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摘要：目的：观察中西结合“四联”治疗以蛋白尿为主的IgA肾病的临床疗效。方法：87例24h蛋白尿＞1.0g且经肾活检病理诊断为IgA肾病患者，随机分为对照组及治疗组，治疗组给予地塞米松lmg／kg、降纤酶0.05U／kg静滴、氮芥0.1mg／kg静脉吸入，4天为1疗程，后改强的松0.4mg／kg口服，每隔7～10天停口服激素重复冲击，并予养阴益肾颗粒12g，每日3次，第1个月循环治疗3次(氮芥则需间隔使用)，后第3、6、9、12月重复治疗；对照组给予标准激素治疗方案治疗，1年后进行对比评估。结果：经1年治疗，治疗组总有效率72.34％，对照组总有效率52.5％，2组比较有显著性差异，24h蛋白尿、白蛋白、胆固醇比较有显著性差异。结论：中西结合“四联”治疗以蛋白尿为主的lgA肾病有一定疗效。
关键词：蛋白尿；IgA肾病；地塞米松；降纤酶；氮芥；养阴益肾颗粒
中图分类号：R692
文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)06－0019－02
IgA肾病(Berger's病)是指肾组织免疫荧光检查有大量颗粒性IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种原发性肾小球疾病。笔者在2004年1月～2006年12月间采用中西结合“四联”对照治疗IgA肾病47例，现报道如下。
1 临床资料
1．1病例选择本组病例均为住院患者，住院期间经肾活检诊断为IgA肾病，24h蛋白尿>1.0g。87例，随机分为2组，治疗组47例，对照组40例。治疗组：男30例，女17例；年龄9～56岁，平均年龄(30.2±11.3)岁；病程6个月～37个月，平均病程(11.4±5.7)月；肾病综合征表现34例，高血压表现21例。对照组：男23例，女17例；年龄8～50岁，平均年龄(28.2±12.8)岁；病程4～42个月，平均病程(11.9±7.1)月；肾病综合征表现26例，高血压表现16例。87例患者肾功能均正常。2组病例在病情、年龄、病程、性别等方面比较无差异(P＞0.05)。
1．2诊断标准采用王海燕主编《肾脏病学》拟定的IgA肾病诊断标准，并排除①过敏性紫癜患者；②6个月内使用过环磷酰胺、骁悉、环孢紊A等；③伴严重并发症如感染、中枢神经系统症状；④持续肝功能异常、糖耐量异常、消化性溃疡、结核等；⑤妊娠和哺乳期妇女。
2 治疗方法
2．1一般治疗低盐饮食，视患者情况给予降压，利尿，抗感染，支持及纠正水、电解质平衡紊乱等对症治疗。
2．2对照组首始剂量强的松每日1.0～1.5rag／kg，服用4～8周，取效后改为隔日顿服，逐渐减量，最终停服，总疗程1年。使用激素等西药病情缓解后或减量过程中复发或发生反复，再次回到首始剂量。
2．3治疗组地塞米松lmg／kg静滴、降纤酶0.05U／kg(纤维蛋白原＞300mg／dI)、氮芥(白细胞>4000／m1)0．Im~／kg静脉吸入，4天为l疗程，每隔7～10天停口服激素重复冲击，第1个月循环冲击治疗3次(氮芥则需间隔使用)，后第3、6、12月重复冲击治疗，冲击治疗后改强的松0.4mg／kg(维持量)口服，以后每周减5mg，4周后停用。养阴益肾颗粒(院内制剂)在给予冲击治疗开始后伴随激素长期使用。
2．4观察指标治疗前及1月、3月、6月、12月后查血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、血生化系列(包括肝功能、肾功能、血浆白蛋白、血糖、血脂等)。
2．5统计方法采用τ检验及卡方检验，数据以γ±S表示。
3 疗效标准与治疗结果
3．1疗效标准参照《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》。临床控制：尿常规检查尿蛋白转阴性，或24h尿蛋白定量正常，尿检红细胞数正常或尿沉渣红细胞计数正常，肾功能正常；显效：尿常规检查尿蛋白减少2个“+”，或24h尿蛋白定量减少≥40％，红细胞减少≥3个／HP或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少≥40％，肾功能正常或肾功能基本正常(与正常值相关不超过15％)；有效：尿常规检查尿蛋白减少1个“+”或24h尿蛋白定量减少<40％，红细胞减少<3个／hp或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少<40％，肾功能正常或改善；无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。
3．2治疗结果
3．2．1 2组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率为72.34％，对照组总有效率52.5％，2组比较有显著差异(P＜0.01)。
3．2．2 2组治疗前后实验室指标比较见表2。
3．2．3不良反应2组患者在治疗期间均不同程度出现消化道症状、肝功能损害(治疗组出现11次、对照组10次)、感染(治疗组9次、对照组14次)、高血压等，治疗组因使用氮芥后有9次出现白细胞下降，给予升白细胞治疗后缓解。
4 讨论
IgA肾病(Berger's病)是全球范围内一种常见的原发性肾小球疾病，尤其以亚洲、欧洲南部及大洋州多见，临床表现及过程多变。其预后又与多因素有关，尤以显著蛋白尿、高血压、病理损害程度等密切相关。目前此类疾病的具体发病机制尚未完全阐明，从动物实验及临床观察均证明本病系免疫复合物介导的肾炎。对该病治疗迄今尚无特异性治疗。且部分治疗有争议。肾上腺皮质激素用于IgA肾病显著蛋白尿(24h蛋白尿＞1.5g)可减少尿蛋白，减缓肾功能的恶化。
本组的临床对照研究是以蛋白尿为主的IgA肾病为观察对象，并根据循证医学所证实的采用标准激素疗程与中西结合“四联”治疗对照，显示了中西结合“四联”治疗较标准激素治疗更有明显优势。地塞米松间断、短时大剂量使用可发挥其抑制系膜细胞增殖的作用。氮芥属于烷化剂，是一种细胞毒类药物，对于分化相细胞作用最强，与DNA交联，抑制DNA复制。主要作用于B淋巴细胞，使抗体水平下降，同时抑制T淋巴细胞并干扰细胞释放炎症介质，抑制纤维形成，减轻肾脏的损害。降纤酶作为巴西蝮蛇的蛇毒，为一种凝血酶样的酶，可以从纤维蛋白原分子上裂解纤维蛋白肽A，减少肾组织微血管血栓形成，改善肾功能，养阴益肾颗粒作为我院的中药制剂能有效的抑制激素对人体的损害，调节人体的免疫功能等作用。四药联合运用减少了激素长期运用所带来的各种毒副作用，并使免疫抑制治疗作用明显加强。通过此次研究发现中西结合“四联”治疗以蛋白尿为主的IgA肾病具有一定疗效。
关键词：蛋白尿；IgA肾病；地塞米松；降纤酶；氮芥；养阴益肾颗粒
中图分类号：R692
文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)06－0019－02
IgA肾病(Berger's病)是指肾组织免疫荧光检查有大量颗粒性IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种原发性肾小球疾病。笔者在2004年1月～2006年12月间采用中西结合“四联”对照治疗IgA肾病47例，现报道如下。
1 临床资料
1．1病例选择本组病例均为住院患者，住院期间经肾活检诊断为IgA肾病，24h蛋白尿>1.0g。87例，随机分为2组，治疗组47例，对照组40例。治疗组：男30例，女17例；年龄9～56岁，平均年龄(30.2±11.3)岁；病程6个月～37个月，平均病程(11.4±5.7)月；肾病综合征表现34例，高血压表现21例。对照组：男23例，女17例；年龄8～50岁，平均年龄(28.2±12.8)岁；病程4～42个月，平均病程(11.9±7.1)月；肾病综合征表现26例，高血压表现16例。87例患者肾功能均正常。2组病例在病情、年龄、病程、性别等方面比较无差异(P＞0.05)。
1．2诊断标准采用王海燕主编《肾脏病学》拟定的IgA肾病诊断标准，并排除①过敏性紫癜患者；②6个月内使用过环磷酰胺、骁悉、环孢紊A等；③伴严重并发症如感染、中枢神经系统症状；④持续肝功能异常、糖耐量异常、消化性溃疡、结核等；⑤妊娠和哺乳期妇女。
2 治疗方法
2．1一般治疗低盐饮食，视患者情况给予降压，利尿，抗感染，支持及纠正水、电解质平衡紊乱等对症治疗。
2．2对照组首始剂量强的松每日1.0～1.5rag／kg，服用4～8周，取效后改为隔日顿服，逐渐减量，最终停服，总疗程1年。使用激素等西药病情缓解后或减量过程中复发或发生反复，再次回到首始剂量。
2．3治疗组地塞米松lmg／kg静滴、降纤酶0.05U／kg(纤维蛋白原＞300mg／dI)、氮芥(白细胞>4000／m1)0．Im~／kg静脉吸入，4天为l疗程，每隔7～10天停口服激素重复冲击，第1个月循环冲击治疗3次(氮芥则需间隔使用)，后第3、6、12月重复冲击治疗，冲击治疗后改强的松0.4mg／kg(维持量)口服，以后每周减5mg，4周后停用。养阴益肾颗粒(院内制剂)在给予冲击治疗开始后伴随激素长期使用。
2．4观察指标治疗前及1月、3月、6月、12月后查血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、血生化系列(包括肝功能、肾功能、血浆白蛋白、血糖、血脂等)。
2．5统计方法采用τ检验及卡方检验，数据以γ±S表示。
3 疗效标准与治疗结果
3．1疗效标准参照《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》。临床控制：尿常规检查尿蛋白转阴性，或24h尿蛋白定量正常，尿检红细胞数正常或尿沉渣红细胞计数正常，肾功能正常；显效：尿常规检查尿蛋白减少2个“+”，或24h尿蛋白定量减少≥40％，红细胞减少≥3个／HP或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少≥40％，肾功能正常或肾功能基本正常(与正常值相关不超过15％)；有效：尿常规检查尿蛋白减少1个“+”或24h尿蛋白定量减少<40％，红细胞减少<3个／hp或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少<40％，肾功能正常或改善；无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。
3．2治疗结果
3．2．1 2组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率为72.34％，对照组总有效率52.5％，2组比较有显著差异(P＜0.01)。
3．2．2 2组治疗前后实验室指标比较见表2。
3．2．3不良反应2组患者在治疗期间均不同程度出现消化道症状、肝功能损害(治疗组出现11次、对照组10次)、感染(治疗组9次、对照组14次)、高血压等，治疗组因使用氮芥后有9次出现白细胞下降，给予升白细胞治疗后缓解。
4 讨论
IgA肾病(Berger's病)是全球范围内一种常见的原发性肾小球疾病，尤其以亚洲、欧洲南部及大洋州多见，临床表现及过程多变。其预后又与多因素有关，尤以显著蛋白尿、高血压、病理损害程度等密切相关。目前此类疾病的具体发病机制尚未完全阐明，从动物实验及临床观察均证明本病系免疫复合物介导的肾炎。对该病治疗迄今尚无特异性治疗。且部分治疗有争议。肾上腺皮质激素用于IgA肾病显著蛋白尿(24h蛋白尿＞1.5g)可减少尿蛋白，减缓肾功能的恶化。
本组的临床对照研究是以蛋白尿为主的IgA肾病为观察对象，并根据循证医学所证实的采用标准激素疗程与中西结合“四联”治疗对照，显示了中西结合“四联”治疗较标准激素治疗更有明显优势。地塞米松间断、短时大剂量使用可发挥其抑制系膜细胞增殖的作用。氮芥属于烷化剂，是一种细胞毒类药物，对于分化相细胞作用最强，与DNA交联，抑制DNA复制。主要作用于B淋巴细胞，使抗体水平下降，同时抑制T淋巴细胞并干扰细胞释放炎症介质，抑制纤维形成，减轻肾脏的损害。降纤酶作为巴西蝮蛇的蛇毒，为一种凝血酶样的酶，可以从纤维蛋白原分子上裂解纤维蛋白肽A，减少肾组织微血管血栓形成，改善肾功能，养阴益肾颗粒作为我院的中药制剂能有效的抑制激素对人体的损害，调节人体的免疫功能等作用。四药联合运用减少了激素长期运用所带来的各种毒副作用，并使免疫抑制治疗作用明显加强。通过此次研究发现中西结合“四联”治疗以蛋白尿为主的IgA肾病具有一定疗效。