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【关键词】 肿瘤化疗；外周置入；中心静脉导管
文章编号：1003-1383(2010)02-0230-03 中图分类号：R 453 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.063
化疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但由于化疗周期长，化疗药物严重的毒副作用，患者难以承受药物外渗及反复穿刺的痛苦，为了减轻病人的不适，顺利完成整个化疗周期，建立一条好的静脉通路是必不可少的。经外周置入中心静脉导管（PICC）具有安全性好、损伤小，操作简单、置管成功率高、病人容易接受等优点，在临床上已得到广泛应用［1］。我科自2008年2月到2009年8月共有58例患者选用PICC置管化疗，现将护理体会介绍如下。
临床资料
1.一般资料 本组58例，其中男37例，女21例，年龄18～72岁，平均年龄为51.5岁，其中淋巴瘤15例，直肠癌12例，乳腺癌11例，肺癌7例，胃癌7例，鼻咽癌肝转移4例，多发性骨髓瘤2例。置管时间为40～105天，平均置管时间为52天，一次置管成功56例，2例改换对侧后置管成功，一次置管成功率为96.6%。
2.置管方法
（1）用物准备 选用美国巴德公司生产的PICC导管一套，导管型号为5 Fr，无菌手套1付，消毒方纱2小块，一次性20 ml注射器一付，0.9%氯化钠注射液10 ml的2支，2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，止血带、垫枕、垫巾、胶布，一次性敷贴，皮尺，无菌治疗盘。
（2）病人的准备 护士做好宣教，让患者及家属知道PICC置管目的、费用、优缺点、操作过程，是顺利化疗并有效保护患者静脉的好方法，说明创伤程度仅相当于静脉留置针，穿刺中及置管后可能出现的意外及并发症，如出血、感染，局部疼痛、肿胀，置管失败等。尊重患者的选择，由患者及家属签字同意后才能置管。指导患者配合置管，减少紧张情绪。
（3）选择穿刺静脉 根据解剖学特点，贵要静脉直、短而且静脉瓣少。左侧导管置入路径比右侧长，插管难度相对较大而且出现静脉炎的可能性也大，因此右侧贵要静脉为首选，次选头静脉，末位选择为肘正中静脉。而最佳穿刺点为右侧贵要静脉，肘窝下两横指处。
（4）操作程序 确定穿刺点后测量并记录上臂周长、导管预置入的长度，置垫枕、垫巾于穿刺部位下，消毒皮肤范围在18～20 cm，打开PICC导管包、消毒方纱、注射器等置于治疗盘内，扎止血带，戴无菌手套，铺孔巾，用生理盐水试通导管，取带有可撕裂鞘的穿刺针穿刺，见回血后将穿刺针和可撕裂鞘一起向前平送入血管，直到可撕裂鞘处于血管内，隔无菌孔巾松开止血带，保持可撕裂鞘不动，边退出穿刺针，边压住可撕裂鞘尖端处静脉，去除导管远端的保护套，暴露导管尖端沿可撕裂鞘送入导管，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩，以防止导管进入颈内静脉。缓慢推进至所测量的长度，拔出可撕裂鞘完全撕开，抽吸见有回血，用生理盐水冲洗管腔，妥善固定，穿刺口贴上敷贴外加小纱布加压包扎，通过X线检查确认导管尖端位置位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。正确后接上输液。
（5）记录 穿刺后详细记录导管及置入血管名称，操作者、置管日期、时间，PICC导管的型号，导管尖端的位置，外露的长度或置管的深度，操作过程及固定情况，最大的滴速流量。
护理措施
1.导管的维护 每次通过PICC导管输液治疗后，用10～20 ml的生理盐水或50～100 u/ml的肝素钠盐水冲洗导管，以免导管被腐蚀，勿使用10 ml以下容量的注射器冲洗导管、封管或注入治疗药物，以免过高的压力损伤导管。间断输液的病人，每24小时至少冲洗管腔并封管一次，封管采用“推-停-推-停-推-停”方法，以：脉冲式正压封管技术推入淡肝素或生理盐水，剩余最后1 ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。每次输液前用吸有10 ml生理盐水的注射器连接肝素帽回吸，见回血后再推注生理盐水冲洗管腔再接输液。
2.换药 导管置入的第一个24小时必须更换敷贴，以后隔天更换敷贴一次，一旦敷贴被污染、弄湿、脱落等应立即更换。更换敷贴时，应朝向病人肩部方向撕脱敷贴，根据导管外露长度妥善固定，以“S”形或弧形摆放［2］，更换敷贴必须严格无菌技术，医务人员戴口罩，戴无菌手套。每周更换肝素帽一次，更换时先消毒接口再接肝素帽。注意观察穿刺点周围有无感染、肿胀、疼痛，导管外露长度是否改变。以穿刺点为中心，用2%碘酊、75%酒精棉球由内向外圆形消毒，消毒直径在10 cm以上，自然干燥，如穿刺口有血痂，先用生理盐水溶解血痂并清洗干净，再用2%碘酊、75%酒精消毒，胶布痕迹用松节油拭净再消毒，敷上敷贴，粘好固定。
3.导管留置与拔除 在PICC置管期间，如果不出现并发症，足够完成整个化疗周期，不必换管或拔管［3］。当化疗结束或出现并发症时，应及时拔管。拔管时，先回抽血2 ml,目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔除后栓塞。方法是撕开敷贴，松开导管固定夹，沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。拔管遇到阻力时不能使用暴力，可局部热敷20～30分钟，再慢慢拔出导管，必要时通知医生行X线检查。拔出导管时观察导管长度，以确定导管全部拔出，加盖敷贴24小时以上，在病人的护理病历上记录导管拔除的全过程。
4.并发症的观察和护理
（1）导管感染 原因是穿刺前消毒不彻底、导管受污染，穿刺后血痂不及时清理，穿刺口污染不及时消毒，更换敷料未严格无菌操作，病人自身免疫力低等。护理要求穿刺前做好穿刺部位及周围皮肤的清洁，减少细菌污染，穿刺部位的消毒选用消毒棉球，取2%碘酊以进针点为中心，用力环形消毒在20 cm以上，顺时、逆时针方向反复消毒3次，再用75%酒精以同法再消毒3次，以彻底清除皮肤表面及毛孔根部的细菌。导管保护膜不要撕开，穿刺时尽量不触摸导管，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后严格按换药要求进行处理，敷料被污染、弄湿、脱落等应随时更换。连接输液及推注药物时也要严格无菌操作，输液管每24小时更换一次，肝素帽每周更换一次。加强病人的饮食护理，鼓励进高蛋白、高热量、高维生素饮食。穿刺点有脓性分泌物的患者应加强换药，同时行细菌培养，有针对性的使用抗生素。
（2）导管阻塞 常见原因为血凝块堵塞，冲管、封管方法不正确。护理操作时强调穿刺及送管动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。加强护理人员的培训，对行置管操作及维护的护士需经严格的培训，考核合格后才能进行操作。正确的封管可防止血液进入管腔内致使血液凝固而发生堵塞。静脉高营养治疗或输注高渗黏稠液体容易造成导管堵塞，输完后及时用生理盐水冲管，输液完毕及时脉冲式正压封管。如果出现阻塞，不可强行推注，更不能用小于10 ml的注射器加大压力推进，否则有导管破裂及引发栓塞的危险。应首先检查排除导管外在原因，再详细了解导管阻塞的程度，若是不完全阻塞，可用生理盐水反复抽吸或冲洗导管，通管的可能性很大，如果阻塞严重用肝素100 u/ml浓度稀释液5～10 ml注入，后及时夹管20分钟溶栓，用10 ml注射器轻轻回抽，尽可能将血凝块从管内抽出，如回抽不成功可用尿激酶5000 u/ml浓度溶栓。严禁强行推注，以防栓子脱落进入血循环引起严重后果。
（3）局部渗血 原因多为患者自身凝血功能障碍，肢体活动过度。对策是置管前常规检查患者的凝血功能，一般穿刺后按压穿刺点2～3分钟，凝血机制较差者按压时间增加至5～10分钟，制动30分钟。置管后24小时内，穿刺处予加压包扎，敷料浸透时，及时更换，防止感染。24小时内限制置管侧肢体过度活动，必要时给予冰袋、止血剂。
（4）静脉炎 原因是选择导管的型号与血管粗细不当，穿刺侧肢体过度活动，病人粒细胞缺乏致免疫功能过低，置管后血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，精神紧张等。护理时置管要根据患者的血管正确选择导管的型号，减少机械性刺激，送管轻柔，以减少对血管内皮的机械性损伤。置管初期避免上肢剧烈活动，24小时后适当活动，促进血液循环。做好患者及家属的宣教，避免因紧张致使血管收缩痉挛而导致上肢肿胀、疼痛、静脉炎发生。一旦发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每天4次，每次30分钟，或用50%的硫酸镁持续湿敷，也可以用芦荟外擦。3天后未能缓解应考虑拔管，拔管后继续湿敷1天。
（5）静脉血栓形成导管作为一种异物可诱发血栓的形成，可发生在导管的任何位置，肿瘤患者血液多处于高凝状态，化疗药物对血管内皮的损伤。护理对策：在置管前准确测量臂围，排除既往静脉栓塞病史，日常维护中加强观察对比，如果出现穿刺侧手臂疼痛、肿胀应及时处理。在输液治疗时注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊、沉淀而致栓塞。若遇液体无法输入，抽不到回血时切不可用力推注，一定按正确的方法处理。
（6）胶布或粘贴过敏样改变 原因是对胶布或粘贴的材质过敏，长期粘贴造成皮肤透气差而出现红、痒、炎症甚至破损。护理操作时要根据个体情况合理选择胶布或粘贴，尽量选择透气性能好的防水敷贴，保持内外干燥，潮湿时及时更换，护士加强对皮肤的观察，倾听患者的主诉，对早期出现皮肤发红、痒的症状时，可在穿刺点周围的皮肤涂擦2 mg地塞米松注射液2 ml，待药液干后覆盖敷料。如果皮肤有损伤出现渗出时，可用无菌纱布替代敷贴，并用弹力绷带固定纱布，防止导管脱出。
参考文献
［1］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43（2）:134-135.
［2］张 琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防［J］.护士进修杂志，2007，22（3）：265-267.
［3］龙优花，钟玉婵，李雪梅，等.PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较［J］.护理学杂志，2007，22（13）：13-14.
(收稿日期：2010-03-14修回日期：2010-04-16)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2010)02-0230-03 中图分类号：R 453 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.063
化疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但由于化疗周期长，化疗药物严重的毒副作用，患者难以承受药物外渗及反复穿刺的痛苦，为了减轻病人的不适，顺利完成整个化疗周期，建立一条好的静脉通路是必不可少的。经外周置入中心静脉导管（PICC）具有安全性好、损伤小，操作简单、置管成功率高、病人容易接受等优点，在临床上已得到广泛应用［1］。我科自2008年2月到2009年8月共有58例患者选用PICC置管化疗，现将护理体会介绍如下。
临床资料
1.一般资料 本组58例，其中男37例，女21例，年龄18～72岁，平均年龄为51.5岁，其中淋巴瘤15例，直肠癌12例，乳腺癌11例，肺癌7例，胃癌7例，鼻咽癌肝转移4例，多发性骨髓瘤2例。置管时间为40～105天，平均置管时间为52天，一次置管成功56例，2例改换对侧后置管成功，一次置管成功率为96.6%。
2.置管方法
（1）用物准备 选用美国巴德公司生产的PICC导管一套，导管型号为5 Fr，无菌手套1付，消毒方纱2小块，一次性20 ml注射器一付，0.9%氯化钠注射液10 ml的2支，2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，止血带、垫枕、垫巾、胶布，一次性敷贴，皮尺，无菌治疗盘。
（2）病人的准备 护士做好宣教，让患者及家属知道PICC置管目的、费用、优缺点、操作过程，是顺利化疗并有效保护患者静脉的好方法，说明创伤程度仅相当于静脉留置针，穿刺中及置管后可能出现的意外及并发症，如出血、感染，局部疼痛、肿胀，置管失败等。尊重患者的选择，由患者及家属签字同意后才能置管。指导患者配合置管，减少紧张情绪。
（3）选择穿刺静脉 根据解剖学特点，贵要静脉直、短而且静脉瓣少。左侧导管置入路径比右侧长，插管难度相对较大而且出现静脉炎的可能性也大，因此右侧贵要静脉为首选，次选头静脉，末位选择为肘正中静脉。而最佳穿刺点为右侧贵要静脉，肘窝下两横指处。
（4）操作程序 确定穿刺点后测量并记录上臂周长、导管预置入的长度，置垫枕、垫巾于穿刺部位下，消毒皮肤范围在18～20 cm，打开PICC导管包、消毒方纱、注射器等置于治疗盘内，扎止血带，戴无菌手套，铺孔巾，用生理盐水试通导管，取带有可撕裂鞘的穿刺针穿刺，见回血后将穿刺针和可撕裂鞘一起向前平送入血管，直到可撕裂鞘处于血管内，隔无菌孔巾松开止血带，保持可撕裂鞘不动，边退出穿刺针，边压住可撕裂鞘尖端处静脉，去除导管远端的保护套，暴露导管尖端沿可撕裂鞘送入导管，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩，以防止导管进入颈内静脉。缓慢推进至所测量的长度，拔出可撕裂鞘完全撕开，抽吸见有回血，用生理盐水冲洗管腔，妥善固定，穿刺口贴上敷贴外加小纱布加压包扎，通过X线检查确认导管尖端位置位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。正确后接上输液。
（5）记录 穿刺后详细记录导管及置入血管名称，操作者、置管日期、时间，PICC导管的型号，导管尖端的位置，外露的长度或置管的深度，操作过程及固定情况，最大的滴速流量。
护理措施
1.导管的维护 每次通过PICC导管输液治疗后，用10～20 ml的生理盐水或50～100 u/ml的肝素钠盐水冲洗导管，以免导管被腐蚀，勿使用10 ml以下容量的注射器冲洗导管、封管或注入治疗药物，以免过高的压力损伤导管。间断输液的病人，每24小时至少冲洗管腔并封管一次，封管采用“推-停-推-停-推-停”方法，以：脉冲式正压封管技术推入淡肝素或生理盐水，剩余最后1 ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。每次输液前用吸有10 ml生理盐水的注射器连接肝素帽回吸，见回血后再推注生理盐水冲洗管腔再接输液。
2.换药 导管置入的第一个24小时必须更换敷贴，以后隔天更换敷贴一次，一旦敷贴被污染、弄湿、脱落等应立即更换。更换敷贴时，应朝向病人肩部方向撕脱敷贴，根据导管外露长度妥善固定，以“S”形或弧形摆放［2］，更换敷贴必须严格无菌技术，医务人员戴口罩，戴无菌手套。每周更换肝素帽一次，更换时先消毒接口再接肝素帽。注意观察穿刺点周围有无感染、肿胀、疼痛，导管外露长度是否改变。以穿刺点为中心，用2%碘酊、75%酒精棉球由内向外圆形消毒，消毒直径在10 cm以上，自然干燥，如穿刺口有血痂，先用生理盐水溶解血痂并清洗干净，再用2%碘酊、75%酒精消毒，胶布痕迹用松节油拭净再消毒，敷上敷贴，粘好固定。
3.导管留置与拔除 在PICC置管期间，如果不出现并发症，足够完成整个化疗周期，不必换管或拔管［3］。当化疗结束或出现并发症时，应及时拔管。拔管时，先回抽血2 ml,目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔除后栓塞。方法是撕开敷贴，松开导管固定夹，沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。拔管遇到阻力时不能使用暴力，可局部热敷20～30分钟，再慢慢拔出导管，必要时通知医生行X线检查。拔出导管时观察导管长度，以确定导管全部拔出，加盖敷贴24小时以上，在病人的护理病历上记录导管拔除的全过程。
4.并发症的观察和护理
（1）导管感染 原因是穿刺前消毒不彻底、导管受污染，穿刺后血痂不及时清理，穿刺口污染不及时消毒，更换敷料未严格无菌操作，病人自身免疫力低等。护理要求穿刺前做好穿刺部位及周围皮肤的清洁，减少细菌污染，穿刺部位的消毒选用消毒棉球，取2%碘酊以进针点为中心，用力环形消毒在20 cm以上，顺时、逆时针方向反复消毒3次，再用75%酒精以同法再消毒3次，以彻底清除皮肤表面及毛孔根部的细菌。导管保护膜不要撕开，穿刺时尽量不触摸导管，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后严格按换药要求进行处理，敷料被污染、弄湿、脱落等应随时更换。连接输液及推注药物时也要严格无菌操作，输液管每24小时更换一次，肝素帽每周更换一次。加强病人的饮食护理，鼓励进高蛋白、高热量、高维生素饮食。穿刺点有脓性分泌物的患者应加强换药，同时行细菌培养，有针对性的使用抗生素。
（2）导管阻塞 常见原因为血凝块堵塞，冲管、封管方法不正确。护理操作时强调穿刺及送管动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。加强护理人员的培训，对行置管操作及维护的护士需经严格的培训，考核合格后才能进行操作。正确的封管可防止血液进入管腔内致使血液凝固而发生堵塞。静脉高营养治疗或输注高渗黏稠液体容易造成导管堵塞，输完后及时用生理盐水冲管，输液完毕及时脉冲式正压封管。如果出现阻塞，不可强行推注，更不能用小于10 ml的注射器加大压力推进，否则有导管破裂及引发栓塞的危险。应首先检查排除导管外在原因，再详细了解导管阻塞的程度，若是不完全阻塞，可用生理盐水反复抽吸或冲洗导管，通管的可能性很大，如果阻塞严重用肝素100 u/ml浓度稀释液5～10 ml注入，后及时夹管20分钟溶栓，用10 ml注射器轻轻回抽，尽可能将血凝块从管内抽出，如回抽不成功可用尿激酶5000 u/ml浓度溶栓。严禁强行推注，以防栓子脱落进入血循环引起严重后果。
（3）局部渗血 原因多为患者自身凝血功能障碍，肢体活动过度。对策是置管前常规检查患者的凝血功能，一般穿刺后按压穿刺点2～3分钟，凝血机制较差者按压时间增加至5～10分钟，制动30分钟。置管后24小时内，穿刺处予加压包扎，敷料浸透时，及时更换，防止感染。24小时内限制置管侧肢体过度活动，必要时给予冰袋、止血剂。
（4）静脉炎 原因是选择导管的型号与血管粗细不当，穿刺侧肢体过度活动，病人粒细胞缺乏致免疫功能过低，置管后血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，精神紧张等。护理时置管要根据患者的血管正确选择导管的型号，减少机械性刺激，送管轻柔，以减少对血管内皮的机械性损伤。置管初期避免上肢剧烈活动，24小时后适当活动，促进血液循环。做好患者及家属的宣教，避免因紧张致使血管收缩痉挛而导致上肢肿胀、疼痛、静脉炎发生。一旦发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每天4次，每次30分钟，或用50%的硫酸镁持续湿敷，也可以用芦荟外擦。3天后未能缓解应考虑拔管，拔管后继续湿敷1天。
（5）静脉血栓形成导管作为一种异物可诱发血栓的形成，可发生在导管的任何位置，肿瘤患者血液多处于高凝状态，化疗药物对血管内皮的损伤。护理对策：在置管前准确测量臂围，排除既往静脉栓塞病史，日常维护中加强观察对比，如果出现穿刺侧手臂疼痛、肿胀应及时处理。在输液治疗时注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊、沉淀而致栓塞。若遇液体无法输入，抽不到回血时切不可用力推注，一定按正确的方法处理。
（6）胶布或粘贴过敏样改变 原因是对胶布或粘贴的材质过敏，长期粘贴造成皮肤透气差而出现红、痒、炎症甚至破损。护理操作时要根据个体情况合理选择胶布或粘贴，尽量选择透气性能好的防水敷贴，保持内外干燥，潮湿时及时更换，护士加强对皮肤的观察，倾听患者的主诉，对早期出现皮肤发红、痒的症状时，可在穿刺点周围的皮肤涂擦2 mg地塞米松注射液2 ml，待药液干后覆盖敷料。如果皮肤有损伤出现渗出时，可用无菌纱布替代敷贴，并用弹力绷带固定纱布，防止导管脱出。
参考文献
［1］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43（2）:134-135.
［2］张 琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防［J］.护士进修杂志，2007，22（3）：265-267.
［3］龙优花，钟玉婵，李雪梅，等.PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较［J］.护理学杂志，2007，22（13）：13-14.
(收稿日期：2010-03-14修回日期：2010-04-16)
(编辑：梁明佩)