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摘 要 目的:探讨腹腔镜技术对输卵管不孕的诊疗价值。方法:腹腔镜下对碘油子宫输卵管造影(HSG)怀疑输卵管病变的60例不孕患者经电视腹腔镜进行伞端成形术,输卵管造口术,粘连松解术及病灶清除等手术。结果:118条输卵管经冶疗后,64条被疏通,总有效率达71.87%,术后随访35例,14例在半年内受孕,妊娠率40%。结论:腹腔镜能全面准确地诊断输卵管的病变,并及时镜下手术治疗,在输卵管不孕方面有较高的诊疗价值。
关键词 腹腔镜 输卵管不孕 诊疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.169
AbstrctObjective:To evaluate the importance of laparoscopy for bubal infertility.Methods:A total of 60 emale infertile patients with tubal pathology by estmate undergoing laparoscopy after hysterosalpingraphy(HSG) were included,laparoscopy was performed as fimbrioplasty,fallostomy,adhesiolysis and focus clearance etc.Results:Out of the 118 fallopian tubes being treatde,64 cases have been dredged,the effective rate was 71.81%,14patients became pregnant in the half year,which accounted for 40% of 35 patients follow-up.Conclusion:The pathology of fallopian tube can be dianosed through laparoscopy in the rteatment of infertility generally.Appropriate operative procedures may creat great valre in the treatment of tubal inferlity.
KeywordsLaparoscopyTubal infertilityTreatment
为探讨腹腔镜手术对输卵管不孕症的治疗效果,对60例输卵管不孕症患者的腹腔镜手术的临床资料进行分析,现报告如下。
资料与方法
一般资料:观察对象为2006年1月～2008年1月临床怀疑输卵管不孕者60例。年龄20～40岁,平均30岁;原发性不孕18例,继发性不孕42例,共有输卵管118例(有2例患者曾宫外孕切除一侧输卵管)。术前子宫输卵管碘油造影显示盆腔输卵管有粘连,输卵管堵塞或通畅性差。术前常规行男方精液检查正常。
手术方法:术前检查心、肺、肝、肾功能均正常。在行子宫输卵管碘油造影(HSG)后1～3个月,于月经干净3～7天内行腹腔镜手术。在全麻插管下手术,脐部上缘穿刺,腹腔注入CO2;腹隆起,穿入10mm tocar及腹腔镜,在镜下观察盆腔输卵管形态、阻塞部位及输卵管周围器官的关系。并于左右骼前上棘至脐连线中外1/3交界处无血管区各穿刺5mm孔置入手术操作器械,对盆腔粘连者给予粘连分解,使子宫、输卵管、卵巢恢复其正常生理解剖位置,对伞端粘连包裹呈盲端行伞端成形术和造口术,最后经阴道宫腔内注射稀释美蓝液体,动态观察输卵管通畅情况及与周围脏器的关系,确定手术效果。
镜检时输卵管通常的判断[1]:①1型:注入5ml左右液体后感阻力大,加压后阻力不减少,输卵管不充盈,多见于近端和角部梗阻,或加压后子宫壁或输卵管系膜蓝染,多见于盆腔结核引起的输卵管严重梗阻。②2型:注入5ml左右液体,感觉有阻力,加压后阻力减少或消失,可注入10～20ml液体,但梗阻部输卵管膨大形成积液,而无液体从伞端溢出,多见于伞端闭锁。③3型:注入5ml左右液体后稍有阻力,加压后能注入10ml以上液体,镜下可见液体从输卵管伞端溢出,输卵管外观有病变的表现。④4型:注入液体20ml以上无阻力或稍有阻力,加压后美蓝液从伞端溢出,输卵管不膨胀或稍膨胀,输卵管外观无异常。1型、2型为完全梗阻,3型为通而不畅型,4型为通畅型。
统计学处理:采用X2检验。
结 果
腹腔镜检查结果:在腹腔镜直视下发现,60例患者中慢性盆腔炎共48例占80%;输卵管周围炎25例;输卵管巢周围炎10例;输卵管积水13例;子宫内膜异位症10例;盆腔结核2例,经活检病理证实。由此可见,慢性盆腔炎、子宫内膜异位症是输卵管性不孕的主要原因。经镜下通液,60例病人118条输卵管(其中2条已被切除),1型40条,2型24条,3型26条,4型28条。经镜下确定有64条输卵管阻塞。
阻塞部位及通畅率(%),见表1。
64条输卵管经腹腔镜手术冶疗后40条通畅,6条通而不畅,总有效率达71.87%,输卵管伞端病变与其它部位病变比较,疗效有显著差异(P<0.01)。
术后妊娠随访情况:术后随访35例,半年内受孕14例占40%,1年内受孕10例占28.57%,1年以上受孕11例占31.42%。
术后处理:术后常规围手术期使用抗生素,并且加用地塞米松10mg、α-糜蛋白酶4000U治疗3天,使用活血化瘀为主的中药1～2个疗程,术后1周开始通水,1～3次。
讨 论
在女性不孕的病因中,输卵管是重要的一项解剖因素[2],主要由急慢性输卵管炎、盆腔炎导致输卵管的闭锁、粘连或积水,从而引起慢性盆腔痛、不孕以及异位妊娠。
输卵管过长或狭窄,输卵管炎症引起管腔闭塞、积水或粘连,均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。输卵管疾病可占女性不孕的25%,是不孕的重要原因,造成炎癥的疾病包括结核、内膜异位症、滴虫、淋病及其他病原菌感染。
输卵管是女性孕育下一代不可或缺的生殖系统,输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用,输卵管不通或功能障碍成为女性不孕症的主要原因。造成输卵管不通或功能障碍的原因是急、慢性输卵管炎症。
严重的卵管炎症可造成输卵管完全不通,有些炎症虽未造成输卵管管腔堵塞,但内膜被炎症破坏影响内膜细胞的纤毛运动,并且由于瘢痕形成使输卵管壁僵硬,影响输卵管蠕动。从而影响精子和卵子的相遇和运送而致不孕。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发,尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连,使输卵管伞部不能将排出的卵细胞吸入卵管内,与精子相遇,如化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎。
如果一旦患有附件炎、化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎、肺结核、子宫内膜异位症的患者,有过不全流产,人工流产术后发烧、腹痛和产褥感染的患者,淋病等性病患者以及有输卵管畸形的患者,均有可能导致输卵管功能异常,患有输卵管性不孕。
能够引起输卵管性不孕的原因还有:输卵管梗阻、输卵管不通、输卵管积液、输卵管结核、急性输卵管炎、输卵管积水等等都会造成不孕。
本组由盆腔炎引起者占80%。传统的诊治方法为子宫输卵碘油造影、中西药物治疗和物理疗法,开腹手术创面大、线结异物等刺激致术后再度粘连而影响效果,通过腹腔镜检查输卵管性不孕症,其优点是:腹腔镜能全面了解输卵管结构、形态、功能改变及器官的关系,同时能松解输卵管与卵巢或盆腔周围组织的粘连,恢复其自然弯曲和活动,同时可进行输卵管整形,恢复其通畅度,电凝电切祛除病灶,达到治疗目的。
子宫内膜异位多发生在盆腔脏器,但也出现在胸膜、肺脏、脐部、四肢、肌肉、脑膜、心包等处,形象地说,就是本应覆盖在子宫腔内的子宫内膜“跑”到子宫外,随处建立“移民点”,子宫内膜异位后,通常会出现痛经、月经不调,不孕、或出现肠道、泌尿道症状。在患子宫内膜异位症的女性中,不孕症的发病率达到50%。美国有报告称,患子宫内膜异位症的人群中,不孕症的发病率为非子宫内膜异位症人群的20倍,说明子宫内膜异位症与不孕症有密切的相关性。
子宫内膜异位症影响怀孕的因素主要有:输卵管可因异位症而变形,部分阻塞或是因为粘连而与卵巢表面发生了阻隔。卵巢又可是因为异位症而移位,引起排卵障碍以及卵巢的分泌功能和排卵功能的异常及对生殖过程的干扰等等方面。
子宫内膜异位症是引起盆腔粘连和输卵管阻塞的另一主要原因,本组占16.6%。有研究表明,这些未引起输卵管、卵巢器质性病变的子宫内膜异位可因盆腔内膜异位病灶分泌多种抗生育因子改变腹腔内环境及激活免疫,如产生子宫内膜抗体等而引起不孕或流产[3]。腹腔镜在子宫内膜异位症引起不孕症的诊治中不仅可以明确子宫内膜异位症的类型、病变范围,进行分期及评估不孕预后[4],而且可以进行病灶清除、分离粘连、重建盆腔正常解剖结构、术后配合药物治疗,增加妊娠率。本组资料表明,腹腔镜在诊治输卵管不孕中,在祛除病灶、恢复生理和生育功能方面,其疗效明显优于开腹手术,并且有切口小、组织损伤及出血少、术后住院时间短、恢复快等优点。术中彻底冲洗盆腔及应用防粘连药物,可以减少炎性物质溢出,有利于改善盆腔内环境,增加妊娠机会。
参考文献
1 欧阳云,姚书忠,祝育德.腹腔鏡在诊断输卵管性不孕中的应用,中国内镜杂志,2006.6(1):40.
2 冷金花,戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用,实用妇产科杂志,2006.22(12):707.
3 曹泽毅.中华妇产科.北京:人民卫生出版社,1999:2313.
4 冷金花,郎景和.妇科腹腔镜手术的应用及发展.世界医学杂志,2002,6(5):7.
关键词 腹腔镜 输卵管不孕 诊疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.169
AbstrctObjective:To evaluate the importance of laparoscopy for bubal infertility.Methods:A total of 60 emale infertile patients with tubal pathology by estmate undergoing laparoscopy after hysterosalpingraphy(HSG) were included,laparoscopy was performed as fimbrioplasty,fallostomy,adhesiolysis and focus clearance etc.Results:Out of the 118 fallopian tubes being treatde,64 cases have been dredged,the effective rate was 71.81%,14patients became pregnant in the half year,which accounted for 40% of 35 patients follow-up.Conclusion:The pathology of fallopian tube can be dianosed through laparoscopy in the rteatment of infertility generally.Appropriate operative procedures may creat great valre in the treatment of tubal inferlity.
KeywordsLaparoscopyTubal infertilityTreatment
为探讨腹腔镜手术对输卵管不孕症的治疗效果,对60例输卵管不孕症患者的腹腔镜手术的临床资料进行分析,现报告如下。
资料与方法
一般资料:观察对象为2006年1月～2008年1月临床怀疑输卵管不孕者60例。年龄20～40岁,平均30岁;原发性不孕18例,继发性不孕42例,共有输卵管118例(有2例患者曾宫外孕切除一侧输卵管)。术前子宫输卵管碘油造影显示盆腔输卵管有粘连,输卵管堵塞或通畅性差。术前常规行男方精液检查正常。
手术方法:术前检查心、肺、肝、肾功能均正常。在行子宫输卵管碘油造影(HSG)后1～3个月,于月经干净3～7天内行腹腔镜手术。在全麻插管下手术,脐部上缘穿刺,腹腔注入CO2;腹隆起,穿入10mm tocar及腹腔镜,在镜下观察盆腔输卵管形态、阻塞部位及输卵管周围器官的关系。并于左右骼前上棘至脐连线中外1/3交界处无血管区各穿刺5mm孔置入手术操作器械,对盆腔粘连者给予粘连分解,使子宫、输卵管、卵巢恢复其正常生理解剖位置,对伞端粘连包裹呈盲端行伞端成形术和造口术,最后经阴道宫腔内注射稀释美蓝液体,动态观察输卵管通畅情况及与周围脏器的关系,确定手术效果。
镜检时输卵管通常的判断[1]:①1型:注入5ml左右液体后感阻力大,加压后阻力不减少,输卵管不充盈,多见于近端和角部梗阻,或加压后子宫壁或输卵管系膜蓝染,多见于盆腔结核引起的输卵管严重梗阻。②2型:注入5ml左右液体,感觉有阻力,加压后阻力减少或消失,可注入10～20ml液体,但梗阻部输卵管膨大形成积液,而无液体从伞端溢出,多见于伞端闭锁。③3型:注入5ml左右液体后稍有阻力,加压后能注入10ml以上液体,镜下可见液体从输卵管伞端溢出,输卵管外观有病变的表现。④4型:注入液体20ml以上无阻力或稍有阻力,加压后美蓝液从伞端溢出,输卵管不膨胀或稍膨胀,输卵管外观无异常。1型、2型为完全梗阻,3型为通而不畅型,4型为通畅型。
统计学处理:采用X2检验。
结 果
腹腔镜检查结果:在腹腔镜直视下发现,60例患者中慢性盆腔炎共48例占80%;输卵管周围炎25例;输卵管巢周围炎10例;输卵管积水13例;子宫内膜异位症10例;盆腔结核2例,经活检病理证实。由此可见,慢性盆腔炎、子宫内膜异位症是输卵管性不孕的主要原因。经镜下通液,60例病人118条输卵管(其中2条已被切除),1型40条,2型24条,3型26条,4型28条。经镜下确定有64条输卵管阻塞。
阻塞部位及通畅率(%),见表1。
64条输卵管经腹腔镜手术冶疗后40条通畅,6条通而不畅,总有效率达71.87%,输卵管伞端病变与其它部位病变比较,疗效有显著差异(P<0.01)。
术后妊娠随访情况:术后随访35例,半年内受孕14例占40%,1年内受孕10例占28.57%,1年以上受孕11例占31.42%。
术后处理:术后常规围手术期使用抗生素,并且加用地塞米松10mg、α-糜蛋白酶4000U治疗3天,使用活血化瘀为主的中药1～2个疗程,术后1周开始通水,1～3次。
讨 论
在女性不孕的病因中,输卵管是重要的一项解剖因素[2],主要由急慢性输卵管炎、盆腔炎导致输卵管的闭锁、粘连或积水,从而引起慢性盆腔痛、不孕以及异位妊娠。
输卵管过长或狭窄,输卵管炎症引起管腔闭塞、积水或粘连,均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。输卵管疾病可占女性不孕的25%,是不孕的重要原因,造成炎癥的疾病包括结核、内膜异位症、滴虫、淋病及其他病原菌感染。
输卵管是女性孕育下一代不可或缺的生殖系统,输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用,输卵管不通或功能障碍成为女性不孕症的主要原因。造成输卵管不通或功能障碍的原因是急、慢性输卵管炎症。
严重的卵管炎症可造成输卵管完全不通,有些炎症虽未造成输卵管管腔堵塞,但内膜被炎症破坏影响内膜细胞的纤毛运动,并且由于瘢痕形成使输卵管壁僵硬,影响输卵管蠕动。从而影响精子和卵子的相遇和运送而致不孕。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发,尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连,使输卵管伞部不能将排出的卵细胞吸入卵管内,与精子相遇,如化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎。
如果一旦患有附件炎、化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎、肺结核、子宫内膜异位症的患者,有过不全流产,人工流产术后发烧、腹痛和产褥感染的患者,淋病等性病患者以及有输卵管畸形的患者,均有可能导致输卵管功能异常,患有输卵管性不孕。
能够引起输卵管性不孕的原因还有:输卵管梗阻、输卵管不通、输卵管积液、输卵管结核、急性输卵管炎、输卵管积水等等都会造成不孕。
本组由盆腔炎引起者占80%。传统的诊治方法为子宫输卵碘油造影、中西药物治疗和物理疗法,开腹手术创面大、线结异物等刺激致术后再度粘连而影响效果,通过腹腔镜检查输卵管性不孕症,其优点是:腹腔镜能全面了解输卵管结构、形态、功能改变及器官的关系,同时能松解输卵管与卵巢或盆腔周围组织的粘连,恢复其自然弯曲和活动,同时可进行输卵管整形,恢复其通畅度,电凝电切祛除病灶,达到治疗目的。
子宫内膜异位多发生在盆腔脏器,但也出现在胸膜、肺脏、脐部、四肢、肌肉、脑膜、心包等处,形象地说,就是本应覆盖在子宫腔内的子宫内膜“跑”到子宫外,随处建立“移民点”,子宫内膜异位后,通常会出现痛经、月经不调,不孕、或出现肠道、泌尿道症状。在患子宫内膜异位症的女性中,不孕症的发病率达到50%。美国有报告称,患子宫内膜异位症的人群中,不孕症的发病率为非子宫内膜异位症人群的20倍,说明子宫内膜异位症与不孕症有密切的相关性。
子宫内膜异位症影响怀孕的因素主要有:输卵管可因异位症而变形,部分阻塞或是因为粘连而与卵巢表面发生了阻隔。卵巢又可是因为异位症而移位,引起排卵障碍以及卵巢的分泌功能和排卵功能的异常及对生殖过程的干扰等等方面。
子宫内膜异位症是引起盆腔粘连和输卵管阻塞的另一主要原因,本组占16.6%。有研究表明,这些未引起输卵管、卵巢器质性病变的子宫内膜异位可因盆腔内膜异位病灶分泌多种抗生育因子改变腹腔内环境及激活免疫,如产生子宫内膜抗体等而引起不孕或流产[3]。腹腔镜在子宫内膜异位症引起不孕症的诊治中不仅可以明确子宫内膜异位症的类型、病变范围,进行分期及评估不孕预后[4],而且可以进行病灶清除、分离粘连、重建盆腔正常解剖结构、术后配合药物治疗,增加妊娠率。本组资料表明,腹腔镜在诊治输卵管不孕中,在祛除病灶、恢复生理和生育功能方面,其疗效明显优于开腹手术,并且有切口小、组织损伤及出血少、术后住院时间短、恢复快等优点。术中彻底冲洗盆腔及应用防粘连药物,可以减少炎性物质溢出,有利于改善盆腔内环境,增加妊娠机会。
参考文献
1 欧阳云,姚书忠,祝育德.腹腔鏡在诊断输卵管性不孕中的应用,中国内镜杂志,2006.6(1):40.
2 冷金花,戴毅.腹腔镜在输卵管不孕诊治中的作用,实用妇产科杂志,2006.22(12):707.
3 曹泽毅.中华妇产科.北京:人民卫生出版社,1999:2313.
4 冷金花,郎景和.妇科腹腔镜手术的应用及发展.世界医学杂志,2002,6(5):7.