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摘要：目的：探討术中超声造影在肝肿瘤患者中的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2015年12月至2021年1月收治的86例肝肿瘤患者，依据术前彩超、增强CT或MRI、术中超声造影检查方法，分为术前超声（Preoperative ultrasonography，PUS）、CT、术中超声造影（Intraoperative contrast-enhanced ultrasonography，ICEUS）。结合术后病理检查结果，比较三种检查方法对不同直径肝肿瘤的敏感度，筛选出漏诊率低的检查方法;同时比较术中超声造影与术前常规检查对肝恶性肿瘤诊断的准确率;并观察肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤大小、分化程度的关系。结果：ICEUS对于肝肿瘤数目的检出率为96.08%，显著高于PUS（79.41%）及CT（86.27%），差异有统计学意义（P<0.05），并发现这种差异主要体现在微小及小病灶肿瘤方面;但与术前检查比较，ICEUS对肝肿瘤性质的判断无明显优势，差异无统计学意义（P>0.05）;80个恶性肿瘤病灶中，肿瘤超声造影类型与肿瘤大小存在明显相关性（X2=24.022，P=0.000），与肿瘤分化程度存在明显相关性（X2=23.236，P=0.001）。结论：术中超声造影能发现新的肿瘤病灶，有效补充术前检查不能发现的较小肿瘤病灶，能多角度显示肿瘤和管道的立体结构，保障手术精准操作，减少术后肿瘤残留及复发，而且发现超声造影类型为肿瘤分化程度提供有效依据，值得临床广泛应用。
关键词：肝肿瘤;超声造影检查;临床应用;术中
中图分类号：R735.7 文献标识码：A DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.08
The Clinical Value of Intraoperative Contrast-enhanced Ultrasound in Patients with
Liver Tumors
JIA Xiao-yan， YUAN Zong-cheng， MA Dong， KONG Hai-liang（Corresponding author）
（Department of Ultrasound， the First Hospital of Hanbin District， Shaanxi 725000， China）
Abstract： Objective： To explore the clinical application value of intraoperative contrast-enhanced ultrasound in patients with liver tumors. Methods： A retrospective analysis of 86 patients with liver tumors admitted to our hospital was based on preoperative color Doppler ultrasound， enhanced CT or MRI， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound. They were divided into preoperative ultrasonography （PUS）， CT， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound （ICEUS）. Combined with postoperative pathological examination results， the sensitivity of the three examination methods to liver tumors of different diameters was compared， and the examination methods with low missed diagnosis rate were screened out. At the same time， the accuracy of intraoperative contrast-enhanced ultrasound and preoperative routine examinations in the diagnosis of liver malignant tumors were compared，also observed the relationship between the type of liver malignant tumor and the size and differentiation of the tumor.Results： The detection rate of ICEUS for the number of liver tumors （96.08%） was significantly higher than that of PUS （79.41%） and CT （86.27%）. The difference was statistically significant （P<0.05）， and it was found that this difference was mainly reflected in small tumor. Compared with intraoperative contrast-enhanced ultrasound examination and preoperative examination， ICEUS had no obvious advantage in judging the nature of liver tumors， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Among 80 malignant tumor lesions， the contrast-enhanced type of tumor was significantly correlated with tumor size（X2=24.022， P=0.000）， and significantly correlated with the degree of tumor differentiation（X2=23.236， P=0.001）. Conclusion： Intraoperative contrast-enhanced ultrasound can find new tumor lesions， effectively supplement the smaller tumor lesions that cannot be detected by preoperative examination， and display the three-dimensional structure of tumors and pipelines from multiple angles， ensuring accurate surgical operations， reducing postoperative tumor residues and recurrence， and finding The type of contrast-enhanced ultrasound provides an effective basis for the degree of tumor differentiation， and is worthy of extensive clinical application. Key Words： Liver tumor; Contrast-enhanced ultrasound examination; Clinical application; Intraoperative
我国肝癌患者占全世界病例的46.7%，肝癌在我国肿瘤死亡率中排名第2位[1-2]，该疾病严重危害了人民的身心健康，对每位医务工作者提出巨大挑战。随着科学技术发展、仪器设备的换代及影像技术的更新，术前肝肿瘤的诊断率明显提高，但临床实际工作中仍有部分肝肿瘤在术前检查中未能很好定位及定性诊断[3]。因此，超声检查被广泛应用于肝肿瘤切除术中[4]，旨在能最大数量发现肝肿瘤、最大程度判断肿瘤性质、最佳角度把握肿瘤的位置与深度，给患者最小创伤。鉴于此，分析我院收治的术中行超声造影的肝肿瘤患者资料，评价术中超声造影在肝肿瘤患者中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2015年12月至2021年1月我院收治的86例术中行超声造影的肝肿瘤患者作为研究对象，进行回顾性研究分析。其中男性56例，女性30例，年龄32-73岁，平均（52.68±10.77）岁;术中共切除病灶结节102个，所有结节均送病理检查，经术后病理检查证实，恶性肿瘤80个（原发性肝细胞癌52个、胆管细胞癌11个、转移性腺癌17个），神经内分泌肿瘤4个，良性肿瘤18个（肝血管瘤6个、肝硬化结节6个、肝脏局灶性结节增生3个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）。肝硬化患者52例。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：①术前均行彩超、CT或MRI检查，符合肝肿瘤影像学诊断;②经科内讨论，复杂病例经MDT讨论，具有外科手术指证;③术前检查无肺、脑等远处转移;④术前肝功能Child-Pugh 分级为A级或能纠正的B级，无严重腹水。排除标准：①患者及家属不愿意手术者;②术前肝脏病灶呈弥漫性，或病灶根本无法切除;③术前肝功能Child-Pugh 分级为C级;④合并严重心、肾 等重要脏器功能衰竭;⑤有活动性出血或严重免疫系统疾病者;⑥严重过敏性体质，尤其是造影剂过敏者或超声检查禁忌者;⑦不能耐受手术及麻醉者。
1.3 检查方法
术前超声选用飞利浦IU22型号智能超声诊断仪，电子线阵探头，频率 3.5～5.0MHz，检查前嘱患者禁食水。CT 检查采用东芝 320 CT Aquilion ONE 进行扫描，层厚 0.5mm，层距 0.5mm，禁食6h，检查前饮温水500ml，扫描时嘱患者闭气以减少呼吸导致伪影;增强 CT检查时，经肘部静脉自动快速注射优维显（剂量约 60-80mL）后，嘱患者憋气快速完成扫描。MRI成像采用德国西门子1.5T MAGNETOM Avanto磁共振，应用呼吸门控补偿及抑制脂肪技术。术中超声采用美国 GE Logiq E9 型，探头型号 4C，频率 2-4MHz，将超声耦合剂均匀涂于探头表面，无菌塑料套膜套住探头，使套膜探头直接贴于肝脏表面，必要时肝脏表面喷水增加接触面。先探查第一肝门及第二肝门，观察血管内有无血栓，再自肝左叶向肝右叶顺序检查，避免遗漏病灶，认真检查并记录肿瘤病灶的位置、深度、血流及其与周围脉管的关系。对深部可疑肿瘤选择最佳切面，肘静脉团注Bracco公司生产的SonoVue造影剂，剂量为2.4ml，再次扫描观察，对可疑恶性肿瘤记录其病灶周围血流情况。
1.4 观察指标
观察PUS、CT及ICEUS对肝肿瘤病灶的检出率;PUS、CT及ICEUS对不同直径的肿瘤敏感度;以及术前常规检查与术中超声造影检查对肿瘤良恶性诊断的比较;观察肝脏恶性肿瘤病灶超声造影类型与肿瘤大小、分化程度的关系。
1.5 统计学处理
所有数据应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以x±s表示，两两比较采用 LSD-t 检验，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示;计数资料比较采用X2检验或 Fisher 确切概率法，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PUS、CT及ICEUS检出情况
PUS组检出病灶81个，漏检21处，检出率为79.41%;CT组检出病灶88个，漏检14处，检出率为86.27%;ICEUS组检出病灶98个，漏检4处，检出率为96.08%，ICEUS对肝肿瘤患者的病灶检出率显著高于PUS及CT组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 PUS、CT及ICEUS对肿瘤敏感度的比较
PUS、CT及ICEUS在肿瘤直径≤1cm比较中，X2=6.339，P=0.042，差异有统计学意义（P<0.05）;三组在1cm-3cm比较中，X2=9.693，P=0.008，差异有统计学意义（P<0.05）;三组在>3cm比较中，X2=0.492，P=0.782，差異无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 术前常规检查与术中超声造影检查肿瘤良恶性诊断的情况
术前超声等检查共检出病灶88个，经术后病理证实恶性肿瘤72个（原发性肝细胞癌48个、胆管细胞癌10个、转移性腺癌14个），良性肿瘤16个（肝血管瘤5个、肝硬化结节4个、肝脏局灶性结节增生4个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）;术中超声造影检出98个，经术后病理证实恶性肿瘤80个（原发性肝细胞癌52个、胆管细胞癌11个、转移性腺癌17个），良性肿瘤18个（肝血管瘤6个、肝硬化结节6个、肝脏局灶性结节增生3个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）。两种检查对肝脏良恶性肿瘤的判断，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
4 肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤大小的关系
80个恶性肿瘤病灶中，直径≤3cm共55个，>3cm共25个，肿瘤超声造影类型与肿瘤大小存在明显相关性（X2=24.022，P=0.000）。其中直径≤3cm病灶中，以环绕型及网络型为主，>3cm病灶中以网络型及混合型为主，见表3。 5 肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度的关系
80个恶性肿瘤病灶经术后病理结果分类，高分化38个、中分化34个、低分化8个，肿瘤的分化程度比较，肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度存在明显相关性（X2=23.236，P=0.001）。其中高分化肿瘤以环绕型及网络型为主，中分化肿瘤以网络型及混合型为主，低分化肿瘤以混合型及树枝型为主，见表4。
6 讨论
肝肿瘤是肝脏外科最常见的疾病，其发病率逐年上升，这与我国乙肝背景有关。大部分患者经影像学检查发现[5]。肝肿瘤包括恶性肿瘤和良性肿瘤，恶性肿瘤主要包括原发性肝癌和转移性肝恶性肿瘤，手术切除仍是肝肿瘤的主要治疗方法[6]。手术能否顺利彻底切除肝肿瘤取决于术前影像学的判断，即术前彩超、增强CT或MRI的综合评估。肝脏彩超是肝肿瘤最常用的筛查方法，但该检查受检查医师的技巧、患者胃肠道气体及脂肪的干扰，诊断率不高。CT及MRI对肝肿瘤的检出率相对较高，但CT受层厚等因素影响，容易漏诊微小病灶[7];分辨率较高的MRI费用高，难以在基层医院中开展并普及。
术中超声是将探头直接紧贴于肝脏表面，避免了腹壁脂肪和胃肠道气体干扰，具有较高的分辨率。而且术中探头可以在肝脏表面不同角度探查病灶，发现术前难以发现的隐匿病灶[8]。术中超声造影是新型的影像诊断技术，与术中普通超声比较，对病灶有较高的检出率和准确率[9]，能更加清晰地显示病灶部位、血流情况，以及与周围脉管关系，准确判断病灶性质，为术中提供了更加合理的手术方式，因此被称为外科医师的“第三只眼睛”[10]。
本文研究中，PUS检查肝肿瘤的检出率为79.41%，CT检查肝肿瘤的检出率为86.27%，ICEUS检出率为96.08%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明术中超声造影对肝肿瘤的检出率高于PUS及CT。而且发现对于肿瘤直径≤1cm及1cm-3cm的病灶，比较差异有统计学意义（P<0.05），说明术中超声造影在直径≤1cm及1cm-3cm的微小病灶和小病灶方面具有优势，而对于直径超过3cm的肿瘤病灶无明显优势。这可能与肝多发肿瘤及结节性肝硬化背景有关，微小肿瘤与肝硬化结节难以分辨[11]。术前常规检查与术中超声造影检查肿瘤良恶性诊断方面，差异无统计学意义（P>0.05），说明术中造影检查对肿瘤性质的判断，与术前彩超、CT及MRI综合评估相似，更依靠术后病理检查来确诊。这种通过影像学来判断肿瘤性质的诊断都是造影剂围绕病灶血流充填及消退情况的评估。外科医师凭借临床经验很容易判断肝表面的肿瘤性质，但对于位置较深且隐蔽的肝肿瘤，常常需借鉴术中超声造影检查[13]。术中对切除难度大、恶性可能性大的肿瘤病灶，可借助术中超声行消融术。对肝脏恶性肿瘤超声造影类型进一步观察，发现该超声造影类型与肿瘤大小相关，直径≤3cm病灶中，以环绕型及网络型为主，>3cm病灶中以网络型及混合型为主，与国内学者认为肿瘤直径≤3cm的病灶中超声造影类型以环绕型和网络型多见一致[12]。而且，发现肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度存在相关性，其中高分化肿瘤以环绕型及网络型为主，中分化肿瘤以网络型及混合型为主，低分化肿瘤以混合型及树枝型为主，说明超声造影类型为肿瘤分化程度提供间接依据。
综上所述，术中超声造影具有简便、灵活、实时、准确率高的优势，已被临床广泛使用，尤其对微小病灶的检出更敏感，善于术中发现新病灶，还能准确判断肿瘤与血管、胆管的关系;同时借助术中超声对不可切除的肿瘤病灶，结合超声造影对肿瘤性质的评估、术中同期行消融术，为外科医师术中提供更可靠、合理的手术方案。术中超声造影的运用，提高了手术的可靠性和根治性，降低了手术的风险，减少了术后肿瘤的复发，术中超声造影技术可能逐渐成为外科医师的必备技能。
参考文献：
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[ 7 ] 韦萍，樊云清，陈闯，等. 术中超声在肝肿瘤切除术中的应用价值[J]. 中国现代普通外科进展，2019，22（8）：639-641.
[ 8 ] 杜毅斌，王秀艳. 术中超声对肝肿瘤切除患者的应用价值[J]. 外科研究与新技术，2019，8（4）：244-247.
[ 9 ] Chen LD，Ruan SM，Liang JY，et al. Differentiation of intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma in high-risk patients：a predictive model using contrast-enhanced ultrasound[J]. World J Gastroenterol，2018，24（33）：3786-3798.
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[11] Zhang MG，Huang XJ，Zhu Q，et al. Relationship between CT grouping and complications of liver cirrhosis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（2）：219-223.
[12] 张渊，邓舒昊，朱一成，等. 超声造影对肝脏局灶性病变的定量分析及临床价值研究[J]. 医学影像学杂志，2021，31（2）：259-263.
[13] 丁蕾，胡星，劉蔚媛，等. 术中彩色多普勒超声检查在手术治疗肝肿瘤中的价值研究[J]. 北京医学，2019，41（6）：512-515.
关键词：肝肿瘤;超声造影检查;临床应用;术中
中图分类号：R735.7 文献标识码：A DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.08
The Clinical Value of Intraoperative Contrast-enhanced Ultrasound in Patients with
Liver Tumors
JIA Xiao-yan， YUAN Zong-cheng， MA Dong， KONG Hai-liang（Corresponding author）
（Department of Ultrasound， the First Hospital of Hanbin District， Shaanxi 725000， China）
Abstract： Objective： To explore the clinical application value of intraoperative contrast-enhanced ultrasound in patients with liver tumors. Methods： A retrospective analysis of 86 patients with liver tumors admitted to our hospital was based on preoperative color Doppler ultrasound， enhanced CT or MRI， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound. They were divided into preoperative ultrasonography （PUS）， CT， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound （ICEUS）. Combined with postoperative pathological examination results， the sensitivity of the three examination methods to liver tumors of different diameters was compared， and the examination methods with low missed diagnosis rate were screened out. At the same time， the accuracy of intraoperative contrast-enhanced ultrasound and preoperative routine examinations in the diagnosis of liver malignant tumors were compared，also observed the relationship between the type of liver malignant tumor and the size and differentiation of the tumor.Results： The detection rate of ICEUS for the number of liver tumors （96.08%） was significantly higher than that of PUS （79.41%） and CT （86.27%）. The difference was statistically significant （P<0.05）， and it was found that this difference was mainly reflected in small tumor. Compared with intraoperative contrast-enhanced ultrasound examination and preoperative examination， ICEUS had no obvious advantage in judging the nature of liver tumors， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Among 80 malignant tumor lesions， the contrast-enhanced type of tumor was significantly correlated with tumor size（X2=24.022， P=0.000）， and significantly correlated with the degree of tumor differentiation（X2=23.236， P=0.001）. Conclusion： Intraoperative contrast-enhanced ultrasound can find new tumor lesions， effectively supplement the smaller tumor lesions that cannot be detected by preoperative examination， and display the three-dimensional structure of tumors and pipelines from multiple angles， ensuring accurate surgical operations， reducing postoperative tumor residues and recurrence， and finding The type of contrast-enhanced ultrasound provides an effective basis for the degree of tumor differentiation， and is worthy of extensive clinical application. Key Words： Liver tumor; Contrast-enhanced ultrasound examination; Clinical application; Intraoperative
我国肝癌患者占全世界病例的46.7%，肝癌在我国肿瘤死亡率中排名第2位[1-2]，该疾病严重危害了人民的身心健康，对每位医务工作者提出巨大挑战。随着科学技术发展、仪器设备的换代及影像技术的更新，术前肝肿瘤的诊断率明显提高，但临床实际工作中仍有部分肝肿瘤在术前检查中未能很好定位及定性诊断[3]。因此，超声检查被广泛应用于肝肿瘤切除术中[4]，旨在能最大数量发现肝肿瘤、最大程度判断肿瘤性质、最佳角度把握肿瘤的位置与深度，给患者最小创伤。鉴于此，分析我院收治的术中行超声造影的肝肿瘤患者资料，评价术中超声造影在肝肿瘤患者中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2015年12月至2021年1月我院收治的86例术中行超声造影的肝肿瘤患者作为研究对象，进行回顾性研究分析。其中男性56例，女性30例，年龄32-73岁，平均（52.68±10.77）岁;术中共切除病灶结节102个，所有结节均送病理检查，经术后病理检查证实，恶性肿瘤80个（原发性肝细胞癌52个、胆管细胞癌11个、转移性腺癌17个），神经内分泌肿瘤4个，良性肿瘤18个（肝血管瘤6个、肝硬化结节6个、肝脏局灶性结节增生3个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）。肝硬化患者52例。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：①术前均行彩超、CT或MRI检查，符合肝肿瘤影像学诊断;②经科内讨论，复杂病例经MDT讨论，具有外科手术指证;③术前检查无肺、脑等远处转移;④术前肝功能Child-Pugh 分级为A级或能纠正的B级，无严重腹水。排除标准：①患者及家属不愿意手术者;②术前肝脏病灶呈弥漫性，或病灶根本无法切除;③术前肝功能Child-Pugh 分级为C级;④合并严重心、肾 等重要脏器功能衰竭;⑤有活动性出血或严重免疫系统疾病者;⑥严重过敏性体质，尤其是造影剂过敏者或超声检查禁忌者;⑦不能耐受手术及麻醉者。
1.3 检查方法
术前超声选用飞利浦IU22型号智能超声诊断仪，电子线阵探头，频率 3.5～5.0MHz，检查前嘱患者禁食水。CT 检查采用东芝 320 CT Aquilion ONE 进行扫描，层厚 0.5mm，层距 0.5mm，禁食6h，检查前饮温水500ml，扫描时嘱患者闭气以减少呼吸导致伪影;增强 CT检查时，经肘部静脉自动快速注射优维显（剂量约 60-80mL）后，嘱患者憋气快速完成扫描。MRI成像采用德国西门子1.5T MAGNETOM Avanto磁共振，应用呼吸门控补偿及抑制脂肪技术。术中超声采用美国 GE Logiq E9 型，探头型号 4C，频率 2-4MHz，将超声耦合剂均匀涂于探头表面，无菌塑料套膜套住探头，使套膜探头直接贴于肝脏表面，必要时肝脏表面喷水增加接触面。先探查第一肝门及第二肝门，观察血管内有无血栓，再自肝左叶向肝右叶顺序检查，避免遗漏病灶，认真检查并记录肿瘤病灶的位置、深度、血流及其与周围脉管的关系。对深部可疑肿瘤选择最佳切面，肘静脉团注Bracco公司生产的SonoVue造影剂，剂量为2.4ml，再次扫描观察，对可疑恶性肿瘤记录其病灶周围血流情况。
1.4 观察指标
观察PUS、CT及ICEUS对肝肿瘤病灶的检出率;PUS、CT及ICEUS对不同直径的肿瘤敏感度;以及术前常规检查与术中超声造影检查对肿瘤良恶性诊断的比较;观察肝脏恶性肿瘤病灶超声造影类型与肿瘤大小、分化程度的关系。
1.5 统计学处理
所有数据应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以x±s表示，两两比较采用 LSD-t 检验，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示;计数资料比较采用X2检验或 Fisher 确切概率法，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PUS、CT及ICEUS检出情况
PUS组检出病灶81个，漏检21处，检出率为79.41%;CT组检出病灶88个，漏检14处，检出率为86.27%;ICEUS组检出病灶98个，漏检4处，检出率为96.08%，ICEUS对肝肿瘤患者的病灶检出率显著高于PUS及CT组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 PUS、CT及ICEUS对肿瘤敏感度的比较
PUS、CT及ICEUS在肿瘤直径≤1cm比较中，X2=6.339，P=0.042，差异有统计学意义（P<0.05）;三组在1cm-3cm比较中，X2=9.693，P=0.008，差异有统计学意义（P<0.05）;三组在>3cm比较中，X2=0.492，P=0.782，差異无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 术前常规检查与术中超声造影检查肿瘤良恶性诊断的情况
术前超声等检查共检出病灶88个，经术后病理证实恶性肿瘤72个（原发性肝细胞癌48个、胆管细胞癌10个、转移性腺癌14个），良性肿瘤16个（肝血管瘤5个、肝硬化结节4个、肝脏局灶性结节增生4个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）;术中超声造影检出98个，经术后病理证实恶性肿瘤80个（原发性肝细胞癌52个、胆管细胞癌11个、转移性腺癌17个），良性肿瘤18个（肝血管瘤6个、肝硬化结节6个、肝脏局灶性结节增生3个、肝囊腺瘤1个、肝囊肿2个）。两种检查对肝脏良恶性肿瘤的判断，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
4 肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤大小的关系
80个恶性肿瘤病灶中，直径≤3cm共55个，>3cm共25个，肿瘤超声造影类型与肿瘤大小存在明显相关性（X2=24.022，P=0.000）。其中直径≤3cm病灶中，以环绕型及网络型为主，>3cm病灶中以网络型及混合型为主，见表3。 5 肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度的关系
80个恶性肿瘤病灶经术后病理结果分类，高分化38个、中分化34个、低分化8个，肿瘤的分化程度比较，肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度存在明显相关性（X2=23.236，P=0.001）。其中高分化肿瘤以环绕型及网络型为主，中分化肿瘤以网络型及混合型为主，低分化肿瘤以混合型及树枝型为主，见表4。
6 讨论
肝肿瘤是肝脏外科最常见的疾病，其发病率逐年上升，这与我国乙肝背景有关。大部分患者经影像学检查发现[5]。肝肿瘤包括恶性肿瘤和良性肿瘤，恶性肿瘤主要包括原发性肝癌和转移性肝恶性肿瘤，手术切除仍是肝肿瘤的主要治疗方法[6]。手术能否顺利彻底切除肝肿瘤取决于术前影像学的判断，即术前彩超、增强CT或MRI的综合评估。肝脏彩超是肝肿瘤最常用的筛查方法，但该检查受检查医师的技巧、患者胃肠道气体及脂肪的干扰，诊断率不高。CT及MRI对肝肿瘤的检出率相对较高，但CT受层厚等因素影响，容易漏诊微小病灶[7];分辨率较高的MRI费用高，难以在基层医院中开展并普及。
术中超声是将探头直接紧贴于肝脏表面，避免了腹壁脂肪和胃肠道气体干扰，具有较高的分辨率。而且术中探头可以在肝脏表面不同角度探查病灶，发现术前难以发现的隐匿病灶[8]。术中超声造影是新型的影像诊断技术，与术中普通超声比较，对病灶有较高的检出率和准确率[9]，能更加清晰地显示病灶部位、血流情况，以及与周围脉管关系，准确判断病灶性质，为术中提供了更加合理的手术方式，因此被称为外科医师的“第三只眼睛”[10]。
本文研究中，PUS检查肝肿瘤的检出率为79.41%，CT检查肝肿瘤的检出率为86.27%，ICEUS检出率为96.08%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明术中超声造影对肝肿瘤的检出率高于PUS及CT。而且发现对于肿瘤直径≤1cm及1cm-3cm的病灶，比较差异有统计学意义（P<0.05），说明术中超声造影在直径≤1cm及1cm-3cm的微小病灶和小病灶方面具有优势，而对于直径超过3cm的肿瘤病灶无明显优势。这可能与肝多发肿瘤及结节性肝硬化背景有关，微小肿瘤与肝硬化结节难以分辨[11]。术前常规检查与术中超声造影检查肿瘤良恶性诊断方面，差异无统计学意义（P>0.05），说明术中造影检查对肿瘤性质的判断，与术前彩超、CT及MRI综合评估相似，更依靠术后病理检查来确诊。这种通过影像学来判断肿瘤性质的诊断都是造影剂围绕病灶血流充填及消退情况的评估。外科医师凭借临床经验很容易判断肝表面的肿瘤性质，但对于位置较深且隐蔽的肝肿瘤，常常需借鉴术中超声造影检查[13]。术中对切除难度大、恶性可能性大的肿瘤病灶，可借助术中超声行消融术。对肝脏恶性肿瘤超声造影类型进一步观察，发现该超声造影类型与肿瘤大小相关，直径≤3cm病灶中，以环绕型及网络型为主，>3cm病灶中以网络型及混合型为主，与国内学者认为肿瘤直径≤3cm的病灶中超声造影类型以环绕型和网络型多见一致[12]。而且，发现肝脏恶性肿瘤超声造影类型与肿瘤分化程度存在相关性，其中高分化肿瘤以环绕型及网络型为主，中分化肿瘤以网络型及混合型为主，低分化肿瘤以混合型及树枝型为主，说明超声造影类型为肿瘤分化程度提供间接依据。
综上所述，术中超声造影具有简便、灵活、实时、准确率高的优势，已被临床广泛使用，尤其对微小病灶的检出更敏感，善于术中发现新病灶，还能准确判断肿瘤与血管、胆管的关系;同时借助术中超声对不可切除的肿瘤病灶，结合超声造影对肿瘤性质的评估、术中同期行消融术，为外科医师术中提供更可靠、合理的手术方案。术中超声造影的运用，提高了手术的可靠性和根治性，降低了手术的风险，减少了术后肿瘤的复发，术中超声造影技术可能逐渐成为外科医师的必备技能。
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