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[摘要] 目的 检测引起RVVC的阴道假丝酵母菌的构成及其药敏谱。 方法 应用科玛嘉假丝酵母菌显色培养基和API20 CAUX鉴定分离菌株，应用纸片扩散法进行体外药敏试验。 结果 培养分离的123株菌中白假丝酵母菌占78.5%，光滑假丝酵母菌占14.8%，热带假丝酵母菌占3.0%，近平滑假丝酵母菌占2.3%、克柔假丝酵母菌占1.4%；123株白假丝酵母菌药敏率由高到低依次是制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑。 结论 不仅根据药敏结果实施个体化治疗方案，还要继续加深RVVC发病机制的认识，才有可能更有效治疗RVVC。
[关键词] 复发性假丝酵母菌阴道炎；假丝酵母菌；药敏试验；抗真菌抗生素
[中图分类号] R711.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0118-02
复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC） 是指假丝酵母菌阴道炎经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学阳性及症状再现，且一年内发作4次或以上。本文通过对123例RVVC患者阴道内假丝酵母菌的鉴定和药敏分析，以了解RVVC致病菌情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年1～12月来我院妇科门诊就诊的育龄妇女，平均年龄36.5岁，确诊为RVVC患者，共123例。纳入标准：18岁以上非孕妇女及严重的系统性疾病患者、VVC反复发作（ 1年内发作4次或以上）、本次就诊阴道分泌物涂片假丝酵母菌阳性或假丝酵母菌培养阳性伴或不伴外阴阴道瘙痒、豆渣样白带。同期选择门诊确诊的VVC患者100例，为VVC组。
1.2 方法
1.2.1 标本采集镜检 采用无菌阴道拭子经窥阴器进入阴道，取阴道后穹隆分泌物涂片。10% KOH溶液悬滴镜检、镜检阳性标本再进行培养、分离。
1.2.2 真菌培养鉴定 将上述镜检的新鲜阳性标本直接接种于科玛嘉假丝酵母菌显色培养基，35℃～37℃培养24～48 h，根据显色结果鉴定菌种。对于显色可疑的菌株，API 20 CAUX鉴定分离菌株。
1.2.3 药敏试验方法 使用丹麦 ROSCO Neo-Sensitab抗真菌药敏纸片 （深圳优康生物），包括制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、克霉唑6种药物。按照《全国临床检验操作规程》，应用药敏纸片扩散法检测酵母菌的体外抗菌活性和判读药敏结果。
1.2.4 培养结果评定标准 在显色培养基上生长为翠绿色菌落为白色念珠菌， 蓝灰色菌落为热带念珠菌，紫红色边缘模糊有微毛为克柔念珠菌，整个菌落为紫红色为光滑球拟假丝酵母菌，白色至粉色为其他念珠菌[1]。
1.3 统计学方法
假丝酵母菌属各菌种构成情况： 直接计算培养出的各菌种占总菌种的百分比。菌种对抗真菌药物的敏感性：依据药敏检测结果分别计算各种敏感株占分离菌株及各菌种的百分比。
2 结果
RVVC、VVC组假丝酵母菌鉴定结果见表1；RVVC、VVC组假丝酵母菌药敏实验结果。
3讨论
假丝酵母菌阴道病（VVC）是妇科常见生殖道炎症，大约70%～75%的育龄妇女一生至少感染一次VVC，5%～8%的妇女治疗后发展成复发性假丝酵母菌阴道病（RVVC）。人类对VVC关注度也不够，它对妇女身心健康的影响一直被忽视。现在逐渐意识到，VVC能治易复发，导致患者生活质量低下、社会认同感降低、影响优生优育、术后并发症，在ICU甚至可出现威胁生命的败血症[2]。
RVVC主要病原菌是白色假丝酵母菌，国外报道，70%～90%的假丝酵母菌阴道病是由白色假丝酵母菌引起的，小部分由光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌引发[1]。国内报道差异比较大[3]，约60%～80%。本研究RVVC病原菌依次为白假丝酵母菌占78.5%，光滑假丝酵母菌占14.8%，热带假丝酵母菌占3.0%，近平滑假丝酵母菌占2.3%、克柔假丝酵母菌占1.4%，与国内外报道大体一致。与VVC比较，两者致病菌种类别并无太大差异，与文献报道基本一致[4，5]，表明RVVC的复发与感染菌种类别关系不大。但是研究表明[6]，单纯VVC与重度VVC、复发性VVC假丝酵母菌具有不同的基因型，后两者的优势基因型明显高于前者；而重度VVC、复发性VVC假丝酵母菌基因型则无明显差异。有文献报道，在RVVC病例中发现非白色假丝酵母菌所占比率有增加的趋势，有的高达25%[7，8]。在本研究中RVVC中非白色假丝酵母菌约占21.5%，主要是光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌，而VVC中非白色假丝酵母菌为18%，两者差异并不大。而导致RVVC非白色假丝酵母菌感染增加的原因可能与种族、地区有关系，也可能与现在临床上广泛应用的咪唑类抗真菌药物有关，但是否在疾病进展或治疗上有更多特殊性，还需要更广泛的临床研究证据支持。
本研究可以看出，制霉菌素的敏感率达90.3%，克霉唑、伊曲康唑敏感率也在71%以上，酮康唑、氟康唑、咪康唑耐药率较高，与国内外文献报道不完全一致[3，9]，可能既有地区差异的存在，也与医生个人的用药特点有关。从本研究VVC、RVVC致病菌株的药敏结果来看，VVC耐药率比RVVC要高，两类菌种对有些抗菌药耐药变化比较大[10]，表明RVVC复发不完全是由耐药造成的。
目前医疗机构大多数依靠镜检，经验给药，导致不同菌种引起的感染均使用相同的药物剂量和疗程，一方面影响治疗效果，也容易诱导假丝酵母菌基因发生突变，增加耐药菌产生机会。根据《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》要求，复发性VVC治疗原则包括强化治疗和巩固治疗两阶段。根据培养和药物敏感试验选择药物，在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年[11]。显然，新指南需要医患双方共同遵守才行，尤其病人要有高水平忍耐和接受的决心，才能完成治疗。而且抗生素长期大量使用易造成阴道其他敏感菌死亡而引发菌群紊乱甚至继发细菌性阴道病（BV）；抗真菌用抗生素价格昂贵，更是限制了许多老少边穷地区妇女的使用，因此临床迫切需要廉价、方便使用、副作用小的VVC、RVVC防治方法。目前国内已有研究使用阴道乳酸杆菌制剂治疗VVC，但其疗效缺乏共性，不能复制。国外有报道，患者先经抗生素治疗后予草本类药物来维持、巩固疗效，这种疗法可能降低耐药菌出现的机会，也更易为患者所接受，但是其疗效还需要更多的临床试验去证实[12]。但总体来说，根据药敏结果按照指南选用药物和剂量，实施个体化的治疗方案仍是必须的。 由于RVVC发病机制十分复杂，限制了人们对疾病的进一步认识。笔者以为，如果从阴道微生态角度入手，研究RVVC患者阴道的乳酸杆菌、假丝酵母菌基因型特点以及菌群动态变化与阴道黏膜免疫消长变化，可能在阐明RVVC发病机制及在微生态制剂研究方面提供新的依据和认识。
[参考文献]
[1] 许宏涛，张秀珍. 科玛嘉念珠菌显色培养基的应用[J]. 中华检验医学杂志，2000，23（5）：298.
[2] Giraldo PC，Polpeta NC，Juliato CR，et al. Evaluation of sexual function in Brazilian women with recurrent vulvovaginal candidiasis and localized provoked vulvodynia[J]. J Sex Med，2012，9（3）：805-811.
[3] 吴燕燕，孙世宏，刘正华. 复发性假丝酵母菌性阴道炎致病菌种及耐药情况[J]. 中国麻风皮肤病杂志，2010，26（1）：63-64.
[4] 刘小平，樊尚荣，李建武. 妇科门诊患者外阴阴道念珠菌病的检出率和抗真菌药物敏感性研究[J]. 中国妇产科临床杂志，2004，5（2）：95-98.
[5] 张洪文，罗萍，陈蒲香，等. RVVC患者阴道内假丝酵母菌菌种情况的研究[J]. 中国医师杂志，2007，9（11）：1536-1537.
[6] 宗利丽，王彩丽，王玉凤，等. RVVC患者阴道假丝酵母菌菌种分布及优势种白假丝酵母菌基因型分析[J]. 中华微生物学和免疫学杂志，2010，30（3）：211-212.
[7] 刘朝晖，王晓莉，廖秦平. 复发性外阴阴道假丝酵母菌病的菌群分析与治疗[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（12）：730-732.
[8] Dan M，Poch F，Levin D. High rate of vaginal infections caused by non-C. albicans Candida species among asymptomatic women[J]. Med Mycol，2002，40（4）：383-386.
[9] Sobel JD，Zervos M，Reed BD，et al. Flueonazole susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated candida vaginitis：Clinical implications[J]. Antimicrob Agents Chemother，2003，47（1）：34-38.
[10] 黄英源，邓敏端，赖艳榕，等. 复发性外阴阴道假丝酵母菌病菌种分型及药物敏感性[J]. 中国妇幼保健，2012，24（5）：649-651.
[11] 刘朝晖，廖秦平. 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：401-402.
[12] Kumari A，Bishier MP，Naito Y，et al. Protective effect of an oral natural phytonutrient in recurrent vulvovaginal candidiasis：a 12-month study[J]. J Biol Regul Homeost Agents，2011，25（4）：543-551.
（收稿日期：2013-03-26）
[关键词] 复发性假丝酵母菌阴道炎；假丝酵母菌；药敏试验；抗真菌抗生素
[中图分类号] R711.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0118-02
复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC） 是指假丝酵母菌阴道炎经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学阳性及症状再现，且一年内发作4次或以上。本文通过对123例RVVC患者阴道内假丝酵母菌的鉴定和药敏分析，以了解RVVC致病菌情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年1～12月来我院妇科门诊就诊的育龄妇女，平均年龄36.5岁，确诊为RVVC患者，共123例。纳入标准：18岁以上非孕妇女及严重的系统性疾病患者、VVC反复发作（ 1年内发作4次或以上）、本次就诊阴道分泌物涂片假丝酵母菌阳性或假丝酵母菌培养阳性伴或不伴外阴阴道瘙痒、豆渣样白带。同期选择门诊确诊的VVC患者100例，为VVC组。
1.2 方法
1.2.1 标本采集镜检 采用无菌阴道拭子经窥阴器进入阴道，取阴道后穹隆分泌物涂片。10% KOH溶液悬滴镜检、镜检阳性标本再进行培养、分离。
1.2.2 真菌培养鉴定 将上述镜检的新鲜阳性标本直接接种于科玛嘉假丝酵母菌显色培养基，35℃～37℃培养24～48 h，根据显色结果鉴定菌种。对于显色可疑的菌株，API 20 CAUX鉴定分离菌株。
1.2.3 药敏试验方法 使用丹麦 ROSCO Neo-Sensitab抗真菌药敏纸片 （深圳优康生物），包括制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、克霉唑6种药物。按照《全国临床检验操作规程》，应用药敏纸片扩散法检测酵母菌的体外抗菌活性和判读药敏结果。
1.2.4 培养结果评定标准 在显色培养基上生长为翠绿色菌落为白色念珠菌， 蓝灰色菌落为热带念珠菌，紫红色边缘模糊有微毛为克柔念珠菌，整个菌落为紫红色为光滑球拟假丝酵母菌，白色至粉色为其他念珠菌[1]。
1.3 统计学方法
假丝酵母菌属各菌种构成情况： 直接计算培养出的各菌种占总菌种的百分比。菌种对抗真菌药物的敏感性：依据药敏检测结果分别计算各种敏感株占分离菌株及各菌种的百分比。
2 结果
RVVC、VVC组假丝酵母菌鉴定结果见表1；RVVC、VVC组假丝酵母菌药敏实验结果。
3讨论
假丝酵母菌阴道病（VVC）是妇科常见生殖道炎症，大约70%～75%的育龄妇女一生至少感染一次VVC，5%～8%的妇女治疗后发展成复发性假丝酵母菌阴道病（RVVC）。人类对VVC关注度也不够，它对妇女身心健康的影响一直被忽视。现在逐渐意识到，VVC能治易复发，导致患者生活质量低下、社会认同感降低、影响优生优育、术后并发症，在ICU甚至可出现威胁生命的败血症[2]。
RVVC主要病原菌是白色假丝酵母菌，国外报道，70%～90%的假丝酵母菌阴道病是由白色假丝酵母菌引起的，小部分由光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌引发[1]。国内报道差异比较大[3]，约60%～80%。本研究RVVC病原菌依次为白假丝酵母菌占78.5%，光滑假丝酵母菌占14.8%，热带假丝酵母菌占3.0%，近平滑假丝酵母菌占2.3%、克柔假丝酵母菌占1.4%，与国内外报道大体一致。与VVC比较，两者致病菌种类别并无太大差异，与文献报道基本一致[4，5]，表明RVVC的复发与感染菌种类别关系不大。但是研究表明[6]，单纯VVC与重度VVC、复发性VVC假丝酵母菌具有不同的基因型，后两者的优势基因型明显高于前者；而重度VVC、复发性VVC假丝酵母菌基因型则无明显差异。有文献报道，在RVVC病例中发现非白色假丝酵母菌所占比率有增加的趋势，有的高达25%[7，8]。在本研究中RVVC中非白色假丝酵母菌约占21.5%，主要是光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌，而VVC中非白色假丝酵母菌为18%，两者差异并不大。而导致RVVC非白色假丝酵母菌感染增加的原因可能与种族、地区有关系，也可能与现在临床上广泛应用的咪唑类抗真菌药物有关，但是否在疾病进展或治疗上有更多特殊性，还需要更广泛的临床研究证据支持。
本研究可以看出，制霉菌素的敏感率达90.3%，克霉唑、伊曲康唑敏感率也在71%以上，酮康唑、氟康唑、咪康唑耐药率较高，与国内外文献报道不完全一致[3，9]，可能既有地区差异的存在，也与医生个人的用药特点有关。从本研究VVC、RVVC致病菌株的药敏结果来看，VVC耐药率比RVVC要高，两类菌种对有些抗菌药耐药变化比较大[10]，表明RVVC复发不完全是由耐药造成的。
目前医疗机构大多数依靠镜检，经验给药，导致不同菌种引起的感染均使用相同的药物剂量和疗程，一方面影响治疗效果，也容易诱导假丝酵母菌基因发生突变，增加耐药菌产生机会。根据《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》要求，复发性VVC治疗原则包括强化治疗和巩固治疗两阶段。根据培养和药物敏感试验选择药物，在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年[11]。显然，新指南需要医患双方共同遵守才行，尤其病人要有高水平忍耐和接受的决心，才能完成治疗。而且抗生素长期大量使用易造成阴道其他敏感菌死亡而引发菌群紊乱甚至继发细菌性阴道病（BV）；抗真菌用抗生素价格昂贵，更是限制了许多老少边穷地区妇女的使用，因此临床迫切需要廉价、方便使用、副作用小的VVC、RVVC防治方法。目前国内已有研究使用阴道乳酸杆菌制剂治疗VVC，但其疗效缺乏共性，不能复制。国外有报道，患者先经抗生素治疗后予草本类药物来维持、巩固疗效，这种疗法可能降低耐药菌出现的机会，也更易为患者所接受，但是其疗效还需要更多的临床试验去证实[12]。但总体来说，根据药敏结果按照指南选用药物和剂量，实施个体化的治疗方案仍是必须的。 由于RVVC发病机制十分复杂，限制了人们对疾病的进一步认识。笔者以为，如果从阴道微生态角度入手，研究RVVC患者阴道的乳酸杆菌、假丝酵母菌基因型特点以及菌群动态变化与阴道黏膜免疫消长变化，可能在阐明RVVC发病机制及在微生态制剂研究方面提供新的依据和认识。
[参考文献]
[1] 许宏涛，张秀珍. 科玛嘉念珠菌显色培养基的应用[J]. 中华检验医学杂志，2000，23（5）：298.
[2] Giraldo PC，Polpeta NC，Juliato CR，et al. Evaluation of sexual function in Brazilian women with recurrent vulvovaginal candidiasis and localized provoked vulvodynia[J]. J Sex Med，2012，9（3）：805-811.
[3] 吴燕燕，孙世宏，刘正华. 复发性假丝酵母菌性阴道炎致病菌种及耐药情况[J]. 中国麻风皮肤病杂志，2010，26（1）：63-64.
[4] 刘小平，樊尚荣，李建武. 妇科门诊患者外阴阴道念珠菌病的检出率和抗真菌药物敏感性研究[J]. 中国妇产科临床杂志，2004，5（2）：95-98.
[5] 张洪文，罗萍，陈蒲香，等. RVVC患者阴道内假丝酵母菌菌种情况的研究[J]. 中国医师杂志，2007，9（11）：1536-1537.
[6] 宗利丽，王彩丽，王玉凤，等. RVVC患者阴道假丝酵母菌菌种分布及优势种白假丝酵母菌基因型分析[J]. 中华微生物学和免疫学杂志，2010，30（3）：211-212.
[7] 刘朝晖，王晓莉，廖秦平. 复发性外阴阴道假丝酵母菌病的菌群分析与治疗[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（12）：730-732.
[8] Dan M，Poch F，Levin D. High rate of vaginal infections caused by non-C. albicans Candida species among asymptomatic women[J]. Med Mycol，2002，40（4）：383-386.
[9] Sobel JD，Zervos M，Reed BD，et al. Flueonazole susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated candida vaginitis：Clinical implications[J]. Antimicrob Agents Chemother，2003，47（1）：34-38.
[10] 黄英源，邓敏端，赖艳榕，等. 复发性外阴阴道假丝酵母菌病菌种分型及药物敏感性[J]. 中国妇幼保健，2012，24（5）：649-651.
[11] 刘朝晖，廖秦平. 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：401-402.
[12] Kumari A，Bishier MP，Naito Y，et al. Protective effect of an oral natural phytonutrient in recurrent vulvovaginal candidiasis：a 12-month study[J]. J Biol Regul Homeost Agents，2011，25（4）：543-551.
（收稿日期：2013-03-26）