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[摘要] 目的 观察X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗单节段腰间椎盘突出症的临床效果。方法 2012年3月～2013年6月对我院22例单节段腰椎间盘突出症患者予X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗。 结果 本组患者的手术时间为80～140 min，平均112 min，术中出血量60～150 mL，平均94.8 mL；住院时间4～8 d，平均6 d。所有患者随访3～12个月。ODI评分：术前（79.6±9.5）分，术后末次随访（10.9±4.0）分，与术前比较，差异具有统计学意义（t=31.19，P<0.01）；VAS评分：术前（7.0±1.3）分，术后末次随访（1.1±0.6）分，与术前比较，差异具有统计学意义（t=19.78，P<0.01）。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果：优16例，良4例，中2例。优良率90.9%。结论 X-tube下行MIS-TLIF内固定治疗单节段腰椎间盘突出症能够满足神经根减压、植骨融合固定的要求，该术式是一种创伤小、出血少、恢复快、操作安全、疗效确切的手术方法。
[关键词] X-tube通道；腰椎间盘突出；经椎间孔腰椎椎体间融合术；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0154-03
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of MIS-TLIF internal fixation for single-level lumbar disc herniation under X-tube system. Methods Twenty-two cases of patients in our hospital with single-level lumbar disc herniation were treated by MIS-TLIF internal fixation under X-tube system from March 2012 to June 2013. Results The mean operation time was 112 minutes （from 80 to 140 minutes）.The mean intraoperative blood loss was 94.8 mL （from 60 mL to 150 mL）. Length of hospitalization time was from 4 to 8 days， with the mean time was six days. All the patients were followed up for 3-12 months. ODI scores： （79.6±9.5） points preoperatively， and （10.9±4.0） at the last follow-up time postoperatively which indicated statistically significant difference （t=31.19，P<0.01）； VAS scores： （7.0±1.3） points preoperatively， and（1.1±0.6） at the last follow-up time postoperatively， which also showed statistically significant difference（t=19.78，P<0.01）. The results were excellent in 16 cases，good in 4，fair in 2 elevated by Macnab scale at the last follow-up. The excellent-to-good rate was 90.9%. Conclusion The MIS-TLIF treatment under X-tube system can complete nerve roots decompression， fixation and fusion successfully in single-level lumbar disc herniation， which have so many advantages of lower operating damage， less blood loss， faster recovery， safety， and excellent clinical results.
[Key words] X-tube channel；Lumbar disc herniation；Transforaminal lumbar interbody fusion；Internal fixation
腰椎融合术是目前治疗腰椎退变性疾病的主要手段，经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已被骨科医生认识和采用[1]。随着微创技术的发展，TLIF技术得以进一步改良。2012年3月～2013年6月我们在X-tube下应用MIS-TLIF技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者22例，取得较好的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
研究对象为2012年3月～2013年6月我科收治的单节段腰椎间盘突出症患者，男12例，女10例；年龄26～44岁，平均35.8岁。选择标准：患者术前症状体征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI检查有明显的突出，且突出节段与临床症状及受累神经分布区相吻合。其中L4/L5的13例，L5/S1的9例。病程6个月～4年，平均1年3个月。所有患者均曾接受保守治疗6个月以上，症状无明显改善，日常生活受到严重影响。排除标准：伴有马尾综合征，腰椎滑脱，腰椎管狭窄；游离型椎间盘，黄韧带肥厚钙化及椎间感染的患者。见封三图7。 1.2手术方法
手术由同一医生主刀。全麻俯卧位下手术，消毒前标记病变间隙上下椎体的椎弓根位置，C臂机透视下定位。消毒铺巾，棘突旁开2.5 cm处上下椎弓根连线为切口，长约3 cm。沿多裂肌间隙插入定位针并向内侧倾斜约15°～20°，沿定位针由小到大逐级插入扩张导管，最后插入工作套管，调整套管方向，接自由臂并固定。撑开套管，接冷光源。暴露椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根。人字嵴顶点法确定椎弓根位置，置椎弓根钉，C臂透视下证实椎弓根钉位置良好。咬除部分下关节突及部分上关节突，显露椎间孔。适度显露硬脊膜、椎间盘、神经根，用尖刀切开椎间盘纤维环，用绞刀、刮匙及髓核钳处理髓核和上下终板。给予神经根充分减压，探查证实神经根松弛，无压迫。最后冲洗椎间隙至干净。测量椎间隙高度、深度，选择合适型号的椎间融合器（Cage）。把减压时咬除的骨块咬成骨粒，植入椎间隙前1/3及Cage内，植入Cage并打压。连接棒预弯后置入，加压椎间隙，拧入螺帽固定连接棒。分层缝合筋膜、皮下、皮肤。见封三图8。
1.3术后处理
术后根据体温及血常规、C反应蛋白检验情况应用抗生素3～7 d，使用甘露醇、激素2～3 d。术后2～3 d后鼓励患者戴腰围下床活动，3个月内限制过度活动和剧烈运动。术后3、6、12个月门诊定期复查X线片，以了解椎体融合情况。
1.4疗效评定
术后采用Oswestry腰背、下肢功能障碍指数评分（ODI）[2]评价腰椎功能情况、疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腰椎疼痛情况、改良Macnab标准评价临床疗效[6]。优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良：偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；中：腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。
1.5统计学处理
采用SPSS11.0 统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术顺利，手术时间80～140 min，平均112 min，术中出血量为60～150 mL，平均94.8 mL；住院时间4～8 d，平均6d。所有患者随访3～12个月。ODI评分：术前（79.6±9.5）分，术后末次随访（10.9±4.0）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=31.19，P<0.01）；VAS评分：术前（7.0±1.3）分，术后末次随访（1.1±0.6）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=19.78，P<0.01）。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果：优16例，良4例，中2例。本组手术优良率90.9%。
3 讨论
腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见疾病之一，传统的后路椎间融合术（PLIF）由于椎间融合有充分的植骨融合床、丰富的血液供应及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善[3]；但有报道PLIF手术硬膜撕裂的发生率达5.4%～10%，神经损伤多达9%～16%[4]，常导致部分患者残留顽固性腰背部疼痛，影响临床疗效；同时对腰椎后部软组织及骨性结构破坏大，术后易引起硬脊膜及神经根粘连[5-7]。因此，降低和减轻手术过程中的医源性损伤有重要的临床意义[3]。2003年Foley介绍了微创TLIF技术（MIS-TLIF）。经过10年的发展，该术式创伤小、软组织损伤少、出血少、恢复快等优势被更多的脊柱外科医生所接受[8]。本组病例采用MIS-TLIF技术，取得了良好的治疗效果，未出现感染及脑脊液漏等并发症。
MIS-TLIF手术体会：①术前C臂透视检查准确定位，以确保充分暴露责任间隙。术前正位透视下棘突在两侧椎弓根的中心。在侧位片上，两侧椎弓根应该是重叠的，只可以看到单一椎体后皮质。椎体的上终板也只能看到一条直线。错误的影像会导致椎弓根定置入位置错误和压迫神经。②术前应仔细研究与椎弓根及椎间隙有关的椎间盘碎片，确保间隙后方的椎板开窗切除后可以清除压迫神经的组织。沿套管边缘区减压时要小心，如果有软组织侵入会干扰视野。清除软组织时注意保护硬脊膜无损伤，可以用椎板咬钳咬合后轻轻扭转，同时看硬脊膜是否跟着移动，判断无硬脊膜嵌入后再退出咬钳。这样可避免多数的硬脊膜意外撕裂。③无论PLIF还是TLIF都可以完成后路椎间融合[9]。Cage可以提供一个更为满意的融合条件，并且能够重建椎间隙。植入Cage时，应尽量放在椎间隙的前方以防损伤硬脊膜，融合器后缘位于椎体后缘前方约3～5mm[10]。Cage前方其余的椎间隙可以植入适量的碎骨填充，以形成良好的融合条件。④MIS-TLIF在套管内完成TLIF的操作，无需剥离棘突旁肌肉，减少了术后腰背肌失神经的发生，将医源性的软组织损伤降到最低，同时术中失血、住院以及使用镇痛药物的时间均明显缩短。但其手术视野和定位严重受限，因此术者须具备开放手术和小切口微创手术的操作经验，并熟知脊柱的局部解剖结构，熟练掌握该技术需要相对长的学习时间，但无相关文献报道证实微创操作会增加手术的危险性[11-13]。⑤该术式解决了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，对椎间隙的减压和融合不用进入椎管，对神经根和硬膜囊的牵拉小，使术中硬膜囊撕裂及神经根牵拉损伤的几率降低。
因此，我们认为X-tube下行MIS-TLIF内固定术治疗单节段腰椎间盘突出症有出血少、软组织损伤小、患者住院时间短、功能恢复快、疗效确切等优点[4]。但由于该术式切口变小、视野窄、操作空间小、操作不方便等缺点，因此对器械及术者操作要求较高，其适应证选择应当严格和谨慎。
[参考文献]
[1] 于亮，徐荣明，马维虎，等. TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013， 23（10）：886-890.
[2] 陈猛，韩建波. 经X-Tube行PLIF内固定术治疗青壮年单节段腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 山东医药，2012，52（30）：63-64. [3] Zhou Y，Zhang C，Wang J， et al. Endoscopic transforaminal lumbar decompression， interbody fusion and pedicle screw fixation：A report of 42 cases[J]. Chin J Traumatol，2008，11（4）：225-231.
[4] Di Paola CP， Molinari RW. Posterior lumbar interbody fusion[J]. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（3）：130-139.
[5] 邱北溟，邓忠良. 微创TLIF技术的临床应用及进展[J]. 重庆医学，2011，40（11）：1118-1120.
[6] 陈忠羡，付朝华. METRx内窥镜辅助X-Tube下治疗腰椎间盘突出症[J]. 岭南现代临床外科，2012，12（1）：49-50.
[7] 颜滨，刘尚礼. X-Tube辅助下TLIF技术与局限性减压治疗椎管狭窄症[J]. 中国现代医生，2013，51（20）：39-41.
[8] 徐教，毛克亚. 微创经椎间孔腰椎椎体间融合术采用两种不同内固定方式的临床对照研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（9）：798-803.
[9] Lehman RA Jr， Vaccaro AR， Bertagnoli R， et al. Standard and minimally invasive approaches to the spine[J]. Orthop Clin North Am， 2005， 36（3）：281-292.
[10] 王健，张春. X-Tube辅助下改良单侧PLIF治疗退行性腰椎疾病[J]. 浙江实用医学，2010，15（3）：199-201.
[11] 李晓兰，何天平. 个性化护理对中药熏蒸综合疗法治疗腰椎间盘突出症患者的影响[J]. 西部中医药，2014，27（7）：60.
[12] 王想福，王兴盛，石瑞芳. 保守疗法治疗腰椎间盘突出症120例[J]. 西部中医药，2012，25（12）：77-78.
[13] 杨轶杰. 矩阵针法结合推拿理筋整复法治疗腰椎间盘突出症62例临床观察[J]. 西部中医药，2012，25（9）：31-32.
（收稿日期：2014-03-28）
[关键词] X-tube通道；腰椎间盘突出；经椎间孔腰椎椎体间融合术；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0154-03
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of MIS-TLIF internal fixation for single-level lumbar disc herniation under X-tube system. Methods Twenty-two cases of patients in our hospital with single-level lumbar disc herniation were treated by MIS-TLIF internal fixation under X-tube system from March 2012 to June 2013. Results The mean operation time was 112 minutes （from 80 to 140 minutes）.The mean intraoperative blood loss was 94.8 mL （from 60 mL to 150 mL）. Length of hospitalization time was from 4 to 8 days， with the mean time was six days. All the patients were followed up for 3-12 months. ODI scores： （79.6±9.5） points preoperatively， and （10.9±4.0） at the last follow-up time postoperatively which indicated statistically significant difference （t=31.19，P<0.01）； VAS scores： （7.0±1.3） points preoperatively， and（1.1±0.6） at the last follow-up time postoperatively， which also showed statistically significant difference（t=19.78，P<0.01）. The results were excellent in 16 cases，good in 4，fair in 2 elevated by Macnab scale at the last follow-up. The excellent-to-good rate was 90.9%. Conclusion The MIS-TLIF treatment under X-tube system can complete nerve roots decompression， fixation and fusion successfully in single-level lumbar disc herniation， which have so many advantages of lower operating damage， less blood loss， faster recovery， safety， and excellent clinical results.
[Key words] X-tube channel；Lumbar disc herniation；Transforaminal lumbar interbody fusion；Internal fixation
腰椎融合术是目前治疗腰椎退变性疾病的主要手段，经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已被骨科医生认识和采用[1]。随着微创技术的发展，TLIF技术得以进一步改良。2012年3月～2013年6月我们在X-tube下应用MIS-TLIF技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者22例，取得较好的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
研究对象为2012年3月～2013年6月我科收治的单节段腰椎间盘突出症患者，男12例，女10例；年龄26～44岁，平均35.8岁。选择标准：患者术前症状体征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI检查有明显的突出，且突出节段与临床症状及受累神经分布区相吻合。其中L4/L5的13例，L5/S1的9例。病程6个月～4年，平均1年3个月。所有患者均曾接受保守治疗6个月以上，症状无明显改善，日常生活受到严重影响。排除标准：伴有马尾综合征，腰椎滑脱，腰椎管狭窄；游离型椎间盘，黄韧带肥厚钙化及椎间感染的患者。见封三图7。 1.2手术方法
手术由同一医生主刀。全麻俯卧位下手术，消毒前标记病变间隙上下椎体的椎弓根位置，C臂机透视下定位。消毒铺巾，棘突旁开2.5 cm处上下椎弓根连线为切口，长约3 cm。沿多裂肌间隙插入定位针并向内侧倾斜约15°～20°，沿定位针由小到大逐级插入扩张导管，最后插入工作套管，调整套管方向，接自由臂并固定。撑开套管，接冷光源。暴露椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根。人字嵴顶点法确定椎弓根位置，置椎弓根钉，C臂透视下证实椎弓根钉位置良好。咬除部分下关节突及部分上关节突，显露椎间孔。适度显露硬脊膜、椎间盘、神经根，用尖刀切开椎间盘纤维环，用绞刀、刮匙及髓核钳处理髓核和上下终板。给予神经根充分减压，探查证实神经根松弛，无压迫。最后冲洗椎间隙至干净。测量椎间隙高度、深度，选择合适型号的椎间融合器（Cage）。把减压时咬除的骨块咬成骨粒，植入椎间隙前1/3及Cage内，植入Cage并打压。连接棒预弯后置入，加压椎间隙，拧入螺帽固定连接棒。分层缝合筋膜、皮下、皮肤。见封三图8。
1.3术后处理
术后根据体温及血常规、C反应蛋白检验情况应用抗生素3～7 d，使用甘露醇、激素2～3 d。术后2～3 d后鼓励患者戴腰围下床活动，3个月内限制过度活动和剧烈运动。术后3、6、12个月门诊定期复查X线片，以了解椎体融合情况。
1.4疗效评定
术后采用Oswestry腰背、下肢功能障碍指数评分（ODI）[2]评价腰椎功能情况、疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腰椎疼痛情况、改良Macnab标准评价临床疗效[6]。优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良：偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；中：腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。
1.5统计学处理
采用SPSS11.0 统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术顺利，手术时间80～140 min，平均112 min，术中出血量为60～150 mL，平均94.8 mL；住院时间4～8 d，平均6d。所有患者随访3～12个月。ODI评分：术前（79.6±9.5）分，术后末次随访（10.9±4.0）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=31.19，P<0.01）；VAS评分：术前（7.0±1.3）分，术后末次随访（1.1±0.6）分，与术前比较差异具有统计学意义（t=19.78，P<0.01）。末次随访时采用改良Macnab标准评价临床效果：优16例，良4例，中2例。本组手术优良率90.9%。
3 讨论
腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见疾病之一，传统的后路椎间融合术（PLIF）由于椎间融合有充分的植骨融合床、丰富的血液供应及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善[3]；但有报道PLIF手术硬膜撕裂的发生率达5.4%～10%，神经损伤多达9%～16%[4]，常导致部分患者残留顽固性腰背部疼痛，影响临床疗效；同时对腰椎后部软组织及骨性结构破坏大，术后易引起硬脊膜及神经根粘连[5-7]。因此，降低和减轻手术过程中的医源性损伤有重要的临床意义[3]。2003年Foley介绍了微创TLIF技术（MIS-TLIF）。经过10年的发展，该术式创伤小、软组织损伤少、出血少、恢复快等优势被更多的脊柱外科医生所接受[8]。本组病例采用MIS-TLIF技术，取得了良好的治疗效果，未出现感染及脑脊液漏等并发症。
MIS-TLIF手术体会：①术前C臂透视检查准确定位，以确保充分暴露责任间隙。术前正位透视下棘突在两侧椎弓根的中心。在侧位片上，两侧椎弓根应该是重叠的，只可以看到单一椎体后皮质。椎体的上终板也只能看到一条直线。错误的影像会导致椎弓根定置入位置错误和压迫神经。②术前应仔细研究与椎弓根及椎间隙有关的椎间盘碎片，确保间隙后方的椎板开窗切除后可以清除压迫神经的组织。沿套管边缘区减压时要小心，如果有软组织侵入会干扰视野。清除软组织时注意保护硬脊膜无损伤，可以用椎板咬钳咬合后轻轻扭转，同时看硬脊膜是否跟着移动，判断无硬脊膜嵌入后再退出咬钳。这样可避免多数的硬脊膜意外撕裂。③无论PLIF还是TLIF都可以完成后路椎间融合[9]。Cage可以提供一个更为满意的融合条件，并且能够重建椎间隙。植入Cage时，应尽量放在椎间隙的前方以防损伤硬脊膜，融合器后缘位于椎体后缘前方约3～5mm[10]。Cage前方其余的椎间隙可以植入适量的碎骨填充，以形成良好的融合条件。④MIS-TLIF在套管内完成TLIF的操作，无需剥离棘突旁肌肉，减少了术后腰背肌失神经的发生，将医源性的软组织损伤降到最低，同时术中失血、住院以及使用镇痛药物的时间均明显缩短。但其手术视野和定位严重受限，因此术者须具备开放手术和小切口微创手术的操作经验，并熟知脊柱的局部解剖结构，熟练掌握该技术需要相对长的学习时间，但无相关文献报道证实微创操作会增加手术的危险性[11-13]。⑤该术式解决了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，对椎间隙的减压和融合不用进入椎管，对神经根和硬膜囊的牵拉小，使术中硬膜囊撕裂及神经根牵拉损伤的几率降低。
因此，我们认为X-tube下行MIS-TLIF内固定术治疗单节段腰椎间盘突出症有出血少、软组织损伤小、患者住院时间短、功能恢复快、疗效确切等优点[4]。但由于该术式切口变小、视野窄、操作空间小、操作不方便等缺点，因此对器械及术者操作要求较高，其适应证选择应当严格和谨慎。
[参考文献]
[1] 于亮，徐荣明，马维虎，等. TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013， 23（10）：886-890.
[2] 陈猛，韩建波. 经X-Tube行PLIF内固定术治疗青壮年单节段腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 山东医药，2012，52（30）：63-64. [3] Zhou Y，Zhang C，Wang J， et al. Endoscopic transforaminal lumbar decompression， interbody fusion and pedicle screw fixation：A report of 42 cases[J]. Chin J Traumatol，2008，11（4）：225-231.
[4] Di Paola CP， Molinari RW. Posterior lumbar interbody fusion[J]. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（3）：130-139.
[5] 邱北溟，邓忠良. 微创TLIF技术的临床应用及进展[J]. 重庆医学，2011，40（11）：1118-1120.
[6] 陈忠羡，付朝华. METRx内窥镜辅助X-Tube下治疗腰椎间盘突出症[J]. 岭南现代临床外科，2012，12（1）：49-50.
[7] 颜滨，刘尚礼. X-Tube辅助下TLIF技术与局限性减压治疗椎管狭窄症[J]. 中国现代医生，2013，51（20）：39-41.
[8] 徐教，毛克亚. 微创经椎间孔腰椎椎体间融合术采用两种不同内固定方式的临床对照研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（9）：798-803.
[9] Lehman RA Jr， Vaccaro AR， Bertagnoli R， et al. Standard and minimally invasive approaches to the spine[J]. Orthop Clin North Am， 2005， 36（3）：281-292.
[10] 王健，张春. X-Tube辅助下改良单侧PLIF治疗退行性腰椎疾病[J]. 浙江实用医学，2010，15（3）：199-201.
[11] 李晓兰，何天平. 个性化护理对中药熏蒸综合疗法治疗腰椎间盘突出症患者的影响[J]. 西部中医药，2014，27（7）：60.
[12] 王想福，王兴盛，石瑞芳. 保守疗法治疗腰椎间盘突出症120例[J]. 西部中医药，2012，25（12）：77-78.
[13] 杨轶杰. 矩阵针法结合推拿理筋整复法治疗腰椎间盘突出症62例临床观察[J]. 西部中医药，2012，25（9）：31-32.
（收稿日期：2014-03-28）