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【摘要】 目的 探讨经腰背部小切口输尿管上段切开取石术的方法和临床价值。方法 回顾性分析我院完成的采用经腰背部小切口技术行输尿管上段切开取石术共80例病历资料,均为单侧输尿管上段结石,结石最大25 mm×13 mm,最小12 mm×10 mm,病程1~5年。结果 80例手术均成功,切口长4~5 cm,平均4.5 cm,手术时间30~80 min,平均45 min,取石完整,无残余结石,术中出血量平均约20 ml,无腹膜损伤。住院时间6~8 d,术后无明显并发症,61例随访3~12个月,肾积水明显减轻,无输尿管狭窄。结论 行小切口输尿管上段切开取石术,手术时间短、创伤小、不切断肌层、不损伤神经,符合患者生理特点,术后恢复快,无并发症,是值得无条件开展微创手术的医院推广的手术方法。
【关键词】输尿管结石;小切口;取石术
2005年1月至2009年10月,我们应用经腰背部小切口技术行输尿管上段切开取石80例,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例,男56例,女24例;年龄21~58岁,平均37.4岁。病程1~5年。均为单侧输尿管上段结石。左侧43例,右侧37例。结石最大25 mm×13 mm,最小12 mm×10 mm。80例均有不同程度的肾积水,其中中度积水21例,重度积水59例。其中有17例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。所有患者术前均行B超、IVP、腹部X线平片(KUB)证实为阳性结石,且无患侧泌尿系手术史。
1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉下,取侧卧位患侧朝上,抬高腰桥,自第12肋肋角向髂嵴作4~5 cm的直切口,切开皮肤、织皮下组,于腰下三角处锐性分开背阔肌和腹外斜肌后缘,向两侧拉开背阔肌和腹外斜肌,显露腹内斜肌、腹横肌和腰背筋膜,钝性分开腹内斜肌、腹横肌和腰背筋膜至腹膜后间隙。插入两把深部S拉钩,拉开肌肉,向内侧推开腹膜,在腰大肌前找到输尿管并扪及结石,用软组织钳夹住结石上下两端输尿管并提起,切开输尿管,取出结石,探查输尿管无梗阻后,输尿管内放置双J管,4-0吸收线缝合输尿管切口,输尿管切口旁放置多孔硅胶引流管,缝合肌筋膜、皮下组织、皮肤。术后1~2 d拨除输尿管旁引流管。
2 结果
80例手术均成功,切口长4~5 cm,平均4.5 cm,手术时间30~80 min,平均45 min,取石完整,无残余结石,术中出血量平均约20 ml,无腹膜损伤。术后均48 h内肛门排气,切口疼痛轻,2~3 d即可下床活动,均无开发症,7 d拆线,双J管术后3~4周经膀胱镜拔除。平均住院时间6~8 d,术后无明显并发症,61例随访3~12个月,肾积水明显减轻,无输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管结石的发病率较高,输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,其中60%~80%可自行排出,但直径>7mm的结石很少自行排出[1,2]。20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。以往输尿管上段切开取石术均取腰部斜切口或腹直肌旁切口,切口长,不但需切断各肌层,而且常损第12伤肋下神经及髂腹下髂腹股沟神经,创伤大,出血量较多,手术时间相对较长,术后切口疼痛明显,恢复慢。
80年代之后,由于ESWL、输尿管镜碎石(URSL)、经皮肾碎石(PCNL)技术的相继开展,输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石,ESWL是一种更为微创的治疗方法。对于中下段结石,后腹腔镜输尿管上段切开取石术虽有切口不开放、创伤小的优点,但需4个约2 cm的操作孔,切口总长度6 cm,而且需要昂贵的腹腔镜设备和熟练的腔镜操作技巧,目前难以普及。而PCNL对于输尿管上段结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点,但该方法要求技术难度也较大,设备同样昂贵,一般医院较难开展[3,4]。
腰背部小切口治疗切开取输尿管上段结石优点有[5]:①切口小未切断肌群,不损伤第12肋下神经及髂腹下髂腹股沟神经,组织损伤小;②手术时间短,住院时间短,术后恢复快;③结石取净率100%,同时可以处理局部病变,必要时可以延长切口;④费用低。而输尿管镜弹道碎石术处理上段结石极易滑入肾盂肾盏内及不能将结石有效击碎,术后需要配合ESWL,增加患者经济负担;PCNL手术技术难度大。此手术方法术前定位一定要准确,行KUB、IVP或RVP,了解结石大小、数目、形状,术前30 min再次摄KUB,术中寻找触摸结石要轻、准,并用软组织钳钳夹结石上方防结石滑动、移位,不需要游离输尿管,避免术后造成输尿管粘连、扭曲。放置双J管可减少输尿管狭窄、尿漏等并发症发生;该组病例无尿漏出现,双J管术后3~4周拔除,未发现输尿管狭窄等远期并发症。
总之,该手术成功的关键在于术前KUB对结石精确定位,明确结石与椎体平面的关系,在体表对结石部位作标志,以标志点为中心作直切口,术中先固定结石上方输尿管防止结石上移而致手术切口延长。本组行小切口输尿管上段切开取石术,手术时间短、创伤小、不切断肌层、不损伤神经,符合患者生理特点,术后恢复快,无并发症,是值得无条件开展微创手术的医院推广的手术方法。
参考文献
[1] 吴俊勇,李彤,王炜.改良腰部小直切口手术治疗肾输尿管上段结石.山东医药,2008,48(3):71.
[2] 覃树芳.后腹腔镜与经腰背部直切口途径行输尿管切开取石术的疗效比较.中国现代医药杂志,2006,8(3):17-18.
[3] 马春清,方长明,邓辉,等.腰部肌间隙小切口在肾及输尿管手术中的应用.华中医学杂志,2006,30(1):42-43.
[4] 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327-329.
[5] 何壮,许宏贤,周师南.腰部肌肉分离切口治疗输尿管上段结石的体会.微创医学,2007,2(5):411-413.
【关键词】输尿管结石;小切口;取石术
2005年1月至2009年10月,我们应用经腰背部小切口技术行输尿管上段切开取石80例,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例,男56例,女24例;年龄21~58岁,平均37.4岁。病程1~5年。均为单侧输尿管上段结石。左侧43例,右侧37例。结石最大25 mm×13 mm,最小12 mm×10 mm。80例均有不同程度的肾积水,其中中度积水21例,重度积水59例。其中有17例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。所有患者术前均行B超、IVP、腹部X线平片(KUB)证实为阳性结石,且无患侧泌尿系手术史。
1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉下,取侧卧位患侧朝上,抬高腰桥,自第12肋肋角向髂嵴作4~5 cm的直切口,切开皮肤、织皮下组,于腰下三角处锐性分开背阔肌和腹外斜肌后缘,向两侧拉开背阔肌和腹外斜肌,显露腹内斜肌、腹横肌和腰背筋膜,钝性分开腹内斜肌、腹横肌和腰背筋膜至腹膜后间隙。插入两把深部S拉钩,拉开肌肉,向内侧推开腹膜,在腰大肌前找到输尿管并扪及结石,用软组织钳夹住结石上下两端输尿管并提起,切开输尿管,取出结石,探查输尿管无梗阻后,输尿管内放置双J管,4-0吸收线缝合输尿管切口,输尿管切口旁放置多孔硅胶引流管,缝合肌筋膜、皮下组织、皮肤。术后1~2 d拨除输尿管旁引流管。
2 结果
80例手术均成功,切口长4~5 cm,平均4.5 cm,手术时间30~80 min,平均45 min,取石完整,无残余结石,术中出血量平均约20 ml,无腹膜损伤。术后均48 h内肛门排气,切口疼痛轻,2~3 d即可下床活动,均无开发症,7 d拆线,双J管术后3~4周经膀胱镜拔除。平均住院时间6~8 d,术后无明显并发症,61例随访3~12个月,肾积水明显减轻,无输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管结石的发病率较高,输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,其中60%~80%可自行排出,但直径>7mm的结石很少自行排出[1,2]。20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。以往输尿管上段切开取石术均取腰部斜切口或腹直肌旁切口,切口长,不但需切断各肌层,而且常损第12伤肋下神经及髂腹下髂腹股沟神经,创伤大,出血量较多,手术时间相对较长,术后切口疼痛明显,恢复慢。
80年代之后,由于ESWL、输尿管镜碎石(URSL)、经皮肾碎石(PCNL)技术的相继开展,输尿管结石需开放手术的病例明显减少。对于输尿管上段较小的没有嵌顿的结石,ESWL是一种更为微创的治疗方法。对于中下段结石,后腹腔镜输尿管上段切开取石术虽有切口不开放、创伤小的优点,但需4个约2 cm的操作孔,切口总长度6 cm,而且需要昂贵的腹腔镜设备和熟练的腔镜操作技巧,目前难以普及。而PCNL对于输尿管上段结石具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点,但该方法要求技术难度也较大,设备同样昂贵,一般医院较难开展[3,4]。
腰背部小切口治疗切开取输尿管上段结石优点有[5]:①切口小未切断肌群,不损伤第12肋下神经及髂腹下髂腹股沟神经,组织损伤小;②手术时间短,住院时间短,术后恢复快;③结石取净率100%,同时可以处理局部病变,必要时可以延长切口;④费用低。而输尿管镜弹道碎石术处理上段结石极易滑入肾盂肾盏内及不能将结石有效击碎,术后需要配合ESWL,增加患者经济负担;PCNL手术技术难度大。此手术方法术前定位一定要准确,行KUB、IVP或RVP,了解结石大小、数目、形状,术前30 min再次摄KUB,术中寻找触摸结石要轻、准,并用软组织钳钳夹结石上方防结石滑动、移位,不需要游离输尿管,避免术后造成输尿管粘连、扭曲。放置双J管可减少输尿管狭窄、尿漏等并发症发生;该组病例无尿漏出现,双J管术后3~4周拔除,未发现输尿管狭窄等远期并发症。
总之,该手术成功的关键在于术前KUB对结石精确定位,明确结石与椎体平面的关系,在体表对结石部位作标志,以标志点为中心作直切口,术中先固定结石上方输尿管防止结石上移而致手术切口延长。本组行小切口输尿管上段切开取石术,手术时间短、创伤小、不切断肌层、不损伤神经,符合患者生理特点,术后恢复快,无并发症,是值得无条件开展微创手术的医院推广的手术方法。
参考文献
[1] 吴俊勇,李彤,王炜.改良腰部小直切口手术治疗肾输尿管上段结石.山东医药,2008,48(3):71.
[2] 覃树芳.后腹腔镜与经腰背部直切口途径行输尿管切开取石术的疗效比较.中国现代医药杂志,2006,8(3):17-18.
[3] 马春清,方长明,邓辉,等.腰部肌间隙小切口在肾及输尿管手术中的应用.华中医学杂志,2006,30(1):42-43.
[4] 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327-329.
[5] 何壮,许宏贤,周师南.腰部肌肉分离切口治疗输尿管上段结石的体会.微创医学,2007,2(5):411-413.