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【摘要】 目的：比较中医正骨手法复位骨折后防旋型股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）两种微创手术治疗股骨粗隆间骨折-逆粗隆型的临床效果，探讨该类型骨折正骨技术参与的必要性。方法：回顾性分析2014年1月-2016年1月本团队应用DHS治疗股骨粗隆间骨折-逆粗隆型的73例患者（DHS组）与应用PFNA治疗的84例患者（PFNA组）的临床资料。对比两组患者的手术时间、术中出血、术后自行坐床边开始时间、术后愈合时间、术后与否伴发内固定物周围骨折和顶尖切出导致固定失败、满意度。结果：两组患者均随访1年以上。PFNA组的手术时间、术中出血、患者自行坐床边起时间、骨折愈合时间、满意度均明显优于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：中医正骨手法结合PFNA复位快、创伤小、出血少、术中骨折断端稳定、术后患者可早日完成床上生活自理、患者依从性好，有经验的医生可以应用正骨手法结合PFNA固定股骨粗隆间骨折-逆粗隆型。
【关键词】 股骨转子间骨折-逆粗隆型； 正骨技术； 股骨近端髓内钉； 动力髋螺钉
Clinical Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Intertrochanteric Fracture/ZHANG Xing-guo，WANG Zhong-wei，YANG Bin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：028-032
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of internal fixation in the femoral intertrochanteric fractures with PFNA and DHS after bonesetting technology of TCM，to evaluate the reasonable way in treatment for the types.Method：Retrospective analysis，from January 2014 to January 2016，the team applied DHS to treat intertrochanteric fractures -trans trochanteric type in 73 patients （DHS group） and 84 patients treated with PFNA （PFNA group）.The operation time，blood loss，the beginning time of sitting and swinging by bed，the time of fracture healing，whether or not accompanied by secondary fracture around implant，satisfaction of the two groups were compared.Result：All the patients were followed up 12 months.The operation time，intraoperative bleeding，the patient’s sitting time at the bedside，fracture healing time，satisfaction of PFNA group were significantly better than those in DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCM massage combined with PFNA，the patient is less time to bonesetting，less surgery trauma，less blood loss，maintaining fixation，rapid recovery in helping to live in bed，easy to accept，experienced doctors can use manipulation combined with PFNA fixation of intertrochanteric fracture of femur tuberositas-inverse type.
【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Bonesetting technology； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screw
First-author’s address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou District in Beijing，Beijing 101100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.008
股骨转子间骨折是骨科常见病，是本院确认为优势病种，随着内固定器械的改进和术者临床技术的不断提高，笔者对骨折治疗逐年优化，总结经验。因此，笔者将中医正骨技术结合微创内固定股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）治疗股骨粗隆间间骨折-逆粗隆型进行对比，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月-2016年1月通州区中西医结合医院收治的股骨粗隆间骨折-逆粗隆型患者应用DHS治疗73例和应用PFNA治疗84例，所有患者均定期随访。两组患者的年龄、性别、骨折类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性
1.2 诊断标准 严格按照国家中医药管理局医政司《24个专业105个病种中医诊疗方案》（2011）中医诊断和逆粗隆骨折分型。西医诊断：（1）有外伤史。直接暴力外伤，患者髋部剧烈疼痛，髋关节活动受限，不能站立和行走。髋部扭伤也可导致骨折。（2）髋部肿胀，大粗隆升高，皮下淤血。患肢可呈短缩、屈髋、屈膝、外旋畸形。大粗隆压痛、叩击痛、纵轴叩击痛，可扪及骨擦感。（3）X线片示：股骨粗隆间连续性中断。国际疾病分类（ICD-10）股骨粗隆间骨折S72.104和股骨转子间骨折S72.111，手术分类采用国际疾病分类（ICD-9-CM-3）79.39047髋骨骨折切开复位髓内钉内固定术和79.39045髋骨骨折切开复位钢板内固定术。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）老年髋部骨折症候群并符合诊断标准[1]；（2）低能量损伤类，有外伤史或外伤史不明显；（3）年龄65～80岁；（4）拍片可明确骨折和逆粗隆分型并参照本院骨折分型[2]；（5）签署治疗同意书。排除标准：（1）年龄小于65岁，大于80岁；（2）并发其他部位损伤或合并严重的系统性内科疾患或下肢血管病；（3）伴有脑、颈、腰椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓、马尾神经病变；（4）合并精神疾病的患者；（5）其他原因不能按期随访者或随访丢失的；（6）第一次手术失败的患者或陈旧性骨折。
1.4 手术方法 手术均由同样的医师完成。两组的麻醉方式、骨折中医手法复位、牵引床维持固定、皮肤外导针区股骨颈、股骨干上段轴线、消毒铺巾均一致。具体如下：在硬腰联合麻醉满意后，BenQ牌手术台对骨科牵引床，足侧平移患者，触及术前足背动脉，对抗旋转法在患侧立柱的对抗下先屈髋外展外旋拔伸牵引再内旋、内收、伸髋嵌紧断端、维持张力，保持髌骨朝上，足内内旋15°～45°（因人而异）复位骨折，辅助内外推端法和升降提按法纠正前后左右移位，大致保持患侧牵引床上伸直位并维持丁字鞋牵引张力固定；健侧外展并根据大腿长度抬高，以小腿上1/3后侧为支点髋伸直位托起，注意防脱落。腹股沟中点偏下1.0 cm沿股骨颈方向及股骨上段侧位放置克氏针，C形臂X线机透视正侧位判断复位结果并标识股骨上段侧位轴线和与股骨颈轴线及皮肤投影交点。消毒、铺巾，使用血液回吸收机，并间断记录出血量。
1.4.1 PFNA组 在粗隆最高点股骨轴线上取切口3～6 cm，严格止血，大约粗隆前后径中后2/3臀中肌鞘外钻入导针，粗隆最高点的外侧、顶点、内侧半坡因骨折类型和复位效果经验调整，不做粗隆部软组织剥离。斜行入髓，再调整导针入远端髓腔，沿导针紧压内侧骨质扩髓，拔出锉与导针，持把持器直接插入主钉，深度以头颈导向器尖触及皮肤标志交点为准，深入导向器至骨面，预钻入导针，透視。调整导主钉深度和导针前倾角，经验选择长度合适的头颈钉并松患肢牵引内外推端法拧入加压，拧入远端锁钉和尾帽。透视股骨颈、股骨干无偏差。关闭伤口。
1.4.2 DHS组 取股骨上段轴线粗隆最高点下取切口15 cm，严格止血，钝性分开股外侧肌，根据股骨颈轴线皮肤定位瞄准器预钻入导针1根，透视，调整导针前倾角，钻导针至股骨头下1.0 cm，三联钻扩孔，经验选择长度合适的头颈拉力钉拧入，套入适当锁钉动力髋钢板，螺钉固定。透视股骨颈、股骨干无偏差。放置引流管，关闭伤口。
1.5 术后处理 本组病例属低能量损伤分类，根据平时患者实际用药和术中出血情况药物抗凝与止血辨证使用，纠正贫血，注意补钾，防止血压、血糖异常，及时调整。注意隐性出血必要时补血，保持高营养状态，预防谵妄和精神异常。选择监护24～72 h。应用镇痛泵72 h。平卧位患肢垫枕，可侧卧和翻身，观察足背动脉和下肢各关节活动。麻醉清醒即开始股四头肌绷劲和足踝趾背伸跖屈训练，改善骨质疏松。术后3 d骨折处拍片。
1.5.1 PFNA组 术后第1天，经摇床靠背递进15°、30°、45°、60°、90°，无头晕等不适时坐起，鼓励自行锻炼。第2天鼓励自行端碗吃饭，按摩患肢。第3天坐床边荡腿。坐轮椅、入厕行为视患者复查结果个性化处理。过7～9 d可出院，嘱门诊换药拆线，内固定材质均为钛合金后期不必要拆除。
1.5.2 DHS组 术后引流管24～48 h拔出，标准是24 h引流量小于50 mL。坐起角度和时间、自行锻炼适当调整，7 d后坐床边，2周可坐轮椅。切口正常，2周拆线。内固定钢质拆除与否不定。
两组患者围术期发热、贫血、便秘、肢体肿胀，给予医院中药颗粒剂治疗。术后满1、3、6～7个月复查拍片，10周开始逐渐负重，经门诊复查告知方可完全负重，大致3～9个月。
1.6 观察指标与疗效评定标准 所有患者均随访12个月以上。两组患者手术时间、术中出血量、患者自行坐床边时间、骨折愈合时间、Charnley髋关节评分系统结合患者满意度[3]，术后12周开始术后髋关节恢复程度评估，Charnley评分：优15～18分，良12～14分，可5～11分，差0～4分。满意度的判断笔者自行设为四点：（1）骨折固定愈合；（2）不发生抑郁症；（3）无内科和外科血管并发症；（4）无继发器械和固定的并发症。符合以上四项为满意。
1.7 统计学处理 采用SAS 8.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PFAN组的手术时间、术中出血量、自行坐床边时间、骨折愈合时间、满意情况均优于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后12周髋关节功能评分、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。PFNA组：固定有1例切出，后来用带粗隆假体人工髋关节给予纠正；1例因腹泻日久继发脑梗死。DHS组：2例退钉，2例切出，1例肺感染死亡。1例内固定物周围骨折，通过改用PFNA纠正。两组均无死亡病例。 3 讨论
股骨转子间骨折本院骨科的优势病种，大多数患者为老年人[4]。按本医院资料统计，低能量损伤占53%，逆粗隆间型占48%，本组为了回避65岁以下身体强壮、80岁以上患者身体状况差异较大的影响，选择≥65岁、≤80岁的年龄组。受伤后该种骨折患者只能卧位，加重了平素多种疾病，患者的死亡率、致残率高，护理任务重，并发症多。
3.1 早期负重的愿望 张世民等[5]认为虽然低能量损伤患者包含老年人的骨质疏松的合并症，但是越来越多的患者及家属同意手术并拥有术后减少护理、患者快速康复的需求，主要源于生活质量的改善需求。张保中等[6]认为外展支具、外展牵引已经不能满足市场需求，随着内固定材料和手术技术不断发展，围术期管理的完善，低能量损伤股骨近端骨折也选择了手术治疗，关于手术方式、手术时机、年龄、创伤评估、骨折部位和分型、术前合并症的数量与手术时间、出血量、合并症、库用输血量、术后死亡率的关系，不同研究的结果存在差异[7]。
3.2 内固定优化必要 刘凡凡等[8]认为国产动力髋螺钉（DHS）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）都可以满足手术创伤小、固定可靠，同时保障早期愈合，固定失败率低。笔者应用中医正骨技术结合PFNA替代了DHS固定，逆粗隆型患者手术进程相对容易，但手法复位骨折仍存在一定的难度，延误手术时间，发生术中骨折1例，改用加长PFNA固定。所以笔者针对逆粗隆间骨折分型总结出一系列正骨技术，如：整体复位法（Ⅲ、Ⅳ型法）、牵引床复位法、局部复位法（升降提按法、内外推端法、头颈前成角纠正法、头颈后成角纠正法）、器械复位法（头颈前成角、骨片嵌顿、大骨块不合拢、导针引导法）、顺序复位法（骨块先大后小、先小后大、回零复位）。规范操作方法，PFNA组骨折复位固定时间为（12±6）min，术中复位丢失通过制定相应的应急流程操作，手术时间减为（56±15）min，出血量减为（233±126）mL。本文研究手法復位与牵引床复位技术结合，应用于两组微创手术中。结果显示，PFAN组的手术时间、术中出血量、自行坐床边时间、骨折愈合时间均优于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.01）。提示围术期各指标是有意义的，可见手法参与并PFNA微创内固定对于快速康复和围术期患者的稳定优于手法复位DHS内固定。这一点与陈作文等[9]的观点相同。但两组术后12周髋关节功能评分、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可见两组关节功能基本相当。
3.3 正骨与微创结合 刘凤祥等[10]认为髓内固定越来越趋于逆粗隆间骨折的治疗。薛景景[11]的报道显示，中西医结合有利于髋关节功能的早日恢复，与本研究正骨技术结合微创技术一致。笔者将熟练的中医正骨技术继续应用于逆粗隆型骨折整复，5年来优化该病的临床路径，发现PFNA更具优势，在本院骨折分型的基础上远期随访未发生内植物周围骨折。可能由于该亚型骨折多为老年人，笔者处于北京郊区县城，术后患者经济负担轻，运动量小，生活多有旁人协助。王全兵等[12]提出闭合复位技术的应用，张剑锋等[13]认为正骨技术有灵活、高效、准确的特点，但手法维持持续张力确实困难。牵引床维持复位骨折有持久、稳定、明确的优点，但单纯借助牵引复位骨折感觉不自由。笔者将其优点结合，利用正骨手法复位骨折并将复位后肢体固定于牵引床上维持张力，收到良好的疗效。PFNA组的手术时间（56±15）min，短于DHS组的（76±13）min，差异有统计学意义（P<0.01）。术后患者早期坐起、自理吃饭、梳头、床上三级肌力锻炼、早日床边荡腿锻炼符合快速康复理念[14]，原因是低能量损伤类的股骨逆粗隆间骨折适合中医正骨技术参与。王峰等[15]认为PFNA微创操作又使髓内固定骨磨损少、入髓容易、钉切出减少、内置物周围骨折减少，失血和感染减少，手术速度明显提高。由于DHS头颈钉钉尾呈六棱形，钢板套筒呈六棱孔，钢板放置是冠状面的平移，入路暴露大，患者接受差，感染隐患高，忽视了“筋”的保护。本研究显示，PFNA组的术中出血为（233±126）mL，少于DHS组的（396±231）mL，差异有统计学有意义（P<0.01），可见同一骨折因固定方式患者出血量有变化。笔者认为既要重视内科合并症治疗，又重视外科保护“筋”的加强，包括贫血纠正；营养高能量状态；补钾；骨质疏松救治；血液回收和输血因素存在；隐性失血防范；谵妄和精神异常预防；抗凝和止血必须辨证使用梯度选择；患者的自主锻炼调动；术前夜睡眠、恐惧的环境和用药等围术期细节管理。这点与顾杰等[16]的早期整体治疗一致。笔者体会到一定要防范手术操作中开口器尖沿骨折隙滑入内侧以及开髓、扩髓、主钉入髓时增加骨折分离和复位丢失引发操作性隐性出血，这点与彭宇沁等[17]的报道一致。
3.4 出血原因多因素 虽然笔者未查到骨折愈合生物心理因素的相关文献，但陈胜琼等[18]体验到人文关怀对该类骨折起良性作用。何建平等[19]报道该类型骨折伴有骨质疏松的多见，虽为低能量损伤，在易损的同时修复也需考虑髓腔大、断端支撑不稳定，术中再损伤率大、髓内出血增加。王智勇等[20]报道撬拨顶压技术可以减少出血。出血的纠正：（1）应用血液回吸收很重要，100～200 mL的回收血笔者认为对于高龄和平时血红蛋白60～80 g/L的患者有价值。（2）出血、血液回吸收、输血可以纠正贫血，但贫血要考虑红骨髓造血能力、药物抑制、隐性出血、营养状况、精神因素。笔者临床对于12例术前血红蛋白80～90 g/L、可能由于生活、营养、创伤、疾病因素的患者，在没有血源的时候选择PFNA手术方式，与家属有风险需要共同努力和一起闯关的背景下完成手术。术后血色素大于7.0 g。术后通过开展围术期细节管理、医护家属给予患者精神、意识支撑；应用蛋白粉食用改善蛋白含量、中药调理肠胃增加饮食；注意保暖预防感冒和腹泻；术后发热应用中西药综合调制等措施取得疗效。围术期中药协定方的使用与李武军[21]的观点相同。 3.5 骨折愈合时间差异 本研究结果显示，骨折愈合时间平均8～14周，逆粗隆间骨折分型差异较大。手法复位后PFNA组的骨折愈合时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.01）。笔者分析：（1）手法复位较单纯牵引床复位法容易复位骨折，复位时间短。（2）开髓器注意不通过髓腔内侧壁防止骨折移位和潜在出血。（3）磨钻沿导针入髓操作时主要锉磨内侧壁，减少了断端分离。另外PFNA小切口减轻了切口疼痛、力臂短、中心固定传递承载负、防旋钉加压设计增加了断端的稳定，提供患者早日被动活动的可能。
本研究仍有许多局限性：（1）病例数有限；（2）本研究为回顾性研究，个人经验喜好在其中；（3）只是地域人群使用本国产PFNA和DHS对比；（4）低能量损伤类，多主诉“不慎喎倒”或“巧劲扭到”，能量梯度分级不专业；（5）本研究为本院目前对逆粗隆间骨折的治疗，难保其长久结论；（6）选择Charnley评分系统加满意度[3]。
综上所述，PFNA治疗股骨粗隆间间骨折-逆粗隆型符合快速康复理念，是可行且安全的。在综合考虑多种因素的基础上，可以采用中医正骨手法结合PFNA微创内固定，其优点是：患者依从性好、复位快、创伤小、出血少、术中骨折断端稳定、术后患者可早日完成床上生活自理。
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（收稿日期：2017-06-28） （本文编辑：张爽）
【关键词】 股骨转子间骨折-逆粗隆型； 正骨技术； 股骨近端髓内钉； 动力髋螺钉
Clinical Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Intertrochanteric Fracture/ZHANG Xing-guo，WANG Zhong-wei，YANG Bin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：028-032
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of internal fixation in the femoral intertrochanteric fractures with PFNA and DHS after bonesetting technology of TCM，to evaluate the reasonable way in treatment for the types.Method：Retrospective analysis，from January 2014 to January 2016，the team applied DHS to treat intertrochanteric fractures -trans trochanteric type in 73 patients （DHS group） and 84 patients treated with PFNA （PFNA group）.The operation time，blood loss，the beginning time of sitting and swinging by bed，the time of fracture healing，whether or not accompanied by secondary fracture around implant，satisfaction of the two groups were compared.Result：All the patients were followed up 12 months.The operation time，intraoperative bleeding，the patient’s sitting time at the bedside，fracture healing time，satisfaction of PFNA group were significantly better than those in DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCM massage combined with PFNA，the patient is less time to bonesetting，less surgery trauma，less blood loss，maintaining fixation，rapid recovery in helping to live in bed，easy to accept，experienced doctors can use manipulation combined with PFNA fixation of intertrochanteric fracture of femur tuberositas-inverse type.
【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Bonesetting technology； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screw
First-author’s address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou District in Beijing，Beijing 101100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.008
股骨转子间骨折是骨科常见病，是本院确认为优势病种，随着内固定器械的改进和术者临床技术的不断提高，笔者对骨折治疗逐年优化，总结经验。因此，笔者将中医正骨技术结合微创内固定股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）治疗股骨粗隆间间骨折-逆粗隆型进行对比，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月-2016年1月通州区中西医结合医院收治的股骨粗隆间骨折-逆粗隆型患者应用DHS治疗73例和应用PFNA治疗84例，所有患者均定期随访。两组患者的年龄、性别、骨折类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性
1.2 诊断标准 严格按照国家中医药管理局医政司《24个专业105个病种中医诊疗方案》（2011）中医诊断和逆粗隆骨折分型。西医诊断：（1）有外伤史。直接暴力外伤，患者髋部剧烈疼痛，髋关节活动受限，不能站立和行走。髋部扭伤也可导致骨折。（2）髋部肿胀，大粗隆升高，皮下淤血。患肢可呈短缩、屈髋、屈膝、外旋畸形。大粗隆压痛、叩击痛、纵轴叩击痛，可扪及骨擦感。（3）X线片示：股骨粗隆间连续性中断。国际疾病分类（ICD-10）股骨粗隆间骨折S72.104和股骨转子间骨折S72.111，手术分类采用国际疾病分类（ICD-9-CM-3）79.39047髋骨骨折切开复位髓内钉内固定术和79.39045髋骨骨折切开复位钢板内固定术。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）老年髋部骨折症候群并符合诊断标准[1]；（2）低能量损伤类，有外伤史或外伤史不明显；（3）年龄65～80岁；（4）拍片可明确骨折和逆粗隆分型并参照本院骨折分型[2]；（5）签署治疗同意书。排除标准：（1）年龄小于65岁，大于80岁；（2）并发其他部位损伤或合并严重的系统性内科疾患或下肢血管病；（3）伴有脑、颈、腰椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓、马尾神经病变；（4）合并精神疾病的患者；（5）其他原因不能按期随访者或随访丢失的；（6）第一次手术失败的患者或陈旧性骨折。
1.4 手术方法 手术均由同样的医师完成。两组的麻醉方式、骨折中医手法复位、牵引床维持固定、皮肤外导针区股骨颈、股骨干上段轴线、消毒铺巾均一致。具体如下：在硬腰联合麻醉满意后，BenQ牌手术台对骨科牵引床，足侧平移患者，触及术前足背动脉，对抗旋转法在患侧立柱的对抗下先屈髋外展外旋拔伸牵引再内旋、内收、伸髋嵌紧断端、维持张力，保持髌骨朝上，足内内旋15°～45°（因人而异）复位骨折，辅助内外推端法和升降提按法纠正前后左右移位，大致保持患侧牵引床上伸直位并维持丁字鞋牵引张力固定；健侧外展并根据大腿长度抬高，以小腿上1/3后侧为支点髋伸直位托起，注意防脱落。腹股沟中点偏下1.0 cm沿股骨颈方向及股骨上段侧位放置克氏针，C形臂X线机透视正侧位判断复位结果并标识股骨上段侧位轴线和与股骨颈轴线及皮肤投影交点。消毒、铺巾，使用血液回吸收机，并间断记录出血量。
1.4.1 PFNA组 在粗隆最高点股骨轴线上取切口3～6 cm，严格止血，大约粗隆前后径中后2/3臀中肌鞘外钻入导针，粗隆最高点的外侧、顶点、内侧半坡因骨折类型和复位效果经验调整，不做粗隆部软组织剥离。斜行入髓，再调整导针入远端髓腔，沿导针紧压内侧骨质扩髓，拔出锉与导针，持把持器直接插入主钉，深度以头颈导向器尖触及皮肤标志交点为准，深入导向器至骨面，预钻入导针，透視。调整导主钉深度和导针前倾角，经验选择长度合适的头颈钉并松患肢牵引内外推端法拧入加压，拧入远端锁钉和尾帽。透视股骨颈、股骨干无偏差。关闭伤口。
1.4.2 DHS组 取股骨上段轴线粗隆最高点下取切口15 cm，严格止血，钝性分开股外侧肌，根据股骨颈轴线皮肤定位瞄准器预钻入导针1根，透视，调整导针前倾角，钻导针至股骨头下1.0 cm，三联钻扩孔，经验选择长度合适的头颈拉力钉拧入，套入适当锁钉动力髋钢板，螺钉固定。透视股骨颈、股骨干无偏差。放置引流管，关闭伤口。
1.5 术后处理 本组病例属低能量损伤分类，根据平时患者实际用药和术中出血情况药物抗凝与止血辨证使用，纠正贫血，注意补钾，防止血压、血糖异常，及时调整。注意隐性出血必要时补血，保持高营养状态，预防谵妄和精神异常。选择监护24～72 h。应用镇痛泵72 h。平卧位患肢垫枕，可侧卧和翻身，观察足背动脉和下肢各关节活动。麻醉清醒即开始股四头肌绷劲和足踝趾背伸跖屈训练，改善骨质疏松。术后3 d骨折处拍片。
1.5.1 PFNA组 术后第1天，经摇床靠背递进15°、30°、45°、60°、90°，无头晕等不适时坐起，鼓励自行锻炼。第2天鼓励自行端碗吃饭，按摩患肢。第3天坐床边荡腿。坐轮椅、入厕行为视患者复查结果个性化处理。过7～9 d可出院，嘱门诊换药拆线，内固定材质均为钛合金后期不必要拆除。
1.5.2 DHS组 术后引流管24～48 h拔出，标准是24 h引流量小于50 mL。坐起角度和时间、自行锻炼适当调整，7 d后坐床边，2周可坐轮椅。切口正常，2周拆线。内固定钢质拆除与否不定。
两组患者围术期发热、贫血、便秘、肢体肿胀，给予医院中药颗粒剂治疗。术后满1、3、6～7个月复查拍片，10周开始逐渐负重，经门诊复查告知方可完全负重，大致3～9个月。
1.6 观察指标与疗效评定标准 所有患者均随访12个月以上。两组患者手术时间、术中出血量、患者自行坐床边时间、骨折愈合时间、Charnley髋关节评分系统结合患者满意度[3]，术后12周开始术后髋关节恢复程度评估，Charnley评分：优15～18分，良12～14分，可5～11分，差0～4分。满意度的判断笔者自行设为四点：（1）骨折固定愈合；（2）不发生抑郁症；（3）无内科和外科血管并发症；（4）无继发器械和固定的并发症。符合以上四项为满意。
1.7 统计学处理 采用SAS 8.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PFAN组的手术时间、术中出血量、自行坐床边时间、骨折愈合时间、满意情况均优于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后12周髋关节功能评分、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。PFNA组：固定有1例切出，后来用带粗隆假体人工髋关节给予纠正；1例因腹泻日久继发脑梗死。DHS组：2例退钉，2例切出，1例肺感染死亡。1例内固定物周围骨折，通过改用PFNA纠正。两组均无死亡病例。 3 讨论
股骨转子间骨折本院骨科的优势病种，大多数患者为老年人[4]。按本医院资料统计，低能量损伤占53%，逆粗隆间型占48%，本组为了回避65岁以下身体强壮、80岁以上患者身体状况差异较大的影响，选择≥65岁、≤80岁的年龄组。受伤后该种骨折患者只能卧位，加重了平素多种疾病，患者的死亡率、致残率高，护理任务重，并发症多。
3.1 早期负重的愿望 张世民等[5]认为虽然低能量损伤患者包含老年人的骨质疏松的合并症，但是越来越多的患者及家属同意手术并拥有术后减少护理、患者快速康复的需求，主要源于生活质量的改善需求。张保中等[6]认为外展支具、外展牵引已经不能满足市场需求，随着内固定材料和手术技术不断发展，围术期管理的完善，低能量损伤股骨近端骨折也选择了手术治疗，关于手术方式、手术时机、年龄、创伤评估、骨折部位和分型、术前合并症的数量与手术时间、出血量、合并症、库用输血量、术后死亡率的关系，不同研究的结果存在差异[7]。
3.2 内固定优化必要 刘凡凡等[8]认为国产动力髋螺钉（DHS）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）都可以满足手术创伤小、固定可靠，同时保障早期愈合，固定失败率低。笔者应用中医正骨技术结合PFNA替代了DHS固定，逆粗隆型患者手术进程相对容易，但手法复位骨折仍存在一定的难度，延误手术时间，发生术中骨折1例，改用加长PFNA固定。所以笔者针对逆粗隆间骨折分型总结出一系列正骨技术，如：整体复位法（Ⅲ、Ⅳ型法）、牵引床复位法、局部复位法（升降提按法、内外推端法、头颈前成角纠正法、头颈后成角纠正法）、器械复位法（头颈前成角、骨片嵌顿、大骨块不合拢、导针引导法）、顺序复位法（骨块先大后小、先小后大、回零复位）。规范操作方法，PFNA组骨折复位固定时间为（12±6）min，术中复位丢失通过制定相应的应急流程操作，手术时间减为（56±15）min，出血量减为（233±126）mL。本文研究手法復位与牵引床复位技术结合，应用于两组微创手术中。结果显示，PFAN组的手术时间、术中出血量、自行坐床边时间、骨折愈合时间均优于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.01）。提示围术期各指标是有意义的，可见手法参与并PFNA微创内固定对于快速康复和围术期患者的稳定优于手法复位DHS内固定。这一点与陈作文等[9]的观点相同。但两组术后12周髋关节功能评分、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可见两组关节功能基本相当。
3.3 正骨与微创结合 刘凤祥等[10]认为髓内固定越来越趋于逆粗隆间骨折的治疗。薛景景[11]的报道显示，中西医结合有利于髋关节功能的早日恢复，与本研究正骨技术结合微创技术一致。笔者将熟练的中医正骨技术继续应用于逆粗隆型骨折整复，5年来优化该病的临床路径，发现PFNA更具优势，在本院骨折分型的基础上远期随访未发生内植物周围骨折。可能由于该亚型骨折多为老年人，笔者处于北京郊区县城，术后患者经济负担轻，运动量小，生活多有旁人协助。王全兵等[12]提出闭合复位技术的应用，张剑锋等[13]认为正骨技术有灵活、高效、准确的特点，但手法维持持续张力确实困难。牵引床维持复位骨折有持久、稳定、明确的优点，但单纯借助牵引复位骨折感觉不自由。笔者将其优点结合，利用正骨手法复位骨折并将复位后肢体固定于牵引床上维持张力，收到良好的疗效。PFNA组的手术时间（56±15）min，短于DHS组的（76±13）min，差异有统计学意义（P<0.01）。术后患者早期坐起、自理吃饭、梳头、床上三级肌力锻炼、早日床边荡腿锻炼符合快速康复理念[14]，原因是低能量损伤类的股骨逆粗隆间骨折适合中医正骨技术参与。王峰等[15]认为PFNA微创操作又使髓内固定骨磨损少、入髓容易、钉切出减少、内置物周围骨折减少，失血和感染减少，手术速度明显提高。由于DHS头颈钉钉尾呈六棱形，钢板套筒呈六棱孔，钢板放置是冠状面的平移，入路暴露大，患者接受差，感染隐患高，忽视了“筋”的保护。本研究显示，PFNA组的术中出血为（233±126）mL，少于DHS组的（396±231）mL，差异有统计学有意义（P<0.01），可见同一骨折因固定方式患者出血量有变化。笔者认为既要重视内科合并症治疗，又重视外科保护“筋”的加强，包括贫血纠正；营养高能量状态；补钾；骨质疏松救治；血液回收和输血因素存在；隐性失血防范；谵妄和精神异常预防；抗凝和止血必须辨证使用梯度选择；患者的自主锻炼调动；术前夜睡眠、恐惧的环境和用药等围术期细节管理。这点与顾杰等[16]的早期整体治疗一致。笔者体会到一定要防范手术操作中开口器尖沿骨折隙滑入内侧以及开髓、扩髓、主钉入髓时增加骨折分离和复位丢失引发操作性隐性出血，这点与彭宇沁等[17]的报道一致。
3.4 出血原因多因素 虽然笔者未查到骨折愈合生物心理因素的相关文献，但陈胜琼等[18]体验到人文关怀对该类骨折起良性作用。何建平等[19]报道该类型骨折伴有骨质疏松的多见，虽为低能量损伤，在易损的同时修复也需考虑髓腔大、断端支撑不稳定，术中再损伤率大、髓内出血增加。王智勇等[20]报道撬拨顶压技术可以减少出血。出血的纠正：（1）应用血液回吸收很重要，100～200 mL的回收血笔者认为对于高龄和平时血红蛋白60～80 g/L的患者有价值。（2）出血、血液回吸收、输血可以纠正贫血，但贫血要考虑红骨髓造血能力、药物抑制、隐性出血、营养状况、精神因素。笔者临床对于12例术前血红蛋白80～90 g/L、可能由于生活、营养、创伤、疾病因素的患者，在没有血源的时候选择PFNA手术方式，与家属有风险需要共同努力和一起闯关的背景下完成手术。术后血色素大于7.0 g。术后通过开展围术期细节管理、医护家属给予患者精神、意识支撑；应用蛋白粉食用改善蛋白含量、中药调理肠胃增加饮食；注意保暖预防感冒和腹泻；术后发热应用中西药综合调制等措施取得疗效。围术期中药协定方的使用与李武军[21]的观点相同。 3.5 骨折愈合时间差异 本研究结果显示，骨折愈合时间平均8～14周，逆粗隆间骨折分型差异较大。手法复位后PFNA组的骨折愈合时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.01）。笔者分析：（1）手法复位较单纯牵引床复位法容易复位骨折，复位时间短。（2）开髓器注意不通过髓腔内侧壁防止骨折移位和潜在出血。（3）磨钻沿导针入髓操作时主要锉磨内侧壁，减少了断端分离。另外PFNA小切口减轻了切口疼痛、力臂短、中心固定传递承载负、防旋钉加压设计增加了断端的稳定，提供患者早日被动活动的可能。
本研究仍有许多局限性：（1）病例数有限；（2）本研究为回顾性研究，个人经验喜好在其中；（3）只是地域人群使用本国产PFNA和DHS对比；（4）低能量损伤类，多主诉“不慎喎倒”或“巧劲扭到”，能量梯度分级不专业；（5）本研究为本院目前对逆粗隆间骨折的治疗，难保其长久结论；（6）选择Charnley评分系统加满意度[3]。
综上所述，PFNA治疗股骨粗隆间间骨折-逆粗隆型符合快速康复理念，是可行且安全的。在综合考虑多种因素的基础上，可以采用中医正骨手法结合PFNA微创内固定，其优点是：患者依从性好、复位快、创伤小、出血少、术中骨折断端稳定、术后患者可早日完成床上生活自理。
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（收稿日期：2017-06-28） （本文编辑：张爽）