论文部分内容阅读
【摘要】 目的：分析女性体重指数（BMI）对丈夫精液宫腔内人工授精（IUI）助孕及其妊娠情况的影响。方法：回顾性分析2011年1月-2013年12月在本院生殖中心接受丈夫精液IUI助孕治疗的658个周期的临床资料，根据BMI分为四组：低体重组（BMI<18.5 kg/m2）92个周期，正常体重组（18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2）303个周期，超重组（23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）156个周期和肥胖组（BMI≥25.0 kg/m2）107个周期。对四组的基础情况、促排卵情况以及助孕妊娠结局进行比较。结果：肥胖组的不孕年限、平均年龄低于正常体重组，比较差异无统计学意义。与体重正常组比较，排卵障碍比例在肥胖组明显升高，临床妊娠率降低、流产率、多胎率及异位妊娠率升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），但各组间比较差异无统计学意义。结论：肥胖对于IUI助孕治疗的结局有负面影响。
【关键词】 宫腔内人工授精； 体重指数； 妊娠
【Abstract】 Objective：To assess the effects of body mass index （BMI） on intrauterine insemination with husband sperm.Method：The clinical data of 658 IUI cycles from January 2011 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.According to body mass index of females， total cycles were divided into 4 groups：underweight group （BMI<18.5 kg/m2， n=92）， normal group （18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2， n=303） ，overweight group （23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2， n=156） and obese group （BMI≥25.0 kg/m2）.Basis on the situation， treatments and reproductive outcomes were compared among these groups.Result：Although they were less in obese group than the normal weight group.There were no differences in the duration of infertility and average age between the four groups.Compared with the normal weight group， ovulation disorders was significantly elevated in the obese group， the clinical pregnancy rate decreased miscarriage rate， ectopic pregnancy rate and multiple birth rate increased （P<0.05）， but the difference between groups was not significant.Conclusion：In females obesity may have impaired reproductive outcomes.
【Key words】 IUI； BMI； Reproductive outcomes
随着社会经济的发展，肥胖已成为全球面临的公共卫生问题，越来越多的证据证明肥胖可以引起生育期女性月经紊乱，生育能力降低以及妊娠期并发症的发生率增高等风险[1-3]。本文通过对在本生殖中心接受丈夫精液宫腔内人工授精（intrauterme insemination， IUI）助孕治疗的患者基本情况、促排卵治疗及妊娠结局的分析探讨女性体重指数（body mass index， BMI）对人工授精治疗的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2013年12月在本院生殖中心进行IUI助孕治疗的658个周期。助孕治疗前女方通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少有一条输卵管通畅，男方精液常规检查为正常或轻度少、弱精子症。夫妇双方均签署知情同意书并接受常规体检。根据2000年世界卫生组织（WHO）及有关肥胖研究专家针对亚太地区人群制定的标准分为四组[4]。低体重组（BMI<18.5 kg/m2）92个周期，正常体重组（18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2）303个周期，超重组（23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）156个周期和肥胖组（BMI≥25.0 kg/m2）107个周期。IUI术日前运动精子数目<1000万及IUI术后2 d卵泡未排者未统计入内。
1.2 方法 卵泡监测：对于月经规律患者采用自然周期，对于排卵障碍患者采用CC/LE/CC+HMG/LE+HMG/HMG促排卵周期。B超监测卵泡发育和子宫内膜生长情况。出现尿LH峰后24 h或无尿LH峰，卵泡发育≥18 mm予hCG 1万U后24 h行IUI治疗。治疗当日B超了解是否排卵，若未排卵，手术次日再次超声检查确定排卵。术日内膜<7 mm者给予补佳乐2 mg，qd，排卵后进行黄体支持。
精液准备：采用密度梯度离心法处理精液，优化后精子悬液为0.5 mL，前向运动精子数目大于1万条。授精方法：患者采用取膀胱截石位，生理盐水擦洗外阴阴道。采用一次性人工授精管将精子悬液缓缓注入宫腔。妊娠判断：IUI术后16 d验血尿hCG判断生化妊娠，IUI术后35 d超声判定临床妊娠。 1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组一般情况比较 四组平均年龄、平均不孕年限以及不孕症原因比较，差异无统计学意义；但是肥胖组在平均年龄、平均不孕年限方面较其他组低，排卵障碍与正常体重组和低体重组相比明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 IUI治疗情况 肥胖组患者自然周期/促排周期比率明显较低，与其他三组相比差异有统计学意义（P<0.05）。虽然四组周期妊娠率、多胎率、流产率比较差异无统计学意义；但与体重正常组比较，肥胖组临床妊娠率降低、流产率、多胎率及异位妊娠率升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
女性正常生育功能的维持受多方面因素的影响，BMI对辅助生殖的影响也是目前争论的热点[5-6]。由于不同人群BMI特点不同，本文采用WHO针对亚太地区制定的，适合中国人体质特征的BMI分级标准探讨了其对人工授精治疗及其结局的影响。
国外研究指出，无论是在自然状态还是在辅助生殖技术的治疗过程中，肥胖妇女均呈现低生育力状态[7]。不孕症与BMI的相关性分析显示：随着BMI的增长，不孕症发生的风险升高，特别是BMI>23.9 kg/m2，不孕症发生的风险显著提高[8]。本文的结果中肥胖妇女就诊时年龄偏轻，不孕年限较短，原发性不孕症的比例较正常妇女升高说明了肥胖妇女的低生育力状态。这种低生育力状态督促肥胖妇女尽早接受助孕技术的治疗。肥胖降低生育力的原因是多方面的。目前，最为认可的机制是肥胖妇女的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的平衡被打乱。HPO轴的紊乱影响月经周期规律性，抑制了排卵的发生[9]。Hassan等[10]对2112名妊娠妇女影响受孕因素的研究调查中指出，BMI>25 kg/m2妇女不排卵的风险是体重正常妇女的3倍。另外，有研究指出肥胖妇女较体型苗条妇女性生活频率的降低也是导致超重妇女低生育力的一个原因。过多的进食降低了脑部分泌的多巴胺水平，提高了5-羟色胺水平，这些神经递质浓度的改变影响了肥胖妇女的性欲。除此之外，长期的、慢性的脂肪消耗也会起到行为医学变化，就是把对性的冲动转化为进食的欲望[11-12]，这些社会生物学因素导致的性交频率降低推迟了此类妇女的受孕暴露时间。
肥胖不仅影响了生育期女性的月经和排卵情况，对卵子质量和内膜容受性也有一定程度的损伤。一项关于肥胖与体外授精结局的研究中发现，BMI>30 kg/m2的妇女获得的成熟卵子数目显著减少，提示肥胖是卵子发育成熟障碍的一项独立危险因素[13]。尽管无明显统计学差异，本文数据资料中体重正常组的周期妊娠率高于其他组，并且肥胖组和超重组周期妊娠率明显降低，这说明肥胖引起卵子质量受损，降低了胚胎发育潜能，从而降低了胚胎的种植能力。本研究中观察到肥胖患者流产率、异位妊娠率明显高于体重正常组，在一定程度上支持肥胖患者子宫内膜容受性受损的结论。国内外许多研究表明肥胖妇女妊娠丢失率增高[14-15]。肥胖影响内膜容受性的组织病理与分子机制需要进一步阐明，但在肥胖妇女体内存在胰岛素抵抗、炎性介质因子浓度改变以及血凝、纤溶系统的改变都可能与内膜容受性的降低有关。
本研究中肥胖妇女行人工授精治疗异位妊娠率的升高不仅与肥胖损伤子宫内膜受性有关，而且与促排卵本身也存在一定关系。肥胖妇女在接受助孕中，因排卵障碍接受促排卵治疗比率较高，多个卵泡的生长并排卵也增加了多胎率的发生。
肥胖对生育力的影响是多方面的。由于样本量关系，本文未对妊娠后情况进行跟踪随访。另外肥胖对生育能力的影响与脂肪分布关系密切，中心性肥胖妇女的生育力降低可能更为严重。目前国际上采用腰围指数来判定脂肪分布，利用腰臀比（Waist-hip Ratio， WHR）对肥胖的研究可能更加科学合理。女性体重过低对生育力也存在一定负面影响，本文并未观测到其与体重正常组的存在统计学差异，需要扩大样本量进一步研究。
肥胖对女性生育力的降低是显著的，通过饮食调整、运动锻炼进行减重可以明显改善助孕治疗的结局。因此，对于肥胖妇女，体重达到正常水平是其在接受助孕治疗前的首要治疗措施。
参考文献
[1] Brewer C， Balen A.The adverse effects of obesity on conception and implantation[J].Reproduction，2010，140（3）：347-364.
[2] Metwally M， Saravelos S， Ledger W L， et al.Body mass index and risk of miscarriage in women with recurrent miscarriage[J].Fertil Steril，2010，94（1）：290-295.
[3] Shirazian T， Raghaven S.Obesity and pregnancy：implications and management strategies for providers[J].Mt Sinai J Med，2009，76（6）：539-545.
[4]陈子江，刘嘉茵.多囊卵巢综合征-基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2009：193-194.
[5] Martinuzzi K， Ryan S， Luna M， Elevated body mass index （BMI） does not adversely affect in vitro fertilization outcome in young women[J].J Assist Reprod Genet，2008，25（5）：169-175. [6] ESHRE Task Force on Ethics and Law， Pennings G， Dondorp W， et al.Lifestyle-related factors and access to medically assisted reproduction[J].Hum Reprod，2010，25（3）：578-582.
[7] Crosignani P G， Ragni G， Parazzini F， et al.Anthropometric indicators and response to gonadotrophin for ovulation induction[J].Human Reproduction，1994，9（3）：420-423.
[8] Rich-Edwards J W， Goldman M B， Willett W C， et al.Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，1994，171（1）：171-177.
[9] Gesink Law D C， Maclehose R F， Longnecker M P.Obesity and time to pregnancy[J].Human Reproduction，2007，26（22）：414-420.
[10] Hassan M A， Killick S R.Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity[J].Fertility and Sterility，2004，81（2）：384-392.
[11] Brody S.Slimness is associated with greater intercourse and lesser masturbation frequency[J].Journal of Sex and Marital Therapy，2004，30（4）：251-261.
[12] Trischitta V.Relationship between obesity-related metabolic abnormalities and sexual function[J].Journal of Endocrinological Investigation，2003，26（3）：62-64.
[13] Esinler I， Bozdag G ，Yarali H.Impact of isolated obesity on ICSI outcome[J].Reproductive Biomedicine Online，2008，17（4）：583-587.
[14]肖宇，黄永刚，侯晓红，等.体重指数异常对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[J].浙江医学，2013，35（9）：754-757.
[15] Veleva Z， Titinen A， vIlska S， et al.High and low BMI increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET[J].Hum Reprod，2008，23（4）：878-884.
（收稿日期：2014-09-23） （本文编辑：王宇）
【关键词】 宫腔内人工授精； 体重指数； 妊娠
【Abstract】 Objective：To assess the effects of body mass index （BMI） on intrauterine insemination with husband sperm.Method：The clinical data of 658 IUI cycles from January 2011 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.According to body mass index of females， total cycles were divided into 4 groups：underweight group （BMI<18.5 kg/m2， n=92）， normal group （18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2， n=303） ，overweight group （23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2， n=156） and obese group （BMI≥25.0 kg/m2）.Basis on the situation， treatments and reproductive outcomes were compared among these groups.Result：Although they were less in obese group than the normal weight group.There were no differences in the duration of infertility and average age between the four groups.Compared with the normal weight group， ovulation disorders was significantly elevated in the obese group， the clinical pregnancy rate decreased miscarriage rate， ectopic pregnancy rate and multiple birth rate increased （P<0.05）， but the difference between groups was not significant.Conclusion：In females obesity may have impaired reproductive outcomes.
【Key words】 IUI； BMI； Reproductive outcomes
随着社会经济的发展，肥胖已成为全球面临的公共卫生问题，越来越多的证据证明肥胖可以引起生育期女性月经紊乱，生育能力降低以及妊娠期并发症的发生率增高等风险[1-3]。本文通过对在本生殖中心接受丈夫精液宫腔内人工授精（intrauterme insemination， IUI）助孕治疗的患者基本情况、促排卵治疗及妊娠结局的分析探讨女性体重指数（body mass index， BMI）对人工授精治疗的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2013年12月在本院生殖中心进行IUI助孕治疗的658个周期。助孕治疗前女方通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少有一条输卵管通畅，男方精液常规检查为正常或轻度少、弱精子症。夫妇双方均签署知情同意书并接受常规体检。根据2000年世界卫生组织（WHO）及有关肥胖研究专家针对亚太地区人群制定的标准分为四组[4]。低体重组（BMI<18.5 kg/m2）92个周期，正常体重组（18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2）303个周期，超重组（23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）156个周期和肥胖组（BMI≥25.0 kg/m2）107个周期。IUI术日前运动精子数目<1000万及IUI术后2 d卵泡未排者未统计入内。
1.2 方法 卵泡监测：对于月经规律患者采用自然周期，对于排卵障碍患者采用CC/LE/CC+HMG/LE+HMG/HMG促排卵周期。B超监测卵泡发育和子宫内膜生长情况。出现尿LH峰后24 h或无尿LH峰，卵泡发育≥18 mm予hCG 1万U后24 h行IUI治疗。治疗当日B超了解是否排卵，若未排卵，手术次日再次超声检查确定排卵。术日内膜<7 mm者给予补佳乐2 mg，qd，排卵后进行黄体支持。
精液准备：采用密度梯度离心法处理精液，优化后精子悬液为0.5 mL，前向运动精子数目大于1万条。授精方法：患者采用取膀胱截石位，生理盐水擦洗外阴阴道。采用一次性人工授精管将精子悬液缓缓注入宫腔。妊娠判断：IUI术后16 d验血尿hCG判断生化妊娠，IUI术后35 d超声判定临床妊娠。 1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组一般情况比较 四组平均年龄、平均不孕年限以及不孕症原因比较，差异无统计学意义；但是肥胖组在平均年龄、平均不孕年限方面较其他组低，排卵障碍与正常体重组和低体重组相比明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 IUI治疗情况 肥胖组患者自然周期/促排周期比率明显较低，与其他三组相比差异有统计学意义（P<0.05）。虽然四组周期妊娠率、多胎率、流产率比较差异无统计学意义；但与体重正常组比较，肥胖组临床妊娠率降低、流产率、多胎率及异位妊娠率升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
女性正常生育功能的维持受多方面因素的影响，BMI对辅助生殖的影响也是目前争论的热点[5-6]。由于不同人群BMI特点不同，本文采用WHO针对亚太地区制定的，适合中国人体质特征的BMI分级标准探讨了其对人工授精治疗及其结局的影响。
国外研究指出，无论是在自然状态还是在辅助生殖技术的治疗过程中，肥胖妇女均呈现低生育力状态[7]。不孕症与BMI的相关性分析显示：随着BMI的增长，不孕症发生的风险升高，特别是BMI>23.9 kg/m2，不孕症发生的风险显著提高[8]。本文的结果中肥胖妇女就诊时年龄偏轻，不孕年限较短，原发性不孕症的比例较正常妇女升高说明了肥胖妇女的低生育力状态。这种低生育力状态督促肥胖妇女尽早接受助孕技术的治疗。肥胖降低生育力的原因是多方面的。目前，最为认可的机制是肥胖妇女的下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的平衡被打乱。HPO轴的紊乱影响月经周期规律性，抑制了排卵的发生[9]。Hassan等[10]对2112名妊娠妇女影响受孕因素的研究调查中指出，BMI>25 kg/m2妇女不排卵的风险是体重正常妇女的3倍。另外，有研究指出肥胖妇女较体型苗条妇女性生活频率的降低也是导致超重妇女低生育力的一个原因。过多的进食降低了脑部分泌的多巴胺水平，提高了5-羟色胺水平，这些神经递质浓度的改变影响了肥胖妇女的性欲。除此之外，长期的、慢性的脂肪消耗也会起到行为医学变化，就是把对性的冲动转化为进食的欲望[11-12]，这些社会生物学因素导致的性交频率降低推迟了此类妇女的受孕暴露时间。
肥胖不仅影响了生育期女性的月经和排卵情况，对卵子质量和内膜容受性也有一定程度的损伤。一项关于肥胖与体外授精结局的研究中发现，BMI>30 kg/m2的妇女获得的成熟卵子数目显著减少，提示肥胖是卵子发育成熟障碍的一项独立危险因素[13]。尽管无明显统计学差异，本文数据资料中体重正常组的周期妊娠率高于其他组，并且肥胖组和超重组周期妊娠率明显降低，这说明肥胖引起卵子质量受损，降低了胚胎发育潜能，从而降低了胚胎的种植能力。本研究中观察到肥胖患者流产率、异位妊娠率明显高于体重正常组，在一定程度上支持肥胖患者子宫内膜容受性受损的结论。国内外许多研究表明肥胖妇女妊娠丢失率增高[14-15]。肥胖影响内膜容受性的组织病理与分子机制需要进一步阐明，但在肥胖妇女体内存在胰岛素抵抗、炎性介质因子浓度改变以及血凝、纤溶系统的改变都可能与内膜容受性的降低有关。
本研究中肥胖妇女行人工授精治疗异位妊娠率的升高不仅与肥胖损伤子宫内膜受性有关，而且与促排卵本身也存在一定关系。肥胖妇女在接受助孕中，因排卵障碍接受促排卵治疗比率较高，多个卵泡的生长并排卵也增加了多胎率的发生。
肥胖对生育力的影响是多方面的。由于样本量关系，本文未对妊娠后情况进行跟踪随访。另外肥胖对生育能力的影响与脂肪分布关系密切，中心性肥胖妇女的生育力降低可能更为严重。目前国际上采用腰围指数来判定脂肪分布，利用腰臀比（Waist-hip Ratio， WHR）对肥胖的研究可能更加科学合理。女性体重过低对生育力也存在一定负面影响，本文并未观测到其与体重正常组的存在统计学差异，需要扩大样本量进一步研究。
肥胖对女性生育力的降低是显著的，通过饮食调整、运动锻炼进行减重可以明显改善助孕治疗的结局。因此，对于肥胖妇女，体重达到正常水平是其在接受助孕治疗前的首要治疗措施。
参考文献
[1] Brewer C， Balen A.The adverse effects of obesity on conception and implantation[J].Reproduction，2010，140（3）：347-364.
[2] Metwally M， Saravelos S， Ledger W L， et al.Body mass index and risk of miscarriage in women with recurrent miscarriage[J].Fertil Steril，2010，94（1）：290-295.
[3] Shirazian T， Raghaven S.Obesity and pregnancy：implications and management strategies for providers[J].Mt Sinai J Med，2009，76（6）：539-545.
[4]陈子江，刘嘉茵.多囊卵巢综合征-基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2009：193-194.
[5] Martinuzzi K， Ryan S， Luna M， Elevated body mass index （BMI） does not adversely affect in vitro fertilization outcome in young women[J].J Assist Reprod Genet，2008，25（5）：169-175. [6] ESHRE Task Force on Ethics and Law， Pennings G， Dondorp W， et al.Lifestyle-related factors and access to medically assisted reproduction[J].Hum Reprod，2010，25（3）：578-582.
[7] Crosignani P G， Ragni G， Parazzini F， et al.Anthropometric indicators and response to gonadotrophin for ovulation induction[J].Human Reproduction，1994，9（3）：420-423.
[8] Rich-Edwards J W， Goldman M B， Willett W C， et al.Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，1994，171（1）：171-177.
[9] Gesink Law D C， Maclehose R F， Longnecker M P.Obesity and time to pregnancy[J].Human Reproduction，2007，26（22）：414-420.
[10] Hassan M A， Killick S R.Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity[J].Fertility and Sterility，2004，81（2）：384-392.
[11] Brody S.Slimness is associated with greater intercourse and lesser masturbation frequency[J].Journal of Sex and Marital Therapy，2004，30（4）：251-261.
[12] Trischitta V.Relationship between obesity-related metabolic abnormalities and sexual function[J].Journal of Endocrinological Investigation，2003，26（3）：62-64.
[13] Esinler I， Bozdag G ，Yarali H.Impact of isolated obesity on ICSI outcome[J].Reproductive Biomedicine Online，2008，17（4）：583-587.
[14]肖宇，黄永刚，侯晓红，等.体重指数异常对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[J].浙江医学，2013，35（9）：754-757.
[15] Veleva Z， Titinen A， vIlska S， et al.High and low BMI increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET[J].Hum Reprod，2008，23（4）：878-884.
（收稿日期：2014-09-23） （本文编辑：王宇）