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【摘要】 目的：探讨锁定钢板内固定并植骨对于临床复杂胫骨平台骨折的治疗效果。方法：选取2008年2月-2013年2月本院收治的58例复杂性胫骨平台骨折患者作为研究对象，其中38例采用锁定钢板稳定固定并植骨治疗的患者作为观察组，20例采用传统钢板固定治疗的患者作为对照组。术后根据骨折类型及手术固定情况，早期结合CPM机、膝关节外固定支架行膝关节功能锻炼。术后平均随访15.4个月。比较两组治疗后关节功能恢复情况及术后出现关节面下沉并发症的发生率。结果：观察组手术后膝关节评分优良率为86.8%，明显高于对照组的70.0%，且观察组患者术后没有出现关节面下沉等并发症，而对照组此类并发症的发生率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折较传统的内固定治疗效果明显，其治愈率高，患者膝关节功能恢复好，致残率低，值得临床推广使用。
【关键词】 锁定钢板内固定； 植骨； 胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是膝关节损伤常见病种，常由外力暴力撞击引起的，复杂性胫骨平台较一般的胫骨平台骨折治疗难度更大[1]，其伴有内髁骨折、双髁骨折，可能存在干骺端和骨干分离、关节面塌陷、还可合并有辅助结构损伤，如韧带损伤，半月板破裂等软组织的损伤，若治疗时不加以考虑，将明显影响患者膝关节的活动能力。所以医者在治疗时，合理的治疗方法对于患者术后骨折的愈合及关节功能的恢复都有重大影响。笔者为了解锁定钢板内固定并植骨在胫骨平台骨折中的应用价值，进行了本次调查研究，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年2月-2013年2月在本院接受治疗的58例复杂性胫骨平台骨折的患者作为研究对象，其中男39例，女19例；年龄19～65岁，平均（43.23±14.43）岁。其中坠落损伤致病者22例，车祸所致者29例，打架斗殴者2例，其他5例。所有患者均经影像学明确诊断。按照治疗方法不同将所有患者分为观察组38例和对照组20例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组38例患者接受锁定钢板内固定并植骨术治疗，对照组20例患者选择传统钢板内固定治疗。锁定钢板内固定并植骨术组患者，患者在硬膜外麻醉后，于膝关节内侧或者外侧行切口，打开膝关节后，暴露出骨折处，清理手术窗口，探测具体损伤情况，观察各骨骨膜是否完整，探察个韧带、半月板是否损伤，后确定骨折复位参照平面，清理掉碎骨屑，温盐水冲洗干净，对移位的进行复位。移位严重时将骨折块撬起，缺损处用自体或同种异体骨填充（注意植骨需完全将缺损处填充），将关节面修复至正常水平，直至X线检查满意。然后采用合适的锁定加压钢板在透视引导下置入克氏针，接着采用合适长度的拉力螺钉固定，定位螺孔位置后，在相应皮肤处行小切口钻孔，自攻螺钉加以固定。有软组织损伤者应首先对损伤组织行修复术，尽量保证患者活动能力。
1.3 术后治疗 术后，患者均给予常规抗生素治疗3～5 d，24 h后，引流管处无引流物后，拔出引流管，给患者制定并督促其完成功能恢复锻炼计划，术后3 d内只能进行被动活动，可以借助CPM机进行膝关节锻炼，术后2周，在膝关节外固定支架保护下鼓励患者开始主动锻炼，但是不能负重行走，注意活动量，3个月后可逐渐加大训练量。直至可以正常行走，正常活动。
1.4 观察指标及评分标准 所有患者随访8～36个月，平均15.43个月。分别于手术后、术后1、3、6、12月拍摄X片，观察骨折愈合情况以及术后关节面下沉的发生情况。比较两组患者治疗后关节功能恢复情况及术后出现关节面下沉等并发症的发生率。根据HSS评分标准，主要评分项目包括有无疼痛、功能评分、活动度、肌力肌张力评分、有无屈曲畸形、活动稳定度等6个部分，每个部分5分，总分30分。计算总得分，根据总得分分为4个等级，优：评分在26～30分，良：评分在20～25分，可：评分在10～24分，差：评分在10以下。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后关节功能评分比较 术后比较两组患者功能评分，观察组膝关节评分优良率为86.8%，明显高于对照组的70.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后关节面下沉发生率比较 两组术后复查，观察组患者术后没有出现关节面下沉等并发症，而对照组此类并发症的发生率为15.0%（3/20），差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折在临床上较常见，其中骨折严重、病情复杂合并有多处软组织损伤的胫骨平台骨折称为复杂胫骨平台骨折，其有时甚至伴有关节面塌陷、骨干的骨折。这类患者病情重，治疗首选是手术治疗，良好的手术方式对于骨折愈合、膝关节功能恢复至关重要[2]。手术成败首先取决于手术时机的选择，应当根据不同骨折类型选择不同的治疗时间。对于高能量致伤的患者，局部软组织损伤会比较严重，有短时间内大出血可能[3]，以及开放性骨折患者、伴有血管损伤等患者，对此类患者，应当行急诊手术。对于其他患者应等软组织血供重建及手术区域皮肤恢复良好后，一般在术后1～2周进行[4]。对于腔内有积血患者，在等待手术期间可行关节腔抽吸，并用石膏固定患肢，给予消肿治疗。除X片外，最好行CT、MRI检查，充分掌握患者伤口内部情况，已做好术前准备。
锁定加压钢板的优势在于锁定加压钢板是一种新型的钢板，其特征是将动力加压孔与圆锥形锁定螺纹孔结合，具有锁定及加压的双重效果，同时能预防压力作用下的复位再错位[5-7]。内支架结构对于骨折形成整体的固定，固定效果稳定。运用锁定钢板，手术窗口减小，对于预后更有利[8]。植骨材料的选择及方法 胫骨平台对于膝关节的活动至关重要，其承重能力强，因此对于胫骨平台的骨折患者，若平台处出现塌陷，对于其愈合后的承重及膝关节的活动影响重大。如关节面下沉，易导致膝关节创伤性关节炎的发生。故需植骨使其完整化，目前有很多的修复材料，包括同种异骨、自体骨、人工骨等。自体骨是理想的移植材料，但是由于其取材不易，临床应用受限，相比而言，同种异体骨来源广泛，其具有高安全性，低免疫原等优点。人工骨虽然来源多，价格便宜，但是由于是外源性，其易引起免疫相关反应[9]。本组患者所有患者均采用自体或同种异体骨，或自体与同种异体混合植骨，术后未出现免疫排斥反应。对于合并有软组织损伤的患者，在手术时应当兼顾软组织的修复。术后的功能锻炼，对于患者的预后十分重要，因此在手术后应当根据患者不同情况，应当给其制定符合个人的锻炼计划[10-11]。有研究显示，复杂性胫骨平台骨折制动1个月以上，出现膝关节僵硬的病例明显增多[12]。因此笔者在患者术后2周左右就鼓励患者开始基础的功能活动。锁定钢板内固定其固定效果理想，对周围组织的影响小，可以有助于患者的早日功能活动，可以提高患者膝关节功能恢复。本次结果显示，经锁定钢板内固定并植骨治疗后，所有患者骨折均愈合，未出现不良反应，与传统钢板内固定相比，功能评分的优良率达86.8%，术后未出现关节面下沉现象。
综上所述，锁定钢板内固定并植骨对于复杂胫骨平台骨折的治疗效果好，操作简单，不良反应发生率低，值得临床推广使用。
参考文献
[1]陈仲骅.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国当代医药，2012，19（30）：188-189.
[2]刘耿超.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国现代医生，2013，51（9）：123-124.
[3]赵刚，赵延胜，崔红林，等.关节镜辅助下内外联合双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国现代手术学杂志，2011，15（1）：42-44.
[4]徐斌，周建华，胡中军，等.锁定加压钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折27例分析[J].河南外科学杂志，2011，17（3）：52-53.
[5]刘银，刘荆陵，曾伟，等.MIPPO技术下前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].医学临床研究，2012，29（12）：2374-2376.
[6]崔晓康，陈家顺.骨平台复杂胫骨骨折的治疗[J].当代医学，2010，16（13）：84.
[7]邢建辉.锁定钢板加重建钢板治疗26例闭合性复杂胫骨平台骨折分析[J].中国现代医生，2010，48（27）：119-120.
[8]纪方，潘思华.锁定钢板结合WRIGHT人工骨植骨技术治疗复杂胫骨平台骨折[C].第三届全国创伤骨科学术会暨组织修复与重建新技术研讨会论文集，2010：149-151.
[9]席红波，黄立新，王振，等.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：7-9.
[10]方成，王怀波，李一奇，等.锁定钢板内固定并植骨治疗胫骨平台骨折[J].中国基层医药，2012，19（21）：3232-3233.
[11]陈跃林.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效研究[J]. 中国医学创新，2011，8（20）：48-49.
[12]李小鹏.复杂胫骨平台骨折手术治疗临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：27-29.
（收稿日期：2013-09-29） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 锁定钢板内固定； 植骨； 胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是膝关节损伤常见病种，常由外力暴力撞击引起的，复杂性胫骨平台较一般的胫骨平台骨折治疗难度更大[1]，其伴有内髁骨折、双髁骨折，可能存在干骺端和骨干分离、关节面塌陷、还可合并有辅助结构损伤，如韧带损伤，半月板破裂等软组织的损伤，若治疗时不加以考虑，将明显影响患者膝关节的活动能力。所以医者在治疗时，合理的治疗方法对于患者术后骨折的愈合及关节功能的恢复都有重大影响。笔者为了解锁定钢板内固定并植骨在胫骨平台骨折中的应用价值，进行了本次调查研究，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年2月-2013年2月在本院接受治疗的58例复杂性胫骨平台骨折的患者作为研究对象，其中男39例，女19例；年龄19～65岁，平均（43.23±14.43）岁。其中坠落损伤致病者22例，车祸所致者29例，打架斗殴者2例，其他5例。所有患者均经影像学明确诊断。按照治疗方法不同将所有患者分为观察组38例和对照组20例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组38例患者接受锁定钢板内固定并植骨术治疗，对照组20例患者选择传统钢板内固定治疗。锁定钢板内固定并植骨术组患者，患者在硬膜外麻醉后，于膝关节内侧或者外侧行切口，打开膝关节后，暴露出骨折处，清理手术窗口，探测具体损伤情况，观察各骨骨膜是否完整，探察个韧带、半月板是否损伤，后确定骨折复位参照平面，清理掉碎骨屑，温盐水冲洗干净，对移位的进行复位。移位严重时将骨折块撬起，缺损处用自体或同种异体骨填充（注意植骨需完全将缺损处填充），将关节面修复至正常水平，直至X线检查满意。然后采用合适的锁定加压钢板在透视引导下置入克氏针，接着采用合适长度的拉力螺钉固定，定位螺孔位置后，在相应皮肤处行小切口钻孔，自攻螺钉加以固定。有软组织损伤者应首先对损伤组织行修复术，尽量保证患者活动能力。
1.3 术后治疗 术后，患者均给予常规抗生素治疗3～5 d，24 h后，引流管处无引流物后，拔出引流管，给患者制定并督促其完成功能恢复锻炼计划，术后3 d内只能进行被动活动，可以借助CPM机进行膝关节锻炼，术后2周，在膝关节外固定支架保护下鼓励患者开始主动锻炼，但是不能负重行走，注意活动量，3个月后可逐渐加大训练量。直至可以正常行走，正常活动。
1.4 观察指标及评分标准 所有患者随访8～36个月，平均15.43个月。分别于手术后、术后1、3、6、12月拍摄X片，观察骨折愈合情况以及术后关节面下沉的发生情况。比较两组患者治疗后关节功能恢复情况及术后出现关节面下沉等并发症的发生率。根据HSS评分标准，主要评分项目包括有无疼痛、功能评分、活动度、肌力肌张力评分、有无屈曲畸形、活动稳定度等6个部分，每个部分5分，总分30分。计算总得分，根据总得分分为4个等级，优：评分在26～30分，良：评分在20～25分，可：评分在10～24分，差：评分在10以下。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后关节功能评分比较 术后比较两组患者功能评分，观察组膝关节评分优良率为86.8%，明显高于对照组的70.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后关节面下沉发生率比较 两组术后复查，观察组患者术后没有出现关节面下沉等并发症，而对照组此类并发症的发生率为15.0%（3/20），差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折在临床上较常见，其中骨折严重、病情复杂合并有多处软组织损伤的胫骨平台骨折称为复杂胫骨平台骨折，其有时甚至伴有关节面塌陷、骨干的骨折。这类患者病情重，治疗首选是手术治疗，良好的手术方式对于骨折愈合、膝关节功能恢复至关重要[2]。手术成败首先取决于手术时机的选择，应当根据不同骨折类型选择不同的治疗时间。对于高能量致伤的患者，局部软组织损伤会比较严重，有短时间内大出血可能[3]，以及开放性骨折患者、伴有血管损伤等患者，对此类患者，应当行急诊手术。对于其他患者应等软组织血供重建及手术区域皮肤恢复良好后，一般在术后1～2周进行[4]。对于腔内有积血患者，在等待手术期间可行关节腔抽吸，并用石膏固定患肢，给予消肿治疗。除X片外，最好行CT、MRI检查，充分掌握患者伤口内部情况，已做好术前准备。
锁定加压钢板的优势在于锁定加压钢板是一种新型的钢板，其特征是将动力加压孔与圆锥形锁定螺纹孔结合，具有锁定及加压的双重效果，同时能预防压力作用下的复位再错位[5-7]。内支架结构对于骨折形成整体的固定，固定效果稳定。运用锁定钢板，手术窗口减小，对于预后更有利[8]。植骨材料的选择及方法 胫骨平台对于膝关节的活动至关重要，其承重能力强，因此对于胫骨平台的骨折患者，若平台处出现塌陷，对于其愈合后的承重及膝关节的活动影响重大。如关节面下沉，易导致膝关节创伤性关节炎的发生。故需植骨使其完整化，目前有很多的修复材料，包括同种异骨、自体骨、人工骨等。自体骨是理想的移植材料，但是由于其取材不易，临床应用受限，相比而言，同种异体骨来源广泛，其具有高安全性，低免疫原等优点。人工骨虽然来源多，价格便宜，但是由于是外源性，其易引起免疫相关反应[9]。本组患者所有患者均采用自体或同种异体骨，或自体与同种异体混合植骨，术后未出现免疫排斥反应。对于合并有软组织损伤的患者，在手术时应当兼顾软组织的修复。术后的功能锻炼，对于患者的预后十分重要，因此在手术后应当根据患者不同情况，应当给其制定符合个人的锻炼计划[10-11]。有研究显示，复杂性胫骨平台骨折制动1个月以上，出现膝关节僵硬的病例明显增多[12]。因此笔者在患者术后2周左右就鼓励患者开始基础的功能活动。锁定钢板内固定其固定效果理想，对周围组织的影响小，可以有助于患者的早日功能活动，可以提高患者膝关节功能恢复。本次结果显示，经锁定钢板内固定并植骨治疗后，所有患者骨折均愈合，未出现不良反应，与传统钢板内固定相比，功能评分的优良率达86.8%，术后未出现关节面下沉现象。
综上所述，锁定钢板内固定并植骨对于复杂胫骨平台骨折的治疗效果好，操作简单，不良反应发生率低，值得临床推广使用。
参考文献
[1]陈仲骅.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国当代医药，2012，19（30）：188-189.
[2]刘耿超.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国现代医生，2013，51（9）：123-124.
[3]赵刚，赵延胜，崔红林，等.关节镜辅助下内外联合双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国现代手术学杂志，2011，15（1）：42-44.
[4]徐斌，周建华，胡中军，等.锁定加压钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折27例分析[J].河南外科学杂志，2011，17（3）：52-53.
[5]刘银，刘荆陵，曾伟，等.MIPPO技术下前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].医学临床研究，2012，29（12）：2374-2376.
[6]崔晓康，陈家顺.骨平台复杂胫骨骨折的治疗[J].当代医学，2010，16（13）：84.
[7]邢建辉.锁定钢板加重建钢板治疗26例闭合性复杂胫骨平台骨折分析[J].中国现代医生，2010，48（27）：119-120.
[8]纪方，潘思华.锁定钢板结合WRIGHT人工骨植骨技术治疗复杂胫骨平台骨折[C].第三届全国创伤骨科学术会暨组织修复与重建新技术研讨会论文集，2010：149-151.
[9]席红波，黄立新，王振，等.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：7-9.
[10]方成，王怀波，李一奇，等.锁定钢板内固定并植骨治疗胫骨平台骨折[J].中国基层医药，2012，19（21）：3232-3233.
[11]陈跃林.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效研究[J]. 中国医学创新，2011，8（20）：48-49.
[12]李小鹏.复杂胫骨平台骨折手术治疗临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：27-29.
（收稿日期：2013-09-29） （本文编辑：欧丽）