮食结构中，碳水化合物为主，餐后高血糖严重，预混胰岛素中的短效成分兼顾了早、晚餐后的血糖控制，中效成分兼顾了白天、午餐前后及夜间的血糖控制，因此预混胰岛素仍应作为2型糖尿病补充治疗的主要药物，至于是否作为起始治疗的药物，则有待进一步讨论商榷。循证医学证据(INSIGHT研究)似乎显示，以基础胰岛素作为起始治疗药物更安全有效。(未完待续)
编辑：钟 卉