论文部分内容阅读
摘 要 目的：总结小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血临床经验。方法：回顾性分析采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的72例临床资料。结果：采用小骨窗开颅血肿清除术的患者，死亡8例，存活64例。结论：小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切，创伤小，血肿清除彻底的优点。
关键词 高血压 脑出血 小骨窗开颅血肿清除术
高血压脑出血起病急发展快,常常危胁病人的生命,及时有效地清除血肿、解除脑高压，是治疗的关键。2005年5月～2010年5月，我们有选择地采用小骨窗直视下清除血肿治疗患者72例，取得了较满意的临床效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病人共72例，男40例，女32例；年龄46～72岁，平均63岁。高血压病及动脉硬化病史平均9年。
临床表现：入院时意识状态清醒3例，嗜睡或朦胧12例，浅中度昏迷50例，深昏迷5例，GCS计分≥5分者9例，6～9分者12例，10～12分者45例，＞12分者10例，从发病到手术时间2～72小时，其中超早期手术（≤6小时）15例，7～24小时手术20例，24～48小时手术34例，48小时后手术3例。
影象学资料：入院病人均行常规CT检查，出血量计算方法采用多田公式计算，其中基底节区出血36例，丘脑出血8例，脑皮层下出血13例，血肿破入脑室5例，出血量为40～100ml。
手术方法及术后管理：一经确诊，对具备手术适应症的患者立即采用手术治疗，麻醉选择气管插管全麻，切口选择原则为避开脑重要功能区、外侧裂区以及血肿距头皮最近处，切口长4～6cm，呈斜形直切口，头皮全层切开后严密止血，用后颅凹牵开器暴露颅骨，颅骨钻孔直径3～5cm，星状切开硬脑膜，先用脑穿针试穿了解血肿深度及方向，防止偏差损伤脑组织，沿脑回方向切开皮质达血肿区，窄脑压板轻轻牵开，清除血肿，严密止血。血肿腔内置细引流管，硬膜复位依次缝合头皮诸层，如合并破入脑室，同时行经额部、侧脑室外引流。术后应用脱水止血抗感染药物，严密控制血压。血肿腔内引流管引流2～3天后，无血性或为稀薄血性液体后拔除，拔管前复查CT，如有较多血肿残留，可经引流管注入含尿激酶2万～3万U的盐水溶解液3～4ml，闭管2小时后开放直至脑脊液呈淡红色或清亮，一般需放置5～7天。
结 果
术后意识清醒时间1～3天，24小时内清醒者40例，术后死亡8例，为合并上消化道出血2例，肺部感染3例，多器官功能衰竭3例。3天后复查CT，血肿基本清除42例，少部分残留30例。
讨 论
高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病，少量出血内科保守治疗，但对大量出血内科保守治疗死亡率高、预后差。对于出血量较大者（>30ml），近年来多主张行手术治疗［1］，手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压的神经原有恢复的可能，防止和减少出血后的一系列继发性病理改变。
目前常用的手术方式有：①经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，其操作方便，局麻下即可施行，特别适宜年老危重患者的急诊抢救，但存在不能直视，易损伤脑表面血管造成新的出血灶，单纯穿刺仅能抽出液态血液，对于血肿清除有限，且不能止血。②大骨瓣开颅血肿清除，虽然视野开阔，操作方便，止血彻底，但手术创伤大，手术时间长，对病人恢复不利，经济负担大。
我们选用小骨窗开颅血肿清除术，兼有两者之优点［2,3］，切口适中，损伤较小，视野清楚，止血可靠，血肿清除满意，既能及时有效的清除血肿，减低颅内压，缓解血肿对脑组织的压迫，又能达到减少组织损伤的要求，是值得提倡的术式，尤其在基层神经外科有很大的应用价值，但对发病时间长，脑水肿明显，特别是合并脑疝者，要果断行骨瓣开颅，清楚血肿，去骨瓣减压。在具体操作中，要严格做到只吸血肿不吸血肿壁，认真仔细有技巧性的止血，一般均没必要中途更改手术方式。
手术时机的选择，脑出血病人发病后就医时间同样直接影响疗效，高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内。出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿形成，局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死，及早手术有利于减轻脑组织损伤［4］。结合我们的经验，手术时间易掌握在出血后24小时内，当然最佳时间是早期或超早期（3～6小时），但其技术要求更高，需严密止血，否则再出血可能性较大。手术操作时间控制<2小时，缩短脑组织受牵拉时间，减少手术对脑组织的损伤。
术后呼吸道的管理亦很重要，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，危重病人如深昏迷、脑疝病人估计短时间难以苏醒，应及早气管切开。病人不能耐受气管导管时，应及时拔除，防止管道刺激血压升高，继发出血。
严格血压管理，由于高血压脑出血是高血压病在脑部的突出表现，因此术前术后应妥善控制全身的血压，血压过高可诱发再出血，过低则引起脑灌注不良，并发心脑缺血，术中关颅前应暂时把血压回升到较高水平（收缩压180mmHg，维持5～10分钟）观察有无出血，术后要应用硝普钠或硝酸甘油控制血压，在130～150/90～100mmHg，能进食后才改服口服降压药物，严密观察血压，防止血压骤升骤降。
参考文献
1 王忠诚,神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.
2 韩光.90例颅内血肿小骨窗开颅术的临床观察［J］.中国现代医生,2008:46.
3 翟思田.微创颅内血肿引流术治疗高血压脑出血（附80例报道）.中国现代医生,2007:6.
4 赵勇刚.简明现代神经外科学.郑州:中原农民出版社,2003:261.
关键词 高血压 脑出血 小骨窗开颅血肿清除术
高血压脑出血起病急发展快,常常危胁病人的生命,及时有效地清除血肿、解除脑高压，是治疗的关键。2005年5月～2010年5月，我们有选择地采用小骨窗直视下清除血肿治疗患者72例，取得了较满意的临床效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病人共72例，男40例，女32例；年龄46～72岁，平均63岁。高血压病及动脉硬化病史平均9年。
临床表现：入院时意识状态清醒3例，嗜睡或朦胧12例，浅中度昏迷50例，深昏迷5例，GCS计分≥5分者9例，6～9分者12例，10～12分者45例，＞12分者10例，从发病到手术时间2～72小时，其中超早期手术（≤6小时）15例，7～24小时手术20例，24～48小时手术34例，48小时后手术3例。
影象学资料：入院病人均行常规CT检查，出血量计算方法采用多田公式计算，其中基底节区出血36例，丘脑出血8例，脑皮层下出血13例，血肿破入脑室5例，出血量为40～100ml。
手术方法及术后管理：一经确诊，对具备手术适应症的患者立即采用手术治疗，麻醉选择气管插管全麻，切口选择原则为避开脑重要功能区、外侧裂区以及血肿距头皮最近处，切口长4～6cm，呈斜形直切口，头皮全层切开后严密止血，用后颅凹牵开器暴露颅骨，颅骨钻孔直径3～5cm，星状切开硬脑膜，先用脑穿针试穿了解血肿深度及方向，防止偏差损伤脑组织，沿脑回方向切开皮质达血肿区，窄脑压板轻轻牵开，清除血肿，严密止血。血肿腔内置细引流管，硬膜复位依次缝合头皮诸层，如合并破入脑室，同时行经额部、侧脑室外引流。术后应用脱水止血抗感染药物，严密控制血压。血肿腔内引流管引流2～3天后，无血性或为稀薄血性液体后拔除，拔管前复查CT，如有较多血肿残留，可经引流管注入含尿激酶2万～3万U的盐水溶解液3～4ml，闭管2小时后开放直至脑脊液呈淡红色或清亮，一般需放置5～7天。
结 果
术后意识清醒时间1～3天，24小时内清醒者40例，术后死亡8例，为合并上消化道出血2例，肺部感染3例，多器官功能衰竭3例。3天后复查CT，血肿基本清除42例，少部分残留30例。
讨 论
高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病，少量出血内科保守治疗，但对大量出血内科保守治疗死亡率高、预后差。对于出血量较大者（>30ml），近年来多主张行手术治疗［1］，手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压的神经原有恢复的可能，防止和减少出血后的一系列继发性病理改变。
目前常用的手术方式有：①经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，其操作方便，局麻下即可施行，特别适宜年老危重患者的急诊抢救，但存在不能直视，易损伤脑表面血管造成新的出血灶，单纯穿刺仅能抽出液态血液，对于血肿清除有限，且不能止血。②大骨瓣开颅血肿清除，虽然视野开阔，操作方便，止血彻底，但手术创伤大，手术时间长，对病人恢复不利，经济负担大。
我们选用小骨窗开颅血肿清除术，兼有两者之优点［2,3］，切口适中，损伤较小，视野清楚，止血可靠，血肿清除满意，既能及时有效的清除血肿，减低颅内压，缓解血肿对脑组织的压迫，又能达到减少组织损伤的要求，是值得提倡的术式，尤其在基层神经外科有很大的应用价值，但对发病时间长，脑水肿明显，特别是合并脑疝者，要果断行骨瓣开颅，清楚血肿，去骨瓣减压。在具体操作中，要严格做到只吸血肿不吸血肿壁，认真仔细有技巧性的止血，一般均没必要中途更改手术方式。
手术时机的选择，脑出血病人发病后就医时间同样直接影响疗效，高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内。出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿形成，局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死，及早手术有利于减轻脑组织损伤［4］。结合我们的经验，手术时间易掌握在出血后24小时内，当然最佳时间是早期或超早期（3～6小时），但其技术要求更高，需严密止血，否则再出血可能性较大。手术操作时间控制<2小时，缩短脑组织受牵拉时间，减少手术对脑组织的损伤。
术后呼吸道的管理亦很重要，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，危重病人如深昏迷、脑疝病人估计短时间难以苏醒，应及早气管切开。病人不能耐受气管导管时，应及时拔除，防止管道刺激血压升高，继发出血。
严格血压管理，由于高血压脑出血是高血压病在脑部的突出表现，因此术前术后应妥善控制全身的血压，血压过高可诱发再出血，过低则引起脑灌注不良，并发心脑缺血，术中关颅前应暂时把血压回升到较高水平（收缩压180mmHg，维持5～10分钟）观察有无出血，术后要应用硝普钠或硝酸甘油控制血压，在130～150/90～100mmHg，能进食后才改服口服降压药物，严密观察血压，防止血压骤升骤降。
参考文献
1 王忠诚,神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.
2 韩光.90例颅内血肿小骨窗开颅术的临床观察［J］.中国现代医生,2008:46.
3 翟思田.微创颅内血肿引流术治疗高血压脑出血（附80例报道）.中国现代医生,2007:6.
4 赵勇刚.简明现代神经外科学.郑州:中原农民出版社,2003:261.