论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨超早期快速血肿钻孔引流减压在抢救脑疝患者中的临床疗效。方法：回顾性分析2008年8月～2010年8月收治脑疝患者146例，试验组68例应用超早期快速血肿钻孔引流减压，再行常规开颅血肿清除去骨瓣减压术，对照组78例采用常规行开颅血肿清除去骨瓣减压术，对两组的临床疗效进行比较。结果：术后试验组瞳孔回缩率明显高于对照组，6个月GOS评分试验组优于对照组。结论：超早期快速血肿钻孔引流减压，再行常规开颅血肿清除去骨瓣减压术能够快速降低颅内压，改善患者预后，尤其适合基层医院开展。
关键词 颅内血肿 脑疝 血肿钻孔引流 血肿清除去骨瓣减压
2008年8月～2010年8月收治脑疝患者146例，其中部分病例采用超早期快速血肿钻孔引流减压，再行常规开颅血肿清除去骨瓣减压术，与常规行开颅血肿清除去骨瓣减压术比较，超早期快速血肿钻孔引流可明显降低死亡率，改善患者预后，现报告如下。
资料与方法
实验组患者68例，男38例，女30例，年龄15～58岁，平均34岁，包括硬膜外血肿22例，硬膜下血肿26例，高血压脑出血20例，GCS评分3～5分30例，6～8分38例，单侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大30例；实验组患者78例，男42例，女36例，年龄18～62岁，平均38岁，包括硬膜外血肿32例，硬膜下血肿28例，高血压脑出血18例，GCS评分3～5分38例，6～8分40例，单侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔散大29例。以上病例排除了原发性脑干伤、严重复合伤及原有器质性病变，所有病例发病到就诊时间均＜3小时。经头颅CT扫描确诊，均有中线移位＞10mm。对照组与实验组在年龄、脑疝原因、GCS评分、就诊时间、瞳孔反应比较没有统计学差异（配对样本t检验，P＞0.05）。
方法：⑴试验组：在CT室扫描完毕明确诊断后，应用急诊抢救包立即在CT室快速血肿鉆孔引流减压：①局部头部备皮、消毒；②使用电动颅钻，钻头有深度限制装置；③依CT结果在颅内血肿明显的部位，避开重要的功能位置，连头皮一起快速钻孔，进入血肿腔。硬膜外、硬膜下血肿穿刺深度约1cm；高血压脑出血穿刺深度在5cm左右，钻头直径0.5cm。拔除针芯，可有血性液体溢出，或者负压抽吸，引流出液体量10～20ml，留置引流管，末端接引流袋。整个过程需要时间7～10分钟，引流结束后再入病房，常规头部备皮、抽血检查血常规、出凝血时间，入手术室行开颅血肿清除去骨瓣减压术。⑵对照组：行CT检查确诊后，入病房，常规头部备皮、抽血检查血常规、出凝血时间，入手术室行开颅血肿清除去骨瓣减压术。
预后随访和统计学分析：手术后3个月进行随访。以GOS评分确定预后。使用SPSS软件包13.0进行t检验、X2>/sup>或秩和检验，显著性统计学差异取P＜0.05。
结 果
实验组快速血肿钻孔引流减压后有25例散大瞳孔回缩，开颅去骨瓣减压后又有瞳孔15例散大回缩，共有40例瞳孔回缩，对照组常规手术后有30例散大瞳孔回缩，两者比较差异有统计学差异（4格表检验，P0.014），见表1。
表1 两组患者瞳孔回缩比较（例）
预后分析：3个月时GOS评分。试验组死亡8例，植物状态5例，重残7例，中残22例，良好26例。对照组死亡15例，植物状态10例，重残11例，中残22例，良好20例。两组比较差异有统计学意义（秩和检验，P0.001），见表2。
讨 论
颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为伤后30分钟，超过这一时限发生不可逆性脑损害的概率明显增加［1］。患者入院后行CT检查、头部备皮、抽血检查如血常规、出凝血时间、到手术室麻醉成功的时间1～2小时，脑疝时间长，增加致残率、死亡率。颅内压容积与压力关系曲线表明当颅内容积增加到一定程度以后，再稍为增加，颅内压曲线就会陡然上升，若此时减少极少量的颅内容物容积，则颅内压也会陡然下降。依据此原理，合并脑疝的患者放出少量的血肿，能够降低颅内压。本组资料表明，行超早期血肿钻孔引流后，颅内压下降，部分患者瞳孔回缩，赢得抢救时间。
国内外对快速引流血肿减压做过许多研究。常规的方法是患者手术时，首先在颞部钻孔引流，放出部分血肿减压，再血肿清除去骨瓣减压，对于硬膜外、硬膜下血肿，此法能够放出部分血肿减压，但是对于脑内血肿，此法不能快速放出血肿减压，且此种方法不能在早期引流血肿减压。
颅骨钻孔引流具有设备简单、快速、效果明显的特点，近年来得到广泛应用［2～4］。只要具备普通电钻，直径4～6mm、长度1～6cm钻头即可。根据CT表现，选择距离颅骨最近的位置，同时避开脑功能区及脑膜中动脉等大的血管。对于硬膜外、硬膜下血肿，钻孔深度1cm可达血肿腔；对于脑内血肿，钻孔深度在5cm左右。在紧急情况下根据病情作出定位诊断，简单理发消毒后即行钻颅引流术，通过快速血肿钻孔引流，有效地缩短了脑干受压的时间，故而延缓病情的发展或进一步恶化［5］。麦达昌等对32例外伤性颅内血肿合并脑疝病人，在使用床边紧急锥颅后约10分钟，瞳孔有不同程度的回缩、脉压差变小，死亡率明显下降［6］；师镜峰等研究发现术前锥颅能够提高急性硬膜下血肿双侧瞳散大患者的抢救成功率［7］，与本组观点一致。快速血肿钻孔引流可以达到迅速、有效降低颅内压，缓解脑疝对脑干的继发性损害［8］。对于幕下血肿及由静脉窦破裂的硬膜外血肿不适合应用快速颅骨钻孔引流［9］。
在本组资料中，没有发现因钻孔致出血增加的病例，有3例脑内血肿患者，穿刺针在血肿周边位置，故引流量不多，影响了减压的效果，有2例脑内血肿患者，过分负压抽吸血肿，致引流出部分脑组织。快速血肿钻孔引流不能代替常规开颅血肿清除去骨瓣减压术［10］。随后急诊开颅清除血肿和坏死脑组织，彻底止血，去大骨瓣充分减压，促进疝出的脑组织复位.确保持续有效的预防继发性脑损害，避免术后脑疝复发。
参考文献
1 Albanese J,Leone M，Alliez JR,et al.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury:evaluation of the effects at one year［J］.Crit Care Med,2003,31（2）:2535-2538.
2 王太革,孙奉刚,王冰,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术的临床分析.山西医科大学学报,2001,32（1）:58-59.
3 廉晓宇,杨军,李晓飞,等.锥颅穿刺抽吸与开颅清除血肿治疗高血压脑出血疗效比较.中华全科医师杂志,2005,4（10）:637-638.
4 朱荣江,庞永,陈中坚,等.老年高血压脑出血患者微创血肿清除术疗效观察.中华全科医师杂志,2004,3（5）:334-335.
5 王连友,张克利.锥颅引流抢救急性外伤性颅内血肿所致脑疝患者.中华神经外科疾病研究杂志,2007,6（4）:368-369.
6 麦达昌,潘志汉,吴焕玲,等.床边锥颅抢救外伤性颅内血肿合并脑疝病人的应用.中国实用神经疾病杂志,2006,9（4）:46-47.
7 师镜峰,李超,时晓光.术前锥颅与常规开颅抢救脑疝51例临床分析.中国煤炭工业医学杂志,2007,1O（9）:1061.
8 方乃成,邵高锋,何玉领,等.术前急诊钻颅引流对脑创伤脑疝病人脑缺氧及其预后的影响.中华神经外科杂志,2005,21（10）:639-640.
9 高翔,卢静,周培勇,等.颅骨钻孔抽吸并持续负压引流治疗硬膜外血肿.中华神经外科杂志,2003,l9（2）:154.
10 马凯中,林柏和.术前钻颅引流对脑疝患者预后的影响.中国误诊学杂志,2006,6（20）:3925-3926.
表1 两组患者的疗效比较（例）
关键词 颅内血肿 脑疝 血肿钻孔引流 血肿清除去骨瓣减压
2008年8月～2010年8月收治脑疝患者146例，其中部分病例采用超早期快速血肿钻孔引流减压，再行常规开颅血肿清除去骨瓣减压术，与常规行开颅血肿清除去骨瓣减压术比较，超早期快速血肿钻孔引流可明显降低死亡率，改善患者预后，现报告如下。
资料与方法
实验组患者68例，男38例，女30例，年龄15～58岁，平均34岁，包括硬膜外血肿22例，硬膜下血肿26例，高血压脑出血20例，GCS评分3～5分30例，6～8分38例，单侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大30例；实验组患者78例，男42例，女36例，年龄18～62岁，平均38岁，包括硬膜外血肿32例，硬膜下血肿28例，高血压脑出血18例，GCS评分3～5分38例，6～8分40例，单侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔散大29例。以上病例排除了原发性脑干伤、严重复合伤及原有器质性病变，所有病例发病到就诊时间均＜3小时。经头颅CT扫描确诊，均有中线移位＞10mm。对照组与实验组在年龄、脑疝原因、GCS评分、就诊时间、瞳孔反应比较没有统计学差异（配对样本t检验，P＞0.05）。
方法：⑴试验组：在CT室扫描完毕明确诊断后，应用急诊抢救包立即在CT室快速血肿鉆孔引流减压：①局部头部备皮、消毒；②使用电动颅钻，钻头有深度限制装置；③依CT结果在颅内血肿明显的部位，避开重要的功能位置，连头皮一起快速钻孔，进入血肿腔。硬膜外、硬膜下血肿穿刺深度约1cm；高血压脑出血穿刺深度在5cm左右，钻头直径0.5cm。拔除针芯，可有血性液体溢出，或者负压抽吸，引流出液体量10～20ml，留置引流管，末端接引流袋。整个过程需要时间7～10分钟，引流结束后再入病房，常规头部备皮、抽血检查血常规、出凝血时间，入手术室行开颅血肿清除去骨瓣减压术。⑵对照组：行CT检查确诊后，入病房，常规头部备皮、抽血检查血常规、出凝血时间，入手术室行开颅血肿清除去骨瓣减压术。
预后随访和统计学分析：手术后3个月进行随访。以GOS评分确定预后。使用SPSS软件包13.0进行t检验、X2>/sup>或秩和检验，显著性统计学差异取P＜0.05。
结 果
实验组快速血肿钻孔引流减压后有25例散大瞳孔回缩，开颅去骨瓣减压后又有瞳孔15例散大回缩，共有40例瞳孔回缩，对照组常规手术后有30例散大瞳孔回缩，两者比较差异有统计学差异（4格表检验，P0.014），见表1。
表1 两组患者瞳孔回缩比较（例）
预后分析：3个月时GOS评分。试验组死亡8例，植物状态5例，重残7例，中残22例，良好26例。对照组死亡15例，植物状态10例，重残11例，中残22例，良好20例。两组比较差异有统计学意义（秩和检验，P0.001），见表2。
讨 论
颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为伤后30分钟，超过这一时限发生不可逆性脑损害的概率明显增加［1］。患者入院后行CT检查、头部备皮、抽血检查如血常规、出凝血时间、到手术室麻醉成功的时间1～2小时，脑疝时间长，增加致残率、死亡率。颅内压容积与压力关系曲线表明当颅内容积增加到一定程度以后，再稍为增加，颅内压曲线就会陡然上升，若此时减少极少量的颅内容物容积，则颅内压也会陡然下降。依据此原理，合并脑疝的患者放出少量的血肿，能够降低颅内压。本组资料表明，行超早期血肿钻孔引流后，颅内压下降，部分患者瞳孔回缩，赢得抢救时间。
国内外对快速引流血肿减压做过许多研究。常规的方法是患者手术时，首先在颞部钻孔引流，放出部分血肿减压，再血肿清除去骨瓣减压，对于硬膜外、硬膜下血肿，此法能够放出部分血肿减压，但是对于脑内血肿，此法不能快速放出血肿减压，且此种方法不能在早期引流血肿减压。
颅骨钻孔引流具有设备简单、快速、效果明显的特点，近年来得到广泛应用［2～4］。只要具备普通电钻，直径4～6mm、长度1～6cm钻头即可。根据CT表现，选择距离颅骨最近的位置，同时避开脑功能区及脑膜中动脉等大的血管。对于硬膜外、硬膜下血肿，钻孔深度1cm可达血肿腔；对于脑内血肿，钻孔深度在5cm左右。在紧急情况下根据病情作出定位诊断，简单理发消毒后即行钻颅引流术，通过快速血肿钻孔引流，有效地缩短了脑干受压的时间，故而延缓病情的发展或进一步恶化［5］。麦达昌等对32例外伤性颅内血肿合并脑疝病人，在使用床边紧急锥颅后约10分钟，瞳孔有不同程度的回缩、脉压差变小，死亡率明显下降［6］；师镜峰等研究发现术前锥颅能够提高急性硬膜下血肿双侧瞳散大患者的抢救成功率［7］，与本组观点一致。快速血肿钻孔引流可以达到迅速、有效降低颅内压，缓解脑疝对脑干的继发性损害［8］。对于幕下血肿及由静脉窦破裂的硬膜外血肿不适合应用快速颅骨钻孔引流［9］。
在本组资料中，没有发现因钻孔致出血增加的病例，有3例脑内血肿患者，穿刺针在血肿周边位置，故引流量不多，影响了减压的效果，有2例脑内血肿患者，过分负压抽吸血肿，致引流出部分脑组织。快速血肿钻孔引流不能代替常规开颅血肿清除去骨瓣减压术［10］。随后急诊开颅清除血肿和坏死脑组织，彻底止血，去大骨瓣充分减压，促进疝出的脑组织复位.确保持续有效的预防继发性脑损害，避免术后脑疝复发。
参考文献
1 Albanese J,Leone M，Alliez JR,et al.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury:evaluation of the effects at one year［J］.Crit Care Med,2003,31（2）:2535-2538.
2 王太革,孙奉刚,王冰,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术的临床分析.山西医科大学学报,2001,32（1）:58-59.
3 廉晓宇,杨军,李晓飞,等.锥颅穿刺抽吸与开颅清除血肿治疗高血压脑出血疗效比较.中华全科医师杂志,2005,4（10）:637-638.
4 朱荣江,庞永,陈中坚,等.老年高血压脑出血患者微创血肿清除术疗效观察.中华全科医师杂志,2004,3（5）:334-335.
5 王连友,张克利.锥颅引流抢救急性外伤性颅内血肿所致脑疝患者.中华神经外科疾病研究杂志,2007,6（4）:368-369.
6 麦达昌,潘志汉,吴焕玲,等.床边锥颅抢救外伤性颅内血肿合并脑疝病人的应用.中国实用神经疾病杂志,2006,9（4）:46-47.
7 师镜峰,李超,时晓光.术前锥颅与常规开颅抢救脑疝51例临床分析.中国煤炭工业医学杂志,2007,1O（9）:1061.
8 方乃成,邵高锋,何玉领,等.术前急诊钻颅引流对脑创伤脑疝病人脑缺氧及其预后的影响.中华神经外科杂志,2005,21（10）:639-640.
9 高翔,卢静,周培勇,等.颅骨钻孔抽吸并持续负压引流治疗硬膜外血肿.中华神经外科杂志,2003,l9（2）:154.
10 马凯中,林柏和.术前钻颅引流对脑疝患者预后的影响.中国误诊学杂志,2006,6（20）:3925-3926.
表1 两组患者的疗效比较（例）