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[摘要] 目的 探讨经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术的应用效果。方法 将我院在2011年4月～2013年4月收治的86例子宫良性病变患者作为研究对象，随机分为两组，每组43例。实验组经腹行小切口入路筋膜内大子宫切除术；对照组行传统子宫切除术，比较两组患者的手术时间、切口长度、住院时间、术后排气时间。结果 两组患者的术中出血量比较，没有明显差异（P>0.05）；实验组的切口长度显著短于对照组（P<0.05）；实验组的手术时间、术后排气时间及住院时间，均明显比对照组短（P<0.05）；对照组有7例在阴道残端出现息肉，而实验组仅有1例，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，具有安全性好、操作简单等优点，值得推广应用。
[关键词] 子宫切除术；小切口入路；子宫筋膜
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-169-03
Observation of abdominal small incision hysterectomy intrafascial
TAN Yanping
Shishou City Maternal and Child Health Hospital，Shishou 434400，China
[Abstract] Objective To evaluate the application effect of abdominal small incision hysterectomy intrafascial. Methods 86 patients with benign uterine in our hospital between April 2011 and April 2013 were collected as the research subjects.The patients were randomly divided into two groups，43 cases of each group.The experimental group underwent abdominal small incision hysterectomy intrafascial，the control group underwent traditional hysterectomy.The Operation time， incision length， length of hospital stay， postoperative discharge time of the two groups were compared. Results The blood loss of the two groups had no significant difference（P>0.05）；the incision length of the experimental group was significantly shorter than tha in the control group（P<0.05）； the operation time， postoperative discharge time and postoperative discharge time were significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.There were 7cases appeared vaginal stump polyp in the control group， while the experimental group only one， the difference between two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The abdominal small incision hysterectomy intrafascial has the advantages of good safety，simple operation etc.， should be widely applied.
[Key words] Hysterectomy； Small incision； Uterus fascia
子宫全切术是临床治疗妇科疾病的常用手术。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，“微创”也逐渐成为了子宫全切术的发展方向[1]。我院在借鉴大量研究报道的基础上，引入了小切口入路，对我院妇产科的大子宫（子宫增大在孕12～20周）切除术进行了改进，通过实施经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，获得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院在2011年4月～2013年4月收治的86例子宫良性病变患者作为研究对象，年龄在22～68岁，平均（38.3±5.2）岁。其中子宫肌瘤23例、子宫肌腺症36例、附件良性肿瘤13例，功能性子宫出血14例，所有患者均满足手术指征，需行子宫全切术。随机将86例患者分为实验组和对照组，每组43例，两组患者的血红蛋白（Hb）、子宫大小、病种、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前，两组患者均取宫颈细胞，做细胞学检查。两组患者均知情同意，本研究在经伦理委员会批准后执行。
1.2 方法
两组患者均在硬膜外麻醉下进行手术操作，术前准备、术后处理相同。
对照组：在下腹部中心位置做一长度为10cm的切口，切开腹壁进膜，对盆骨漏斗韧带、圆韧带进行处理，然后处理子宫静脉和动脉，钳夹、切断并缝扎骶骨韧带、子宫主韧带，直达阴道穹窿部，将穹窿部切开，将子宫全部取出。然后使用1号可吸收线对阴道残端进行连续缝合，并使用4号丝线对盆底进行间断缝合。 实验组：在耻骨联合处上方二横指位置做一长度在4～6cm的横切口。使用Joel cohen方法开腹，进腹后使用湿纱布垫将肠管排开，并以压肠板挡住，使用小S拉钩拉开腹腔。以中弯血管钳夹持子宫一角，并将另一角提到切口下方，以“集束法”对一侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带进行一次性断扎。将该侧阔韧带前后叶剪开，并将在膀胱1/2的位置将腹膜反折，将反折腹膜提起，使用拉钩反复往下牵拉，使反折腹膜分离2cm。充分暴露子宫血管后，在宫颈口下方1cm的位置，将子宫血管断扎。使用相同的方法对另一侧子宫进行处理。所有操作均在腹腔内进行，提拉子宫体时，要使用最小径线经切口将子宫挤压到外部，若在提拉途中有困难，可从宫底将宫体切开，然后使用组织钳将子宫夹持提出。然后钳夹并切断骶韧带、主韧带，然后对韧带断端进行缝扎。用力提起子宫，使用电刀将宫颈筋膜环形切开，深度为0.3cm。切开宫颈筋膜后，宫颈筋膜会自然脱离、下翻，宫颈位自然上移。对未剥离宫颈筋膜再次进行环切，使宫颈筋膜再次脱离、下翻，直到宫颈筋膜完全翻至宫颈外口。将宫颈外口的宫颈筋膜切开，紧贴宫颈将子宫切除，并保留1cm长的宫颈筋膜。对残端进行消毒后，使用0号可吸收线对宫颈筋膜进行二层缝合。第一层对宫颈外口筋膜进行连续锁边缝合，第二层对骶韧带水平宫颈筋膜进行连续缝合，并紧密包埋第一层。对盆底腹膜进行间断缝合，对壁腹膜进行连续缝合，对腹直肌前鞘做连续缝合，对皮下脂肪层做间断缝合。
1.3 统计学处理
采用软件SPSS18.0对研究数据进行分析、处理，计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用x2检验，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的术中出血量、手术时间、切口长度等情况比较，详见表1。从表1可知，两组患者的术中出血量比较，没有明显差异（P>0.05）；实验组的切口长度显著短于对照组（P<0.05）；实验组的手术时间、术后排气时间及住院时间，均明显比对照组短（P<0.05），差异具有统计学意义。
3 讨论
简单、微创是经腹子宫全切术的一个重要发展方向。我院在经腹小切口筋膜内子宫切除术的基础上对手术步骤加以改进，形成小切口低位筋膜内大子宫切除术，该术式的要点在于通过切断骶韧带、子宫主韧带，以降低宫颈筋膜剥离的起始水平[2-3]。比起传统子宫全切术，经腹小切口入路筋膜内子宫切除术具有显著优势：（1）腹壁切口小（≤6cm），创伤小，愈合快，无明显瘢痕[4]；（2）采用Joel cohen开、关腹方法，可有效缩短手术时间；（3）应用集束法对附件及圆韧带进行处理，把附件与圆韧带固定在一起，不仅使手术步骤大为简化，也可有效预防因卵巢肿胀、静脉曲张所致的慢性盆腔疼痛[5]；（4）手术均在腹腔内进行，减少了操作对患者脏器的干扰，有利于术后恢复；（5）将子宫主韧带、骶韧带切断，使手术操作更为简单；（6）在筋膜内将子宫颈切除，不会对膀胱、肠管、输尿管等脏器造成损伤[6]；（7）将宫颈筋膜部分剥离，并紧贴宫颈外口将子宫切除，在缝合阴道残端后，可保持阴道原来的长度；（8）保留宫颈筋膜，有利于阴道顶端愈合，防止形成息肉[7]。
由于阴道筋膜、宫颈筋膜均源自盆膈筋膜，其是由致密纤维细胞所构成的一种纤维鞘。阴道筋膜、宫颈筋膜在子宫颈周围连接子宫主韧带和骶韧带[8]。在传统手术中，不会将子宫主韧带、骶韧带切断，在将子宫上提时，主要承力者为主韧带、骶韧带，而宫颈筋膜受力较少，切开后受阴道筋膜的牵拉力小，需对宫颈筋膜进行锐钝分离，才可完全外翻宫颈筋膜，暴露阴道穹隆[9]。若将主、骶韧带切断，子宫上提时，主要承力者将由主韧带、骶韧带变为宫颈筋膜。将宫颈筋膜切开后，在阴道筋膜牵拉作用下，筋膜可轻松下翻，将剥离宫颈筋膜下翻到宫颈外口[10]。在本次研究中，对实验组患者应用了经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，结果显示实验组的手术时间、排气时间、住院时间、切口长度均明显比对照组短，P<0.05；术后仅有1例出现阴道息肉，对照组则有7例，组间差异具有显著性（P<0.05）。这表明经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，具有安全性好、操作简单、创伤小、手术时间短等优点，适宜推广应用。
[参考文献]
[1] 赵文霞，倪云翔，舒群，等.不同入路微创子宫切除术临床疗效比较[J].黑龙江医药科学，2011，34（6）：41-43.
[2] 张建海.经腹小切口筋膜内大子宫切除术应用效果观察[J].山东医药，2011，51（14）：77-78.
[3] 张颖.经腹筋膜内全子宫切除术临床效果观察[J].中国实用医药，2013，8（1）：37-38.
[4] 辛峰，武传中，赵彦梅，等.经腹小切口低位筋膜内全子宫切除术与传统子宫切除术比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（7）：671-672.
[5] 周洪贵，李佳平，刘玉娟，等.经腹小切口改良全子宫切除术184例分析[J].中国现代手术学杂志，2009，13 （5）：368-371.
[6] 宋秀娟.腹壁小切口筋膜内子宫切除术术式探讨[J].健康必读（中旬刊），2012，11（3）：302.
[7] 王永军，段华，姜学强，等.改良腹腔镜大子宫全切除术与开腹手术的比较[J].现代妇产科进展，2012，21（11）：888-890.
[8] 夏琴，胡媛华，熊员焕，等.经阴道筋膜内子宫切除术临床应用效果观察[J].山东医药，2012，52（44）：76-78.
[9] 张青，李莉，曹云桂，等.小切口辅助阴式子宫切除术150例临床研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（10）：891-892.
[10] 赵方欣，张桢华.腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除式探讨[J].中国实用医药，2012，7（12）：77-78.
（收稿日期：2013-12-17）
[关键词] 子宫切除术；小切口入路；子宫筋膜
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-169-03
Observation of abdominal small incision hysterectomy intrafascial
TAN Yanping
Shishou City Maternal and Child Health Hospital，Shishou 434400，China
[Abstract] Objective To evaluate the application effect of abdominal small incision hysterectomy intrafascial. Methods 86 patients with benign uterine in our hospital between April 2011 and April 2013 were collected as the research subjects.The patients were randomly divided into two groups，43 cases of each group.The experimental group underwent abdominal small incision hysterectomy intrafascial，the control group underwent traditional hysterectomy.The Operation time， incision length， length of hospital stay， postoperative discharge time of the two groups were compared. Results The blood loss of the two groups had no significant difference（P>0.05）；the incision length of the experimental group was significantly shorter than tha in the control group（P<0.05）； the operation time， postoperative discharge time and postoperative discharge time were significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.There were 7cases appeared vaginal stump polyp in the control group， while the experimental group only one， the difference between two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The abdominal small incision hysterectomy intrafascial has the advantages of good safety，simple operation etc.， should be widely applied.
[Key words] Hysterectomy； Small incision； Uterus fascia
子宫全切术是临床治疗妇科疾病的常用手术。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，“微创”也逐渐成为了子宫全切术的发展方向[1]。我院在借鉴大量研究报道的基础上，引入了小切口入路，对我院妇产科的大子宫（子宫增大在孕12～20周）切除术进行了改进，通过实施经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，获得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院在2011年4月～2013年4月收治的86例子宫良性病变患者作为研究对象，年龄在22～68岁，平均（38.3±5.2）岁。其中子宫肌瘤23例、子宫肌腺症36例、附件良性肿瘤13例，功能性子宫出血14例，所有患者均满足手术指征，需行子宫全切术。随机将86例患者分为实验组和对照组，每组43例，两组患者的血红蛋白（Hb）、子宫大小、病种、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前，两组患者均取宫颈细胞，做细胞学检查。两组患者均知情同意，本研究在经伦理委员会批准后执行。
1.2 方法
两组患者均在硬膜外麻醉下进行手术操作，术前准备、术后处理相同。
对照组：在下腹部中心位置做一长度为10cm的切口，切开腹壁进膜，对盆骨漏斗韧带、圆韧带进行处理，然后处理子宫静脉和动脉，钳夹、切断并缝扎骶骨韧带、子宫主韧带，直达阴道穹窿部，将穹窿部切开，将子宫全部取出。然后使用1号可吸收线对阴道残端进行连续缝合，并使用4号丝线对盆底进行间断缝合。 实验组：在耻骨联合处上方二横指位置做一长度在4～6cm的横切口。使用Joel cohen方法开腹，进腹后使用湿纱布垫将肠管排开，并以压肠板挡住，使用小S拉钩拉开腹腔。以中弯血管钳夹持子宫一角，并将另一角提到切口下方，以“集束法”对一侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带进行一次性断扎。将该侧阔韧带前后叶剪开，并将在膀胱1/2的位置将腹膜反折，将反折腹膜提起，使用拉钩反复往下牵拉，使反折腹膜分离2cm。充分暴露子宫血管后，在宫颈口下方1cm的位置，将子宫血管断扎。使用相同的方法对另一侧子宫进行处理。所有操作均在腹腔内进行，提拉子宫体时，要使用最小径线经切口将子宫挤压到外部，若在提拉途中有困难，可从宫底将宫体切开，然后使用组织钳将子宫夹持提出。然后钳夹并切断骶韧带、主韧带，然后对韧带断端进行缝扎。用力提起子宫，使用电刀将宫颈筋膜环形切开，深度为0.3cm。切开宫颈筋膜后，宫颈筋膜会自然脱离、下翻，宫颈位自然上移。对未剥离宫颈筋膜再次进行环切，使宫颈筋膜再次脱离、下翻，直到宫颈筋膜完全翻至宫颈外口。将宫颈外口的宫颈筋膜切开，紧贴宫颈将子宫切除，并保留1cm长的宫颈筋膜。对残端进行消毒后，使用0号可吸收线对宫颈筋膜进行二层缝合。第一层对宫颈外口筋膜进行连续锁边缝合，第二层对骶韧带水平宫颈筋膜进行连续缝合，并紧密包埋第一层。对盆底腹膜进行间断缝合，对壁腹膜进行连续缝合，对腹直肌前鞘做连续缝合，对皮下脂肪层做间断缝合。
1.3 统计学处理
采用软件SPSS18.0对研究数据进行分析、处理，计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用x2检验，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的术中出血量、手术时间、切口长度等情况比较，详见表1。从表1可知，两组患者的术中出血量比较，没有明显差异（P>0.05）；实验组的切口长度显著短于对照组（P<0.05）；实验组的手术时间、术后排气时间及住院时间，均明显比对照组短（P<0.05），差异具有统计学意义。
3 讨论
简单、微创是经腹子宫全切术的一个重要发展方向。我院在经腹小切口筋膜内子宫切除术的基础上对手术步骤加以改进，形成小切口低位筋膜内大子宫切除术，该术式的要点在于通过切断骶韧带、子宫主韧带，以降低宫颈筋膜剥离的起始水平[2-3]。比起传统子宫全切术，经腹小切口入路筋膜内子宫切除术具有显著优势：（1）腹壁切口小（≤6cm），创伤小，愈合快，无明显瘢痕[4]；（2）采用Joel cohen开、关腹方法，可有效缩短手术时间；（3）应用集束法对附件及圆韧带进行处理，把附件与圆韧带固定在一起，不仅使手术步骤大为简化，也可有效预防因卵巢肿胀、静脉曲张所致的慢性盆腔疼痛[5]；（4）手术均在腹腔内进行，减少了操作对患者脏器的干扰，有利于术后恢复；（5）将子宫主韧带、骶韧带切断，使手术操作更为简单；（6）在筋膜内将子宫颈切除，不会对膀胱、肠管、输尿管等脏器造成损伤[6]；（7）将宫颈筋膜部分剥离，并紧贴宫颈外口将子宫切除，在缝合阴道残端后，可保持阴道原来的长度；（8）保留宫颈筋膜，有利于阴道顶端愈合，防止形成息肉[7]。
由于阴道筋膜、宫颈筋膜均源自盆膈筋膜，其是由致密纤维细胞所构成的一种纤维鞘。阴道筋膜、宫颈筋膜在子宫颈周围连接子宫主韧带和骶韧带[8]。在传统手术中，不会将子宫主韧带、骶韧带切断，在将子宫上提时，主要承力者为主韧带、骶韧带，而宫颈筋膜受力较少，切开后受阴道筋膜的牵拉力小，需对宫颈筋膜进行锐钝分离，才可完全外翻宫颈筋膜，暴露阴道穹隆[9]。若将主、骶韧带切断，子宫上提时，主要承力者将由主韧带、骶韧带变为宫颈筋膜。将宫颈筋膜切开后，在阴道筋膜牵拉作用下，筋膜可轻松下翻，将剥离宫颈筋膜下翻到宫颈外口[10]。在本次研究中，对实验组患者应用了经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，结果显示实验组的手术时间、排气时间、住院时间、切口长度均明显比对照组短，P<0.05；术后仅有1例出现阴道息肉，对照组则有7例，组间差异具有显著性（P<0.05）。这表明经腹小切口入路筋膜内大子宫切除术，具有安全性好、操作简单、创伤小、手术时间短等优点，适宜推广应用。
[参考文献]
[1] 赵文霞，倪云翔，舒群，等.不同入路微创子宫切除术临床疗效比较[J].黑龙江医药科学，2011，34（6）：41-43.
[2] 张建海.经腹小切口筋膜内大子宫切除术应用效果观察[J].山东医药，2011，51（14）：77-78.
[3] 张颖.经腹筋膜内全子宫切除术临床效果观察[J].中国实用医药，2013，8（1）：37-38.
[4] 辛峰，武传中，赵彦梅，等.经腹小切口低位筋膜内全子宫切除术与传统子宫切除术比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（7）：671-672.
[5] 周洪贵，李佳平，刘玉娟，等.经腹小切口改良全子宫切除术184例分析[J].中国现代手术学杂志，2009，13 （5）：368-371.
[6] 宋秀娟.腹壁小切口筋膜内子宫切除术术式探讨[J].健康必读（中旬刊），2012，11（3）：302.
[7] 王永军，段华，姜学强，等.改良腹腔镜大子宫全切除术与开腹手术的比较[J].现代妇产科进展，2012，21（11）：888-890.
[8] 夏琴，胡媛华，熊员焕，等.经阴道筋膜内子宫切除术临床应用效果观察[J].山东医药，2012，52（44）：76-78.
[9] 张青，李莉，曹云桂，等.小切口辅助阴式子宫切除术150例临床研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（10）：891-892.
[10] 赵方欣，张桢华.腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除式探讨[J].中国实用医药，2012，7（12）：77-78.
（收稿日期：2013-12-17）