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米非司酮配伍米索前列醇终止49天内的早期妊娠效果肯定，目前被认为是一种安全、简便、经济、不良反应轻、效果好的非手术终止早期妊娠的方法，但药物流产受一些相关因素影响，成功率并非100%。临床上发现药物流产后仍存在一定比例的不全流产和流产失败，需要进行清宫或负压吸宫术干预。2007～2011年收治药物流产早孕妇女500例，对临床资料进行回顾性分析，以对探讨影响药物流产结局的相关因素。
资料与方法
2007～2011年收治自愿要求药物流产早孕妇女500例，年龄18～40岁，停经时间≤49天，B超提示为宫内妊娠，孕囊三径线≤30mm，体格检查、妇科检查和实验室检查均无药物流产禁忌证，服药前签署知情同意书，病例资料记录完整。
服药方法：第1天早晨空腹口服米非司酮片150mg，第3天清晨空腹口服米索前列醇片600μg后，留站观察24小时。
效果观察：①完全流产：用药后1周内孕囊完全排出或经B超复查提示子宫内无异常。②不完全流产：用药见孕囊排出，但阴道流血多于月经量或持续流血时间＞2周，或经B超复查提示提示子宫内有残留物，需行清宫术，刮出物送病理检查提示绒毛或蜕膜组织。③药物流产失败：用药后未见孕囊排出，术后1周复查B超提示孕囊滞留，需清宫术，清除物可见完整孕囊。
统计学处理：采用X2检验。
结 果
药物流产效果：500例中完全流产425例（85%），不完全流产49例（98%），流产失败21例（42%）。其中需要清宫术65例（13%）。
相关因素分析：①孕产次数孕产次≥3孕妇完全流产率76%（149/196），明显低于孕产次＞3次907%（276/304），差异有统计学意义（P＜001）。②孕囊大小孕囊直径10～20mm完全流产率924%（218/236），孕囊直径＜10mm完全流产率735%（78/106），孕囊直径＞20mm完全流产率816%（129/158），差异有统计学意义（P＜001）。③剖宫产史有剖宫产史完全流产率646%（75/116），低于无剖宫产史911%（350/384），差异有统计学意义（P＜001）。④子宫位置子宫前倾前屈位或后倾后屈位完全流产率518%（58/112），子宫水平位完全流产率946%（367/388），差异有统计学意义（P＜001）。
讨 论
米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的临床效果已得到世界公认，2003年WHO的调查结果表明药物流产的有效率935%～950%［1］，国内报道的完全流产率＞90%，失败率6%～10%［2］。而以手术流产相比，药物流产的并发症主要是不全流产引起长时间阴道流血、甚至大流血。最终需手术干预行清宫术。通过本文比较可以看出，孕产次数、孕囊直径、子宫位置及既往有无剖宫产史均为主要影响因素。
多次生育及流产使子宫内膜不同程度受损，再次妊娠后，妊娠组织易与子宫壁粘连，影响蜕膜自宫壁剥离，流产次数越多，子宫内膜的损伤越重，导致妊娠组织粘连的可能性越大，阴道流血时间延长，需清宫或吸宫手术干预。
停经时间长短，孕囊大小与药物流产效果密切。孕囊越大蜕膜越多，妊娠物孕激素受体越大越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相对减弱，在孕囊排出后，易发生不同程度的蜕膜残留，造成药物不全流产［3］。孕囊越小，蜕膜组织越少，蜕膜的孕激素受体数量可能不足，孕酮受体与米非司酮结合能力低，不能有效抵抗孕酮作用，同时子宫平滑肌对米索前列醇敏感性低。
剖宫产手术后子宫下段切口处形成瘢痕，子宫内膜覆盖不全，子宫蜕膜血管生长缺陷，易出现胎盘粘连或植入，导致药物流产时蜕膜不易彻底排出，最终导致不全流产或药物流产失败。
既往有研究显示，药物流产失败率后位子宫高于前位和水平位子宫者22倍［4］。本资料单因素分析显示药物流产结局与子宫位置有明显关系，子宫后倾后屈位和前倾前屈位者不全流产明显高于水平位者。由于屈位子宫的宫腔与子宫颈之间形成一定的角度，当子宫节律性收缩时胚胎不易顺利通过宫腔与宫颈形成的角度而在重力作用下排出，造成屈位子宫者药物流产失败率明显高于子宫水平位。
通过本资料分析，得出以下结论：早孕妇女合并屈位子宫（前倾前屈、后倾后屈位子宫），孕囊直径＜10mm、＞20mm，孕次或流产次≥3次者，既往有剖宫产史，在药物流产过程中需要清宫或吸宫手术干预可能性较大。因此在临床工作中，使用药物流产时除严格掌握适应证及禁忌证外，在指导孕妇选择流产方法上，应对孕妇进行相关因素评估，告知孕妇药物流产的利弊，注意事项，知情同意后行药物流产。加强药物流产时的观察和随访，必要时行手术干预，以提高药物流产的安全性和满意度。较大限度保证育龄妇女生殖健康。
参考文献
1 Von Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multi-national study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical adortion.Ⅰ：Efficacy［J］.BJOG，2003，110（9）：808-818.
2 桑国卫，贺昌海，邵庆翔.米非司酮配伍前列腺素终止早孕17523例的大规模引入性研究［J］.中国临床药理学杂志，1999，15：323-329.
3 刘效群，刘芳，于俊荣，等.复方米非司酮对早孕绒毛、蜕膜形态学及雌、孕激素受体的影响［J］.生殖与避孕，2004，2（3）：75.
4 彭刚，谭玉红，王庆一.影响药物流产效果的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2006，21（5）：666-667.
资料与方法
2007～2011年收治自愿要求药物流产早孕妇女500例，年龄18～40岁，停经时间≤49天，B超提示为宫内妊娠，孕囊三径线≤30mm，体格检查、妇科检查和实验室检查均无药物流产禁忌证，服药前签署知情同意书，病例资料记录完整。
服药方法：第1天早晨空腹口服米非司酮片150mg，第3天清晨空腹口服米索前列醇片600μg后，留站观察24小时。
效果观察：①完全流产：用药后1周内孕囊完全排出或经B超复查提示子宫内无异常。②不完全流产：用药见孕囊排出，但阴道流血多于月经量或持续流血时间＞2周，或经B超复查提示提示子宫内有残留物，需行清宫术，刮出物送病理检查提示绒毛或蜕膜组织。③药物流产失败：用药后未见孕囊排出，术后1周复查B超提示孕囊滞留，需清宫术，清除物可见完整孕囊。
统计学处理：采用X2检验。
结 果
药物流产效果：500例中完全流产425例（85%），不完全流产49例（98%），流产失败21例（42%）。其中需要清宫术65例（13%）。
相关因素分析：①孕产次数孕产次≥3孕妇完全流产率76%（149/196），明显低于孕产次＞3次907%（276/304），差异有统计学意义（P＜001）。②孕囊大小孕囊直径10～20mm完全流产率924%（218/236），孕囊直径＜10mm完全流产率735%（78/106），孕囊直径＞20mm完全流产率816%（129/158），差异有统计学意义（P＜001）。③剖宫产史有剖宫产史完全流产率646%（75/116），低于无剖宫产史911%（350/384），差异有统计学意义（P＜001）。④子宫位置子宫前倾前屈位或后倾后屈位完全流产率518%（58/112），子宫水平位完全流产率946%（367/388），差异有统计学意义（P＜001）。
讨 论
米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的临床效果已得到世界公认，2003年WHO的调查结果表明药物流产的有效率935%～950%［1］，国内报道的完全流产率＞90%，失败率6%～10%［2］。而以手术流产相比，药物流产的并发症主要是不全流产引起长时间阴道流血、甚至大流血。最终需手术干预行清宫术。通过本文比较可以看出，孕产次数、孕囊直径、子宫位置及既往有无剖宫产史均为主要影响因素。
多次生育及流产使子宫内膜不同程度受损，再次妊娠后，妊娠组织易与子宫壁粘连，影响蜕膜自宫壁剥离，流产次数越多，子宫内膜的损伤越重，导致妊娠组织粘连的可能性越大，阴道流血时间延长，需清宫或吸宫手术干预。
停经时间长短，孕囊大小与药物流产效果密切。孕囊越大蜕膜越多，妊娠物孕激素受体越大越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相对减弱，在孕囊排出后，易发生不同程度的蜕膜残留，造成药物不全流产［3］。孕囊越小，蜕膜组织越少，蜕膜的孕激素受体数量可能不足，孕酮受体与米非司酮结合能力低，不能有效抵抗孕酮作用，同时子宫平滑肌对米索前列醇敏感性低。
剖宫产手术后子宫下段切口处形成瘢痕，子宫内膜覆盖不全，子宫蜕膜血管生长缺陷，易出现胎盘粘连或植入，导致药物流产时蜕膜不易彻底排出，最终导致不全流产或药物流产失败。
既往有研究显示，药物流产失败率后位子宫高于前位和水平位子宫者22倍［4］。本资料单因素分析显示药物流产结局与子宫位置有明显关系，子宫后倾后屈位和前倾前屈位者不全流产明显高于水平位者。由于屈位子宫的宫腔与子宫颈之间形成一定的角度，当子宫节律性收缩时胚胎不易顺利通过宫腔与宫颈形成的角度而在重力作用下排出，造成屈位子宫者药物流产失败率明显高于子宫水平位。
通过本资料分析，得出以下结论：早孕妇女合并屈位子宫（前倾前屈、后倾后屈位子宫），孕囊直径＜10mm、＞20mm，孕次或流产次≥3次者，既往有剖宫产史，在药物流产过程中需要清宫或吸宫手术干预可能性较大。因此在临床工作中，使用药物流产时除严格掌握适应证及禁忌证外，在指导孕妇选择流产方法上，应对孕妇进行相关因素评估，告知孕妇药物流产的利弊，注意事项，知情同意后行药物流产。加强药物流产时的观察和随访，必要时行手术干预，以提高药物流产的安全性和满意度。较大限度保证育龄妇女生殖健康。
参考文献
1 Von Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multi-national study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical adortion.Ⅰ：Efficacy［J］.BJOG，2003，110（9）：808-818.
2 桑国卫，贺昌海，邵庆翔.米非司酮配伍前列腺素终止早孕17523例的大规模引入性研究［J］.中国临床药理学杂志，1999，15：323-329.
3 刘效群，刘芳，于俊荣，等.复方米非司酮对早孕绒毛、蜕膜形态学及雌、孕激素受体的影响［J］.生殖与避孕，2004，2（3）：75.
4 彭刚，谭玉红，王庆一.影响药物流产效果的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2006，21（5）：666-667.