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摘要：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高.肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成.解毒.排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群.肝衰竭并发消化道出血是难治性消化道出血晚期的重要体征之一。本次根据对肝衰竭并发消化道出血临床症状的相关分析，旨在对肝衰竭并发消化道出血的诊断提出相关的建议，综合阐诉了治疗策略，并简要总结了相关预防措施，為临床治疗和研究提供参考和借鉴。
关键词：肝衰竭;消化道出血;诊断;治疗策略;预防措施
不同国家药物性肝衰竭的主要病因不同。过量服用对乙酰氨基酚导致的肝毒性作用是美国急性肝衰竭发病的首要病因（39%）;在英国，对乙酰氨基酚所致者占70%，其他药物性急性肝衰竭占5%。当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状。性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭并发症发生率不同，其中消化道出血的发生率极高，而消化道出血发生后可导致肝性脑病、肝肾综合征、全身炎症反应综合征等其它并发症的发生，导致病情的加重。因此，日常生活中积极预防肝衰竭并发消化道出血十分必要，并且临床上治疗肝衰竭并发消化道出血也值得我们重视。
1肝衰竭并发消化道出血的临床特点
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。其中的慢性肝衰竭，在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，存在凝血功能障碍，有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现。胃肠道黏膜弥漫性出血是肝衰竭并发消化道出血的主要特点之一，除凝血功能障碍之外，不同程度的食管胃静脉曲张、门脉高压性胃病以及下消化道异位静脉曲张是发生消化道出血的重要原因，而肝衰竭常常伴有胃肠道黏膜弥漫性出血。由于肝衰竭并发消化道出血的病情较重，对人们的生活和身体影响较大，值得临床医生的探讨和研究。
肝衰竭的上消化道出血与肝硬化门脉高压症的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血为主）。前者胃十二脂肠粘膜病变、溃疡引起的出血并不比食道胃底静脉曲张出血少见。肝衰时患者凝血机制差，呼吸功能差，置管过程会刺激患者咳嗽，呕吐，出血加重，加重呼吸功能障碍等并发症，而且伴有进行性加重的鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑，甚至伴有以意识、性格、行为改变为临床征兆的肝性脑病等多种并发症的出现;体征则以典型的肝病面容、蜘蛛痣、肝掌为主要标志，可伴有腹部静脉曲张、瘀点、皮肤瘀斑、意识改变等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要症状之一，体征则以不同程度的贫血貌为主要特征，可有肠鸣音活跃和腹部的压痛等。
2肝衰竭并发消化道出血的原因
严重的凝血功能障碍所导致的胃肠道黏膜弥漫性出血以及不同程度的食管胃静脉曲张、门脉高压性胃病以及下消化道异位静脉曲张是肝衰竭并发消化道出血的重要原因，急性、亚急性或慢加急性肝衰竭患者因其严重的凝血功能障碍，常常会导致胃肠道黏膜的弥漫性出血。我国HBV相关肝衰竭分型以慢加急性肝衰竭为主。慢性肝衰竭指的是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退而导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。静脉曲张出血是严重肝病常见的临床症状，也是终末期肝病患者死亡的主要原因之一。此外，我们仍需警惕肝衰竭患者是否因合并消化道疾病而引起的消化道出血。
3肝衰竭并发消化道出血的诊断
根据病因的不同，可以有相关的临床表现。如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低。由于这类病人有严重的凝血机制障碍，肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。对肝衰竭并发消化道出血疾病，对有条件的患者及时进行紧急内镜检查，有助于明确出血部位并可进行局部止血治疗。但由于肝衰竭患者一般情况差，病情较重，并发症众多，预后差，内镜检查在此类患者的应用受到一定的限制。目前多数学者认为只要在选择内镜检查的时机上加以注意，凝血功能障碍就应该不是内镜检查的绝对禁忌证。
4肝衰竭并发消化道出血的治疗策略
紧急情况下，临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定，交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15-30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。抑酸药物能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，常用于治疗消化性溃疡或急性胃粘膜病变引起的消化道出血;对于慢性肝衰竭患者并发门静脉高压者，为降低门静脉压力，可选用血管加压素和生长抑素类似物;对于曲张静脉直径小于或等于0.3Em者，可选用氩气刀凝固术，对于直径在0.3，1.5cm者可选用套扎术或硬化剂注射，直径大于1.5 cm的食管静脉曲张出血可选择硬化剂注射，对于直径大于1.5 cm的食管外的曲张静脉可选用组织胶注射;对于在肝硬化门静脉高压急性上消化道大出血的患者，药物止血治疗及内镜介入治疗效果欠佳时，可放置五腔四囊管或三腔二囊管压迫止血，其急诊止血率可达80%-90%。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。另外，对于慢性肝衰竭因食管胃静脉曲张破裂出血药物及内镜下止血治疗无效，无条件行TIPS时，并且诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
5肝衰竭并发消化道出血的预防
由于肝衰竭患者食欲减退伴随明显消化道症状，吸收和消化不良较为普遍，加之肝衰竭时对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良的状况尤为突出，通过对不同肝衰竭患者进行静息能量代谢测定及饮食记录的分析发现合理、有效的营养支持可满足机体能量所需、促进肝细胞再生、改善肝脏功能、提高机体免疫力和对感染和毒素抵抗力、降低并发症的发生、改善疾病预后，往往比药更为重要。对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态，并要戒烟、酒。内镜下曲张静脉套扎术以及内镜下硬化剂注射也是预防出血的常规内镜治疗手段。
综上所述，诊断肝衰竭并发消化道出血的关键是区分是凝血功能障碍引起的胃肠道黏膜弥漫性出血，还是食管胃静脉曲张破裂出血。治疗的关键则是以积极治疗原发疾病以及一级预防首次出血为前提，以药物的压迫止血、内镜下治疗、TIPS术等多种治疗方法为依托的
综合治疗策略。内镜治疗的目的主要是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。药物联合内镜治疗是目前治疗肝衰竭并发消化道出血的主要方法之一，可提高止血成功率。
关键词：肝衰竭;消化道出血;诊断;治疗策略;预防措施
不同国家药物性肝衰竭的主要病因不同。过量服用对乙酰氨基酚导致的肝毒性作用是美国急性肝衰竭发病的首要病因（39%）;在英国，对乙酰氨基酚所致者占70%，其他药物性急性肝衰竭占5%。当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状。性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭并发症发生率不同，其中消化道出血的发生率极高，而消化道出血发生后可导致肝性脑病、肝肾综合征、全身炎症反应综合征等其它并发症的发生，导致病情的加重。因此，日常生活中积极预防肝衰竭并发消化道出血十分必要，并且临床上治疗肝衰竭并发消化道出血也值得我们重视。
1肝衰竭并发消化道出血的临床特点
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。其中的慢性肝衰竭，在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，存在凝血功能障碍，有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现。胃肠道黏膜弥漫性出血是肝衰竭并发消化道出血的主要特点之一，除凝血功能障碍之外，不同程度的食管胃静脉曲张、门脉高压性胃病以及下消化道异位静脉曲张是发生消化道出血的重要原因，而肝衰竭常常伴有胃肠道黏膜弥漫性出血。由于肝衰竭并发消化道出血的病情较重，对人们的生活和身体影响较大，值得临床医生的探讨和研究。
肝衰竭的上消化道出血与肝硬化门脉高压症的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血为主）。前者胃十二脂肠粘膜病变、溃疡引起的出血并不比食道胃底静脉曲张出血少见。肝衰时患者凝血机制差，呼吸功能差，置管过程会刺激患者咳嗽，呕吐，出血加重，加重呼吸功能障碍等并发症，而且伴有进行性加重的鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑，甚至伴有以意识、性格、行为改变为临床征兆的肝性脑病等多种并发症的出现;体征则以典型的肝病面容、蜘蛛痣、肝掌为主要标志，可伴有腹部静脉曲张、瘀点、皮肤瘀斑、意识改变等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要症状之一，体征则以不同程度的贫血貌为主要特征，可有肠鸣音活跃和腹部的压痛等。
2肝衰竭并发消化道出血的原因
严重的凝血功能障碍所导致的胃肠道黏膜弥漫性出血以及不同程度的食管胃静脉曲张、门脉高压性胃病以及下消化道异位静脉曲张是肝衰竭并发消化道出血的重要原因，急性、亚急性或慢加急性肝衰竭患者因其严重的凝血功能障碍，常常会导致胃肠道黏膜的弥漫性出血。我国HBV相关肝衰竭分型以慢加急性肝衰竭为主。慢性肝衰竭指的是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退而导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。静脉曲张出血是严重肝病常见的临床症状，也是终末期肝病患者死亡的主要原因之一。此外，我们仍需警惕肝衰竭患者是否因合并消化道疾病而引起的消化道出血。
3肝衰竭并发消化道出血的诊断
根据病因的不同，可以有相关的临床表现。如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低。由于这类病人有严重的凝血机制障碍，肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。对肝衰竭并发消化道出血疾病，对有条件的患者及时进行紧急内镜检查，有助于明确出血部位并可进行局部止血治疗。但由于肝衰竭患者一般情况差，病情较重，并发症众多，预后差，内镜检查在此类患者的应用受到一定的限制。目前多数学者认为只要在选择内镜检查的时机上加以注意，凝血功能障碍就应该不是内镜检查的绝对禁忌证。
4肝衰竭并发消化道出血的治疗策略
紧急情况下，临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定，交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15-30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。抑酸药物能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，常用于治疗消化性溃疡或急性胃粘膜病变引起的消化道出血;对于慢性肝衰竭患者并发门静脉高压者，为降低门静脉压力，可选用血管加压素和生长抑素类似物;对于曲张静脉直径小于或等于0.3Em者，可选用氩气刀凝固术，对于直径在0.3，1.5cm者可选用套扎术或硬化剂注射，直径大于1.5 cm的食管静脉曲张出血可选择硬化剂注射，对于直径大于1.5 cm的食管外的曲张静脉可选用组织胶注射;对于在肝硬化门静脉高压急性上消化道大出血的患者，药物止血治疗及内镜介入治疗效果欠佳时，可放置五腔四囊管或三腔二囊管压迫止血，其急诊止血率可达80%-90%。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。另外，对于慢性肝衰竭因食管胃静脉曲张破裂出血药物及内镜下止血治疗无效，无条件行TIPS时，并且诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
5肝衰竭并发消化道出血的预防
由于肝衰竭患者食欲减退伴随明显消化道症状，吸收和消化不良较为普遍，加之肝衰竭时对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良的状况尤为突出，通过对不同肝衰竭患者进行静息能量代谢测定及饮食记录的分析发现合理、有效的营养支持可满足机体能量所需、促进肝细胞再生、改善肝脏功能、提高机体免疫力和对感染和毒素抵抗力、降低并发症的发生、改善疾病预后，往往比药更为重要。对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态，并要戒烟、酒。内镜下曲张静脉套扎术以及内镜下硬化剂注射也是预防出血的常规内镜治疗手段。
综上所述，诊断肝衰竭并发消化道出血的关键是区分是凝血功能障碍引起的胃肠道黏膜弥漫性出血，还是食管胃静脉曲张破裂出血。治疗的关键则是以积极治疗原发疾病以及一级预防首次出血为前提，以药物的压迫止血、内镜下治疗、TIPS术等多种治疗方法为依托的
综合治疗策略。内镜治疗的目的主要是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。药物联合内镜治疗是目前治疗肝衰竭并发消化道出血的主要方法之一，可提高止血成功率。