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摘要：目的 对8例患者术中使用了右美托咪定术后发生了低血压和心动过缓进行回顾性分析。方法 2018年7月～2020年7月在椎管麻醉、神经阻滞复合全身麻醉或气管插管全麻的8例患者实施不同的手术，患者术中均以右美托咪定0.5 ?g/kg作为负荷剂量在10 min内静脉泵完，然后以0.3～0.5 ?g/kg/h静脉泵注维持镇静。术中除3例椎管麻醉的患者外均采用BIS进行麻醉深度监测，BIS值维持在45～60。结果 8例患者术中出现了心动过缓或低血压，经过使用阿托品和多巴胺后恢复正常，经过对症处理后均恢复正常，均未发生心脑血管并发症。结论 8例患者术中使用右美托咪定导致术后发生心动过缓和低血压，可能与右美托咪定术后在血液的再分布，与残余的镇痛药、镇静药发生了协同作用，也可能与患者迷走神经的张力过高有关。
关键词：右美托咪定;术中镇静;术后心动过缓;术后低血压;治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是新一代激活α2受体3种亚型中的α2AR高選择性肾上腺素受体激动剂，是较常用的临床麻醉药之一，具有镇静，镇痛和抗焦虑作用。它无明显的呼吸抑制，特别适合于困难气道气管插管时浅镇静。对于手术患者具有预防术后躁动和谵妄作用。有报道右美托米定可引起患者术中出血高血压、心动过缓和低血压，严重者可引起心跳骤停[1]。但右美托咪定引起患者术后顽固性低血压、心动过缓未见报道。作者自2018年7月～2020年7月，8例患者术中使用了右美托咪定引起术后发生了明显的低血压和心动过缓。经过积极处理后，患者血压和心率恢复正常，均未发生心脑血管并发症或后遗症，现将8例患者术后出现血流动力学不稳定进行原因分析，为临床处理提供参考。
1、资料与方法
1.1一般资料 自2018年7月～2020年7月，8名患者分别在椎管内麻醉或插管全麻下实施了手术，其中男3人，女5人，年龄18～70 y，体质重 52～70 kg，ASA I或II级，其他的一般情况，见表1。
1.2方法 椎管内麻醉的3例患者曾均采用腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因10～12.5 mg，根据手术时间的长短，再经硬膜外腔追加了0.5%罗哌卡因5 ml。4例气管插管全麻诱导时均按依托咪脂0.2mg/kg，舒芬太尼以0.5 ?g/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，术中以丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.15～0.2?g/kg/min静脉泵注，每次间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg/维持全麻。
病例3为右膝关节置换的患者，在超声引导下以0.375%罗哌卡因进行股神经和坐骨神经阻滞，此后以芬太尼以0.03 mg、丙泊酚1.5～2mg/kg静脉注射进行麻醉诱导实施喉罩插管全麻。术中间断静脉注射芬太尼0.02～0.03mg/次，并持续吸入0.8%～1.5%七氟烷维持全麻。
所有患者均首次给予按体重0.5 ?g/kg右美托咪定作为负荷剂量，10 min静脉泵注完毕，并以0.3～0.5 ?g/kg/h维持镇静。椎管内麻醉除外，所有的全身麻醉患者都使用的BIS进行脑电双频指数监测麻醉深度，BIS值维持在45～60。
2 结果
2.1结果 8例患者中病例3、病例6和病例8术中均发生了短暂的血压下降80～90/45-50 mmHg、多巴胺1.5～2 mg/次，静脉注射升高血压≥90/55 mmHg，血压升至正常，或老年患者血压升至不低于其基础值的10%。上述3例患者术中心率下降45～50次/min。静脉注射阿托品0.3～0.5mg/次，使其心率≥60次/min。
2.2 8例患者术后完全清醒，生命体征血压、心率均正常后返回病房。但患者术后2～6小时出现了不同程度的窦性心动过缓、低血压，经过静脉多次使用阿托品和多巴胺后，其中3例患者血压和心率恢复正常。另外4例患者还经静脉泵注一定量去甲肾上腺素后，术后2～10小时血压和心率完全恢复正常。8例患者术后使用阿托品、多巴胺和去甲肾上腺素血管活性药物及处理后血流动力学稳定所需时间（恢复时间）等情况见表2。
上述8例患者术后经过使用阿托品、多巴胺或去甲肾上腺素及适当扩容后均未发生心脑血管并发症或后遗症。
3、讨 论
右美托咪定是一种新型、高选择性的α2肾上腺能受体激动剂，α2AR位G蛋白耦联受体，有A、B、C 三个亚型，分布于全身多种细胞、组织和器官，调控腺苷酸环化酶（AC）及离子通道活性，从而发挥药理学作用。α2和α1肾上腺能受体结合的比例为1：1620。右美托咪定与中枢突出前膜的α2受体结合，抑制去甲肾上腺的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，同时具有抑制中枢性兴奋性递质如谷氨酸和天门冬氨基酸合成和释放，具有抗中枢交感神经的作用，达到镇静和抗焦虑作用。它可与中枢突触后膜上的α1受体结合，抑制了疼痛信号的传递，达到镇痛作用。另外它作用于脊髓后角突触后膜上的 α2 受体，激活细胞内第二信使，使K+通道开放，细胞膜超极化，阻滞 Ca2+通道，进入细胞内 Ca2+ 浓度减少，抑制一级神经元的P物质和降钙素基因相关肽的释放，从而导致二级神经元的动作电位很难产生，使感受伤害性刺激的神经元的活动被抑制。它还使中枢产生抑制性递质如氨基丁酸和甘氨酸，抑制痛觉过敏，起到镇痛作用。
右美托咪定在临床上作为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、监测麻醉和全身麻醉中的辅助用药，发挥其镇静、镇痛等作用。其对血流动力学的影响主要取决于患者的交感神经的张力以及药物的剂量相关。用药前交感神经的张力越高或单位时间内所使用的剂量越大对其影响越大。患者使用右美托咪定在术中窦性心动过缓的发生率明显高于咪达唑仑和丙泊酚。尤其患者在泵注负荷剂量的时候更容易发生心动过缓。有研究表明一定量的右美托咪定加入局麻中可延长神经阻滞的时间，增强镇痛效果，但也增加了心动过缓的发生率[2]。近期还有报道患者在术中发生心跳骤停[1]。但患者在术后发生度性心动过缓和持续的低血压较少报道。8例患者自2～6小时之内出现了明显的心动过缓和低血压，但经过升压和提高心率等处理1.5～5.5小时后，心率和血压均恢复正常。 使用了右美托米定患者术后发生心动过缓和持续低血压可能与如下几个方相关。第一，由于右美托咪定具有中枢交感神经的抑制作用，同时兴奋了迷走神经中枢[3]，使外周血管的阻力下降引起血压降低，同时右美托米定可抑制窦房结、房室结的传导功能，引起心动过缓，心率减慢[4]。第二，右美托咪定与其它麻醉药如麻醉性镇痛药、苯二氮卓类镇静催眠药、全身麻醉药等，或者与其他的麻醉方法椎管内麻醉均有协同作用，尤其患者在术后没有明显的疼痛刺激，或术后使用自控镇痛（包括PCEA或PCIA）。第三，可能因患者术中所使用的多种麻醉药物在术后在血液中的再分布，导致已降低的血药浓度再次升高而出现的药物药理学效应。第四，也可能是由于术中过度地限制液体的输入，导致患者有效循环血量相对不足，引起心脏的前负荷降低，心输出量减少，血压下降。
为减少使用了右美托咪定患者术后发生心动过缓或低血压的发生应注意如下几个方面：1、患者无抗胆碱药禁忌症时，在术前麻醉诱导开始常规经静脉给予足量的抗胆碱药阿托品或山莨菪碱，在减少呼吸道、消化道腺体分泌的同时，可以达到抗迷走神经作用，有利于防止术中和术后发生心动过缓、低血压。2、加强患者返回病房后生命体征如血压、脉搏和心电图的监测。3、术中应适当补液，不要过分限制输液，尤其对于接台手术的患者，防止术前长时间的禁饮禁食，如术中过度限制输液，可导致患者术中或术后血容量的不足，因此，在实施了加速康复外科技术（Enhanced recovery after surgery，ERAS）时要保障患者維持正常血流动力学有效的血容量。4、在排除患者术后因冠心病原因导致的心动过缓，应及时并对症处理，经静脉注射阿托品0.3～0.5 mg或山莨菪碱5～10 mg提高心率，应警惕严重的心动过缓可能导致心跳骤停。当患者出现低血压时，经静脉分次注射多巴胺或去甲肾上腺素，效果欠佳或出现顽固性低血压时应采用静脉泵注多巴胺或去甲肾上腺素。患者血容量不足时应采取补液扩容治疗，以稳定血流动力学，防止心脑血管并发症的发生，确保患者的安全。
参考文献：
[1] 殷永强，路凯，田磊，等. 负荷剂量右美托咪定致心动过缓的危险因素分析. 临床麻醉学杂志，2019，35（4）：396-397.
[2] Andersen JH， Grevstad U， Siegel H， et al. Does Dexmedetomidine have a perineural mechanism of action when used as an adjuvant to ropivacaine？ A paired， blinded， randomized trial in healthy volunteers. Anesthesiology， 2017，126（1）：66-73.
[3] Sharp DB， Wang X， Mendelowitz D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotramsmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguous. Brain Res， 2014，1574：1-5.
[4] Ergul Y， Unal S， Ozyilmaz I， et al. Electrocardiographic can electrophysiologic effects of dexmedetomidine on children. Pacing Clin Electrophysiol， 2015，38（6）：682-687.
作者简介：曾金 医学硕士，主任医师，研究方向，危重病麻醉管理。
彭俊华，医学学士，副主任医师，研究方向，心血管麻醉管理。
关键词：右美托咪定;术中镇静;术后心动过缓;术后低血压;治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是新一代激活α2受体3种亚型中的α2AR高選择性肾上腺素受体激动剂，是较常用的临床麻醉药之一，具有镇静，镇痛和抗焦虑作用。它无明显的呼吸抑制，特别适合于困难气道气管插管时浅镇静。对于手术患者具有预防术后躁动和谵妄作用。有报道右美托米定可引起患者术中出血高血压、心动过缓和低血压，严重者可引起心跳骤停[1]。但右美托咪定引起患者术后顽固性低血压、心动过缓未见报道。作者自2018年7月～2020年7月，8例患者术中使用了右美托咪定引起术后发生了明显的低血压和心动过缓。经过积极处理后，患者血压和心率恢复正常，均未发生心脑血管并发症或后遗症，现将8例患者术后出现血流动力学不稳定进行原因分析，为临床处理提供参考。
1、资料与方法
1.1一般资料 自2018年7月～2020年7月，8名患者分别在椎管内麻醉或插管全麻下实施了手术，其中男3人，女5人，年龄18～70 y，体质重 52～70 kg，ASA I或II级，其他的一般情况，见表1。
1.2方法 椎管内麻醉的3例患者曾均采用腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因10～12.5 mg，根据手术时间的长短，再经硬膜外腔追加了0.5%罗哌卡因5 ml。4例气管插管全麻诱导时均按依托咪脂0.2mg/kg，舒芬太尼以0.5 ?g/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，术中以丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.15～0.2?g/kg/min静脉泵注，每次间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg/维持全麻。
病例3为右膝关节置换的患者，在超声引导下以0.375%罗哌卡因进行股神经和坐骨神经阻滞，此后以芬太尼以0.03 mg、丙泊酚1.5～2mg/kg静脉注射进行麻醉诱导实施喉罩插管全麻。术中间断静脉注射芬太尼0.02～0.03mg/次，并持续吸入0.8%～1.5%七氟烷维持全麻。
所有患者均首次给予按体重0.5 ?g/kg右美托咪定作为负荷剂量，10 min静脉泵注完毕，并以0.3～0.5 ?g/kg/h维持镇静。椎管内麻醉除外，所有的全身麻醉患者都使用的BIS进行脑电双频指数监测麻醉深度，BIS值维持在45～60。
2 结果
2.1结果 8例患者中病例3、病例6和病例8术中均发生了短暂的血压下降80～90/45-50 mmHg、多巴胺1.5～2 mg/次，静脉注射升高血压≥90/55 mmHg，血压升至正常，或老年患者血压升至不低于其基础值的10%。上述3例患者术中心率下降45～50次/min。静脉注射阿托品0.3～0.5mg/次，使其心率≥60次/min。
2.2 8例患者术后完全清醒，生命体征血压、心率均正常后返回病房。但患者术后2～6小时出现了不同程度的窦性心动过缓、低血压，经过静脉多次使用阿托品和多巴胺后，其中3例患者血压和心率恢复正常。另外4例患者还经静脉泵注一定量去甲肾上腺素后，术后2～10小时血压和心率完全恢复正常。8例患者术后使用阿托品、多巴胺和去甲肾上腺素血管活性药物及处理后血流动力学稳定所需时间（恢复时间）等情况见表2。
上述8例患者术后经过使用阿托品、多巴胺或去甲肾上腺素及适当扩容后均未发生心脑血管并发症或后遗症。
3、讨 论
右美托咪定是一种新型、高选择性的α2肾上腺能受体激动剂，α2AR位G蛋白耦联受体，有A、B、C 三个亚型，分布于全身多种细胞、组织和器官，调控腺苷酸环化酶（AC）及离子通道活性，从而发挥药理学作用。α2和α1肾上腺能受体结合的比例为1：1620。右美托咪定与中枢突出前膜的α2受体结合，抑制去甲肾上腺的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，同时具有抑制中枢性兴奋性递质如谷氨酸和天门冬氨基酸合成和释放，具有抗中枢交感神经的作用，达到镇静和抗焦虑作用。它可与中枢突触后膜上的α1受体结合，抑制了疼痛信号的传递，达到镇痛作用。另外它作用于脊髓后角突触后膜上的 α2 受体，激活细胞内第二信使，使K+通道开放，细胞膜超极化，阻滞 Ca2+通道，进入细胞内 Ca2+ 浓度减少，抑制一级神经元的P物质和降钙素基因相关肽的释放，从而导致二级神经元的动作电位很难产生，使感受伤害性刺激的神经元的活动被抑制。它还使中枢产生抑制性递质如氨基丁酸和甘氨酸，抑制痛觉过敏，起到镇痛作用。
右美托咪定在临床上作为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、监测麻醉和全身麻醉中的辅助用药，发挥其镇静、镇痛等作用。其对血流动力学的影响主要取决于患者的交感神经的张力以及药物的剂量相关。用药前交感神经的张力越高或单位时间内所使用的剂量越大对其影响越大。患者使用右美托咪定在术中窦性心动过缓的发生率明显高于咪达唑仑和丙泊酚。尤其患者在泵注负荷剂量的时候更容易发生心动过缓。有研究表明一定量的右美托咪定加入局麻中可延长神经阻滞的时间，增强镇痛效果，但也增加了心动过缓的发生率[2]。近期还有报道患者在术中发生心跳骤停[1]。但患者在术后发生度性心动过缓和持续的低血压较少报道。8例患者自2～6小时之内出现了明显的心动过缓和低血压，但经过升压和提高心率等处理1.5～5.5小时后，心率和血压均恢复正常。 使用了右美托米定患者术后发生心动过缓和持续低血压可能与如下几个方相关。第一，由于右美托咪定具有中枢交感神经的抑制作用，同时兴奋了迷走神经中枢[3]，使外周血管的阻力下降引起血压降低，同时右美托米定可抑制窦房结、房室结的传导功能，引起心动过缓，心率减慢[4]。第二，右美托咪定与其它麻醉药如麻醉性镇痛药、苯二氮卓类镇静催眠药、全身麻醉药等，或者与其他的麻醉方法椎管内麻醉均有协同作用，尤其患者在术后没有明显的疼痛刺激，或术后使用自控镇痛（包括PCEA或PCIA）。第三，可能因患者术中所使用的多种麻醉药物在术后在血液中的再分布，导致已降低的血药浓度再次升高而出现的药物药理学效应。第四，也可能是由于术中过度地限制液体的输入，导致患者有效循环血量相对不足，引起心脏的前负荷降低，心输出量减少，血压下降。
为减少使用了右美托咪定患者术后发生心动过缓或低血压的发生应注意如下几个方面：1、患者无抗胆碱药禁忌症时，在术前麻醉诱导开始常规经静脉给予足量的抗胆碱药阿托品或山莨菪碱，在减少呼吸道、消化道腺体分泌的同时，可以达到抗迷走神经作用，有利于防止术中和术后发生心动过缓、低血压。2、加强患者返回病房后生命体征如血压、脉搏和心电图的监测。3、术中应适当补液，不要过分限制输液，尤其对于接台手术的患者，防止术前长时间的禁饮禁食，如术中过度限制输液，可导致患者术中或术后血容量的不足，因此，在实施了加速康复外科技术（Enhanced recovery after surgery，ERAS）时要保障患者維持正常血流动力学有效的血容量。4、在排除患者术后因冠心病原因导致的心动过缓，应及时并对症处理，经静脉注射阿托品0.3～0.5 mg或山莨菪碱5～10 mg提高心率，应警惕严重的心动过缓可能导致心跳骤停。当患者出现低血压时，经静脉分次注射多巴胺或去甲肾上腺素，效果欠佳或出现顽固性低血压时应采用静脉泵注多巴胺或去甲肾上腺素。患者血容量不足时应采取补液扩容治疗，以稳定血流动力学，防止心脑血管并发症的发生，确保患者的安全。
参考文献：
[1] 殷永强，路凯，田磊，等. 负荷剂量右美托咪定致心动过缓的危险因素分析. 临床麻醉学杂志，2019，35（4）：396-397.
[2] Andersen JH， Grevstad U， Siegel H， et al. Does Dexmedetomidine have a perineural mechanism of action when used as an adjuvant to ropivacaine？ A paired， blinded， randomized trial in healthy volunteers. Anesthesiology， 2017，126（1）：66-73.
[3] Sharp DB， Wang X， Mendelowitz D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotramsmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguous. Brain Res， 2014，1574：1-5.
[4] Ergul Y， Unal S， Ozyilmaz I， et al. Electrocardiographic can electrophysiologic effects of dexmedetomidine on children. Pacing Clin Electrophysiol， 2015，38（6）：682-687.
作者简介：曾金 医学硕士，主任医师，研究方向，危重病麻醉管理。
彭俊华，医学学士，副主任医师，研究方向，心血管麻醉管理。