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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.280
病历资料
患者，女，62岁。左下腹阵发生性绞痛，伴恶心、呕吐，停止排气排便36小时余，急诊住院治疗、查体：T 37℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 113/83mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，急性痛苦面容，轻度脱水貌，强迫卧位，抬入病房。皮肤黏膜无黄染、无紫绀，无苍白，浅部淋巴结无肿大。头面五官端正、无畸形、无病变。颈软气管居中，甲状腺无重大。胸廓对称，胸式呼吸运动正常，无压痛，肺肝界消失，心界不大，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音略低钝律整，无杂音。腹部膨隆，腹式呼吸受限，未见胃肠型与蠕动波。肝脾未触及，左下腹有明显压痛，无肌紧张与仅跳痛，余部均正常，未扪及包块。叩无移动性浊音与振水音，肝脾肾区无叩击痛。腹部可听及气过水生。左腹股沟韧带下方、耻骨结节外下方可摸及约3.5cm×3.5cm大小的包块，有明显压痛，触之紧张而硬，不能还纳，胸腹透视：膈下可见，移动性游离气体阴影，左中上腹可见梯状气液平面。化验：WBC 1.45×109/L，N 0.82，L 0.3，BT 2分，CT 3分，B型血。在硬膜外麻醉下，取左斜疝切口探查：回肠中段疝入股疝疝囊内，约有6cm一段肠管紫黑坏死，破裂穿孔，破裂处被大网膜黏连包囊，从盆腔内吸出稀薄棕褐色血型液体约60ml，解除嵌顿，切除坏死肠管，行端端吻合术，缝闭股疝环，马克威氏法修补股疝。术后恢复良好，15天痊愈出院。
讨 论
遇到有膈下游离气体、机械性肠梗阻临床表现的病例即应寻找膈下游离气体的来源，也应寻找肠梗阻的病因病灶，术前应做好病情的综合分析、推断，做出恰当的诊断，以便确定恰当的手术切口与合理的术式。下面就术前的分析推断，讨论如下。
首先应了解腹腔内游离气体的4条来路：①腹腔内及腹膜后空腔脏器破裂穿孔，气体进入腹腔是临床上最常见的游离气体的来路。临床统计资料证明：胃十二指肠穿孔气腹征的阳性率约69%，大肠破裂穿孔气腹征的阳性率约30%。②医源性气腹征(人工气腹、剖腹手术、开放性腹部损伤等)。③气体从妇女生殖道进入腹腔。④胸腔内气体沿纵隔经隔肌的先后天性裂隙进入腹腔。该病例无手术中，无胸腹腔外伤史，无人工气腹，无人工流产及输卵管通气史等，因而基本上可以排除②、③、④3条气体的来路。追回病史，否认溃疡病史，否认暴饮暴食史，有腹内压增高史及左腹股沟韧还下包块挤压还纳史，并有挤压后出现腹部剧烈疼痛史，查包块在左腹股沟韧还下方、耻骨结节的外下方，是股疝的位置，可能为嵌顿性股疝，其内容物大多数为肠管，并且呈直角疝入卵圆窝内，股环又较小，腹股沟韧带压迫较紧，嵌顿的肠管可产生闭袢与充血水肿，在暴力的挤压即可能产生肠破裂，肠腔内气体可进入腹腔，而出现膈下游离气体。
该病例还有痛、吐、胀、闭症状，腹部有压痛、无肌紧张、腹部可听及气过水声，腹透有气液平面，单纯性机械性肠梗阻的诊断即可成立。术前确定肠梗阻的病因，有时比较困难。①从年龄上推测肠的病因：如新生儿以先天性胃肠道引起的肠梗阻多见；两岁以下内的幼儿，以原发性肠套叠和嵌顿疝引起的肠梗阻多见；2～10岁，以蛔虫性肠梗阻多见；老年人以肿瘤、乙状结肠扭转、粪块堵塞及急性肠缺血等引起的肠梗阻多见；老年妇女以嵌顿性股疝引起的肠梗阻多见。②从既住病史上推测肠梗阻的病因；麻痹性肠梗阻多有炎症、外伤、手术、中毒及代谢紊乱史；绞窄性肠梗阻多有嵌顿疝、肠扭转、肠套叠、急性肠缺血等病史。
该病例有腹股沟韧带下包块，挤压还纳史，很可能是嵌顿性股疝，挤压可产生肠破裂有出现膈下游离气体的可能性。嵌顿性股疝因肠折迭成角，可出现机械性肠梗阻的表现：痛吐胀闭，腹部听诊有气过水声，腹透有气液平面等。虽有肠破裂及肠坏死，但未出现肌紧张，可能是大网膜黏连堵塞了破裂孔，肠内容物未能漏入腹腔，肠坏死渗入盆腔的渗出液较少，因而未出现腹肌紧张的体征。手术证实了术前的分析推断是符合逻辑的，是正确的。手术切口与术式的选择也是正确合理的。
病历资料
患者，女，62岁。左下腹阵发生性绞痛，伴恶心、呕吐，停止排气排便36小时余，急诊住院治疗、查体：T 37℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 113/83mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，急性痛苦面容，轻度脱水貌，强迫卧位，抬入病房。皮肤黏膜无黄染、无紫绀，无苍白，浅部淋巴结无肿大。头面五官端正、无畸形、无病变。颈软气管居中，甲状腺无重大。胸廓对称，胸式呼吸运动正常，无压痛，肺肝界消失，心界不大，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音略低钝律整，无杂音。腹部膨隆，腹式呼吸受限，未见胃肠型与蠕动波。肝脾未触及，左下腹有明显压痛，无肌紧张与仅跳痛，余部均正常，未扪及包块。叩无移动性浊音与振水音，肝脾肾区无叩击痛。腹部可听及气过水生。左腹股沟韧带下方、耻骨结节外下方可摸及约3.5cm×3.5cm大小的包块，有明显压痛，触之紧张而硬，不能还纳，胸腹透视：膈下可见，移动性游离气体阴影，左中上腹可见梯状气液平面。化验：WBC 1.45×109/L，N 0.82，L 0.3，BT 2分，CT 3分，B型血。在硬膜外麻醉下，取左斜疝切口探查：回肠中段疝入股疝疝囊内，约有6cm一段肠管紫黑坏死，破裂穿孔，破裂处被大网膜黏连包囊，从盆腔内吸出稀薄棕褐色血型液体约60ml，解除嵌顿，切除坏死肠管，行端端吻合术，缝闭股疝环，马克威氏法修补股疝。术后恢复良好，15天痊愈出院。
讨 论
遇到有膈下游离气体、机械性肠梗阻临床表现的病例即应寻找膈下游离气体的来源，也应寻找肠梗阻的病因病灶，术前应做好病情的综合分析、推断，做出恰当的诊断，以便确定恰当的手术切口与合理的术式。下面就术前的分析推断，讨论如下。
首先应了解腹腔内游离气体的4条来路：①腹腔内及腹膜后空腔脏器破裂穿孔，气体进入腹腔是临床上最常见的游离气体的来路。临床统计资料证明：胃十二指肠穿孔气腹征的阳性率约69%，大肠破裂穿孔气腹征的阳性率约30%。②医源性气腹征(人工气腹、剖腹手术、开放性腹部损伤等)。③气体从妇女生殖道进入腹腔。④胸腔内气体沿纵隔经隔肌的先后天性裂隙进入腹腔。该病例无手术中，无胸腹腔外伤史，无人工气腹，无人工流产及输卵管通气史等，因而基本上可以排除②、③、④3条气体的来路。追回病史，否认溃疡病史，否认暴饮暴食史，有腹内压增高史及左腹股沟韧还下包块挤压还纳史，并有挤压后出现腹部剧烈疼痛史，查包块在左腹股沟韧还下方、耻骨结节的外下方，是股疝的位置，可能为嵌顿性股疝，其内容物大多数为肠管，并且呈直角疝入卵圆窝内，股环又较小，腹股沟韧带压迫较紧，嵌顿的肠管可产生闭袢与充血水肿，在暴力的挤压即可能产生肠破裂，肠腔内气体可进入腹腔，而出现膈下游离气体。
该病例还有痛、吐、胀、闭症状，腹部有压痛、无肌紧张、腹部可听及气过水声，腹透有气液平面，单纯性机械性肠梗阻的诊断即可成立。术前确定肠梗阻的病因，有时比较困难。①从年龄上推测肠的病因：如新生儿以先天性胃肠道引起的肠梗阻多见；两岁以下内的幼儿，以原发性肠套叠和嵌顿疝引起的肠梗阻多见；2～10岁，以蛔虫性肠梗阻多见；老年人以肿瘤、乙状结肠扭转、粪块堵塞及急性肠缺血等引起的肠梗阻多见；老年妇女以嵌顿性股疝引起的肠梗阻多见。②从既住病史上推测肠梗阻的病因；麻痹性肠梗阻多有炎症、外伤、手术、中毒及代谢紊乱史；绞窄性肠梗阻多有嵌顿疝、肠扭转、肠套叠、急性肠缺血等病史。
该病例有腹股沟韧带下包块，挤压还纳史，很可能是嵌顿性股疝，挤压可产生肠破裂有出现膈下游离气体的可能性。嵌顿性股疝因肠折迭成角，可出现机械性肠梗阻的表现：痛吐胀闭，腹部听诊有气过水声，腹透有气液平面等。虽有肠破裂及肠坏死，但未出现肌紧张，可能是大网膜黏连堵塞了破裂孔，肠内容物未能漏入腹腔，肠坏死渗入盆腔的渗出液较少，因而未出现腹肌紧张的体征。手术证实了术前的分析推断是符合逻辑的，是正确的。手术切口与术式的选择也是正确合理的。