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广西河池市第五人民医院内科，广西 河池 547000
【关键词】：肝硬化；消化性溃疡；出血
【中图分类号】R573.1；R575.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007－8517（2009）03（上）－0089－01
食管胃底静脉曲张破裂是肝硬化并发上消化道出血主要原因，但肝硬化并消化性溃疡出血临床也并不少见，我院2002`2007年共诊治肝硬化并消化性溃疡出血21例，现回顾总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例患者中男19例，女2例，年龄37~72岁，平均（51.1±2.7）岁，均符合肝硬化诊断标准[1]，病程9~17年，其中病毒性肝炎性肝硬化15例，酒精性肝硬化6例，肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级：Ａ级8例，Ｂ级10例，Ｃ级3例。20例有慢性上腹部疼痛病史，其中2例表现为典型的消化性溃疡节律性疼痛。上消化道出血根据柏油样黑便、呕血、失血性周围循环衰竭等临床表现以及呕吐物或大便隐血试验强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积下降等实验室证据作出诊断。以柏油样黑便为首发表现15例，呕血（均为咖啡渣样物）为首发4例，以周围循环衰竭起病2例。消化性溃疡出血均在上消化道出血24ｈ内经电子内镜检查确诊，内镜所见：胃溃疡12例，十二指肠球部溃疡7例，复合型溃疡2例，溃疡大小0.5－1.6ｃｍ，溃疡底部均可见新鲜血痂覆盖或溃疡面有新鲜渗血，溃疡周围粘膜有不同程度水肿、淤血或散在浅糜烂，所有患者食管胃底静脉均有不同程度曲张，呈隆起、弯曲或蛇状改变，血管表面未见渗血和血痂附着。
1.2 治疗及转归 确诊后以补液、止血、输血等常规治疗用，并以奥美拉唑和（或）Ｈ2受体阻滞剂等抗溃疡治疗。上消化道出血治愈19例，黑便在7天内消失，大便隐血试验（－），2例死于肝性脑病。14例患者在抗溃疡治疗6～8周后复查内镜：１1例溃疡完全愈合，3例胃溃疡没有完全愈合，但溃疡面积明显缩小，溃疡周围粘膜水肿、淤血、糜烂消失。
2 讨论
肝硬化合并消化性溃疡称为肝源性溃疡（Ｈｅｐａｔｏ－Ｇｅｎｉｃｕｌｃｅｒ，ＨＵ），是指继发于肝硬化门静脉高压症的消化性溃疡，实际上是慢性肝病的一种肝外表现，其发病机理、好发部位、临床表现某些方面不同于一般人群的消化性溃疡。本病是肝硬化并发上消化道出血的重要原因，占肝硬化上消化道出血的20％～30％[2]。肝源性溃疡及其并发出血的机制目前尚未完全清楚，除与公认的胃酸、胃蛋白酶、胆汁以及Ｈｐ感染有关外，还可能和下列因素有关：①门脉高压时胃粘膜淤血、粘膜间质水肿、粘膜下动静脉开放分流，使粘膜有效循环血流减少，循环障碍，从而导致粘膜糜烂，进而发生溃疡[3]；②肝硬化时肝脏功能减退，激素灭活能力下降，血中胃泌素、组织胺等升高，刺激壁细胞，从而使胃酸分泌亢进，以致胃粘膜糜烂形成溃疡；③内毒素血症的作用。肝硬化时容易形成内毒素血症，由血循环到胃，内毒素可激活肽系统使组织缺血，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成，内毒素阳性者常发生消化性溃疡出血。肝源性溃疡及其并发出血的一些特点：从本组资料看，患者在上消化道出血之前常缺乏典型消化性溃疡的节律性腹痛。虽然不少患者有较长时间的上腹痛病史，但由于和肝病伴发，难以凭腹痛的特点判断是肝病引起的上腹痛或源于消化性溃疡的腹痛，往往不引起病人和医师的注意，。肝源性溃疡并发出血多以黑便为主，往往为首发表现，可伴有呕血，但呕吐物多呈咖啡渣样，不含鲜血或血块，而肝硬化并发食道胃底静脉曲张破裂出血量大，来势凶猛，多数为突然大量呕吐鲜血或血块为首发表现，常伴有低血压或休克。值得注意的是，肝硬化并发消化性溃疡出血早期也可表现为突发周围循环衰竭或休克。明确肝源性溃疡并出血的临床意义：不同病因的上消化道出血病治疗方法也不尽相同，在基层医院，食管胃底静脉曲张破裂出血药物治疗以血管加压素和生长抑制素为主，在病情危及时可以放置三腔二囊管压迫止血，以赢得进一步抢救治疗的时间；而消化性溃疡出血药物治疗以抑酸药物为主，并且随后的抗溃疡治疗要达到足够的治疗疗程，在消化性溃疡出血期间盲目使用三腔二囊管压迫止血，不但可造成患者的不必要痛苦，而且有可能发生各种并发症，甚至危及病人的生命。因此，鉴别肝硬化患者上消化道出血是食管胃底静脉曲张破裂引起还是消化性溃疡出血具有重要临床意义。因此，我们认为：肝硬化并发上消化道出血不但要考虑食管胃底静脉曲张破裂，也要考虑肝源性溃疡并出血，并应及时行内窥镜检查，以迅速明确出血的真正原因，为临床治疗提供依据。
参考文献
[1]王吉耀，主编. 内科学. 北京：人民卫生出版社，2002. 493.
[2]刘军英，石巧荣，欧 琴，等.?郾肝源性溃疡的临床分析.?郾中华消化内镜杂志，2001，18(4)：244－245.
[3]王斌，徐少勇，邓长生. 肝源性溃疡105例临床分析. 实用医学杂志，2002，18（1）：51－52.
（收稿日期：2009.1.15）
【关键词】：肝硬化；消化性溃疡；出血
【中图分类号】R573.1；R575.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007－8517（2009）03（上）－0089－01
食管胃底静脉曲张破裂是肝硬化并发上消化道出血主要原因，但肝硬化并消化性溃疡出血临床也并不少见，我院2002`2007年共诊治肝硬化并消化性溃疡出血21例，现回顾总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例患者中男19例，女2例，年龄37~72岁，平均（51.1±2.7）岁，均符合肝硬化诊断标准[1]，病程9~17年，其中病毒性肝炎性肝硬化15例，酒精性肝硬化6例，肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级：Ａ级8例，Ｂ级10例，Ｃ级3例。20例有慢性上腹部疼痛病史，其中2例表现为典型的消化性溃疡节律性疼痛。上消化道出血根据柏油样黑便、呕血、失血性周围循环衰竭等临床表现以及呕吐物或大便隐血试验强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积下降等实验室证据作出诊断。以柏油样黑便为首发表现15例，呕血（均为咖啡渣样物）为首发4例，以周围循环衰竭起病2例。消化性溃疡出血均在上消化道出血24ｈ内经电子内镜检查确诊，内镜所见：胃溃疡12例，十二指肠球部溃疡7例，复合型溃疡2例，溃疡大小0.5－1.6ｃｍ，溃疡底部均可见新鲜血痂覆盖或溃疡面有新鲜渗血，溃疡周围粘膜有不同程度水肿、淤血或散在浅糜烂，所有患者食管胃底静脉均有不同程度曲张，呈隆起、弯曲或蛇状改变，血管表面未见渗血和血痂附着。
1.2 治疗及转归 确诊后以补液、止血、输血等常规治疗用，并以奥美拉唑和（或）Ｈ2受体阻滞剂等抗溃疡治疗。上消化道出血治愈19例，黑便在7天内消失，大便隐血试验（－），2例死于肝性脑病。14例患者在抗溃疡治疗6～8周后复查内镜：１1例溃疡完全愈合，3例胃溃疡没有完全愈合，但溃疡面积明显缩小，溃疡周围粘膜水肿、淤血、糜烂消失。
2 讨论
肝硬化合并消化性溃疡称为肝源性溃疡（Ｈｅｐａｔｏ－Ｇｅｎｉｃｕｌｃｅｒ，ＨＵ），是指继发于肝硬化门静脉高压症的消化性溃疡，实际上是慢性肝病的一种肝外表现，其发病机理、好发部位、临床表现某些方面不同于一般人群的消化性溃疡。本病是肝硬化并发上消化道出血的重要原因，占肝硬化上消化道出血的20％～30％[2]。肝源性溃疡及其并发出血的机制目前尚未完全清楚，除与公认的胃酸、胃蛋白酶、胆汁以及Ｈｐ感染有关外，还可能和下列因素有关：①门脉高压时胃粘膜淤血、粘膜间质水肿、粘膜下动静脉开放分流，使粘膜有效循环血流减少，循环障碍，从而导致粘膜糜烂，进而发生溃疡[3]；②肝硬化时肝脏功能减退，激素灭活能力下降，血中胃泌素、组织胺等升高，刺激壁细胞，从而使胃酸分泌亢进，以致胃粘膜糜烂形成溃疡；③内毒素血症的作用。肝硬化时容易形成内毒素血症，由血循环到胃，内毒素可激活肽系统使组织缺血，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成，内毒素阳性者常发生消化性溃疡出血。肝源性溃疡及其并发出血的一些特点：从本组资料看，患者在上消化道出血之前常缺乏典型消化性溃疡的节律性腹痛。虽然不少患者有较长时间的上腹痛病史，但由于和肝病伴发，难以凭腹痛的特点判断是肝病引起的上腹痛或源于消化性溃疡的腹痛，往往不引起病人和医师的注意，。肝源性溃疡并发出血多以黑便为主，往往为首发表现，可伴有呕血，但呕吐物多呈咖啡渣样，不含鲜血或血块，而肝硬化并发食道胃底静脉曲张破裂出血量大，来势凶猛，多数为突然大量呕吐鲜血或血块为首发表现，常伴有低血压或休克。值得注意的是，肝硬化并发消化性溃疡出血早期也可表现为突发周围循环衰竭或休克。明确肝源性溃疡并出血的临床意义：不同病因的上消化道出血病治疗方法也不尽相同，在基层医院，食管胃底静脉曲张破裂出血药物治疗以血管加压素和生长抑制素为主，在病情危及时可以放置三腔二囊管压迫止血，以赢得进一步抢救治疗的时间；而消化性溃疡出血药物治疗以抑酸药物为主，并且随后的抗溃疡治疗要达到足够的治疗疗程，在消化性溃疡出血期间盲目使用三腔二囊管压迫止血，不但可造成患者的不必要痛苦，而且有可能发生各种并发症，甚至危及病人的生命。因此，鉴别肝硬化患者上消化道出血是食管胃底静脉曲张破裂引起还是消化性溃疡出血具有重要临床意义。因此，我们认为：肝硬化并发上消化道出血不但要考虑食管胃底静脉曲张破裂，也要考虑肝源性溃疡并出血，并应及时行内窥镜检查，以迅速明确出血的真正原因，为临床治疗提供依据。
参考文献
[1]王吉耀，主编. 内科学. 北京：人民卫生出版社，2002. 493.
[2]刘军英，石巧荣，欧 琴，等.?郾肝源性溃疡的临床分析.?郾中华消化内镜杂志，2001，18(4)：244－245.
[3]王斌，徐少勇，邓长生. 肝源性溃疡105例临床分析. 实用医学杂志，2002，18（1）：51－52.
（收稿日期：2009.1.15）