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【摘要】目的探讨左-卡尼汀对充血性心力衰竭疗效及安全性。方法60例明确诊断为心力衰竭的患者随机分为左卡尼汀治疗组和常规治疗对照组。对照组予常规抗心力衰竭治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用左卡尼汀3 g静脉滴注，1次/d，共14 d，观察治疗前和治疗2周后患者心功能分级、左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)的变化。结果治疗2周后,治疗组心功能分级的显效率和总有效率均显著优于对照组(P<005)，超声心动图LVEF明显提高(P<005)，LVEDs和LVEDd均显著缩小(P<005)。结论左卡尼汀能改善充血性心力衰竭的心功能，临床上作为辅助治疗，安全有效。【关键词】左卡尼汀充血性心力衰竭心力衰竭为临床上常见的心内科病症，传统的观念认为，心力衰竭是心室功能的异常。但近年的深入研究使人们认识到心力衰竭、心律失常的发生与心脏重构密切相关。并通常认为心脏重构是基因表达及分子、细胞水平的变化［1］，认为心室重构能全面影响心室的功能状态及生存预后,是心力衰竭发生率和病死率的决定因素。特别是抑制心肌细胞受损后的心室重构、改善心室功能的研究逐渐成为国内外心血管疾病研究的重点和热点之一。左卡尼汀是一种新型的改善心肌能量代谢药物，本研究在常规抗心衰治疗的基础上加用左卡尼汀治疗充血性心力衰竭患者,观察其对心功能改善、超声心功能指标及心律失常发生率的影响,旨在探讨左卡尼汀的临床疗效及安全性。1资料与方法
11一般资料选择2009年1～12月在笔者所在医院心内科诊断为充血性心力衰竭的患者共60例，其中：心肌梗死后心力衰竭48例，高血压性心脏病引起心力衰竭12例，肺源性心脏病引起心力衰竭10例。所有患者按随机数字法分为左卡尼汀治疗组和常规治疗对照组各30例。入选标准：心脏彩超左室射血分数(LVEF)≤40%，临床心功能Killip分级Ⅲ~Ⅳ。排除标准:严重肝肾功能不全、低血压合并心源性休克。
12方法对照组(常规治疗组):采用洋地黄、利尿剂、硝酸酯类、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物常规治疗;试验组(左卡尼汀治疗组)在常规治疗组的基础上加用左卡尼汀3 g加入生理盐水或5%葡萄糖100 ml,静脉滴注,每日1次,14 d为1个疗程。
13观察方法每日询问患者症状，检查体征，记录心率、心律、血压每周记录各组患者有无不良反应，有变化随时记录，并由医师对不良反应事件是否与所服药物有关做出评价。用药前后做常规12导联心电图检查，超声心动图仪（美国GE system-5型）测定左室功能包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)。
14疗效判定标准根据卫生部颁布的《新药临床研究指导原则》标准判定：显效：心功能改善2级或以上有效：心功能改善1级无效：心功能无明显改善或加重。
15统计学方法所有数据采用SPSS 120软件包统计。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用成组设计的t检验，治疗前后用配对t检验,以P<005为差异有统计学意义。2结果
21心功能改善的疗效对照组经常规抗心衰治疗后显效10例（315%），有效8例，总有效率达600%加用左卡尼汀治疗后显效12例（40%），有效9例，总有效率达700%。两组差异有统计学意义（P<005）。
22两组治疗前、后超声心动图比较两组治疗前超声心动图各项指标差异均无统计学意义，两组治疗后超声心动图指标：左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)显著改善(P<005)治疗组与对照组比较，LVEF数值差异有统计学意义(P<005)，LVEDs和LVEDd差异显著，但治疗组差异更明显(P<005)。见表1。
表1两组治疗前后超声心动图指标比较（x±s）组别nLVEFLVEDsLVEDd治疗组治疗前30362±55605±65486±61治疗后30380±38624±46467±59对照组治疗前30359±48611±54495±49治疗后30418±52652±49451±5223不良反应治疗前后两组患者血、尿常规，肝、肾功能均无影响。左卡尼汀用药组无一例出现不适而停药。3讨论心肌活动需要的能量60%～80%来源于脂肪酸氧化,心肌梗死后心肌细胞急性缺血，脂肪酸氧化受到干扰。左卡尼汀是哺乳动物体内能量代谢中必需的天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。在缺血、缺氧时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血、缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰辅酶A(CoA)可致膜结构改变，膜崩解而导致细胞死亡。左卡尼汀促进细胞内蓄积的长链脂酰-辅酶A进入线粒体，解除对腺苷转位酶的抑制，心肌能量代谢从以无氧酵解为主重新回到脂肪酸氧化为主，提高细胞内ATP水平，恢复心肌细胞功能,减轻心肌损伤［2］。曹耀金等［3］用左卡尼汀2 g/d静脉滴注治疗缺血性心肌病，发现心肌耗氧量和心律失常发生率显著低于对照组;左室射血分数(LVEF)及缩短分数(FS)较对照组有明显增加。以往研究认为左卡尼汀仅能促进脂肪酸氧化，由于脂肪酸氧化较葡萄糖氧化而言属高氧耗供能，会加重心肌缺氧，由于抑制了葡萄糖的有氧氧化，降低了ATP产生的效率和心脏收缩的效率脂肪酸代谢中间产物蓄积会造成心脏强直性收缩［4］、包括恶性室性心律失常在内的心律失常、线粒体膜及心肌细胞膜等生物膜的损伤［5］。故将左卡尼汀应用于急性心肌梗死后心力衰竭有一定的顾虑，但事实上，进年来越来越多的研究证明，补充外源性左卡尼汀对这类心肌起到了保护作用。Ferrari等［6］阐述了心绞痛患者经过短暂可逆性心肌缺血后存在心肌左卡尼汀的丢失，即缺血心肌常伴有左卡尼汀含量的不足，因此对缺血心肌而言，左卡尼汀就显得尤为重要。主要原因为充裕的左卡尼汀可使缺血心肌能量代谢从无氧糖酵解转向脂肪酸氧化，心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，同时左卡尼汀亦可减少脂肪酸代谢产物在心肌细胞内的堆积，使心肌损伤减轻另外，它还能够降低乙酰CoA/CoA的比例，增加葡萄糖的氧化，降低耗能。左卡尼汀治疗心肌供血不足是通过增加心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性,并不影响冠状动脉血流量。此外卡尼汀还能为微循环提供保护,从而对梗死后心脏功能恢复有至关重要的作用。本研究表明，充血性心力衰竭患者在常规治疗基础上加用左卡尼汀治疗，NYHA分级心功能明显改善，初步显示左卡尼汀与常规药物联用可明显改善患者心功能，具有良好的辅助治疗作用，且无明显不良反应，临床效果与其独特的药理学机制相适应，值得推广。由于本次观察病例数较少，观察时间较短,远期疗效及是否可改善患者的生存率和生活质量尚需大规模临床观察验证。参 考 文 献
［1］ 赵育洁，秦志平，刘宗芳.大鼠心肌梗死后的心室重构信号转导机制的研究及培哚普利对其的影响.实用诊断与治疗杂志，2007,21(4):275-277.
［2］ Carvajal K，Moreno-Sanchez R.Heart metabolic disturbances in cardiovascular diseases. Arch Med Res，2003,34(2):89-99.
［3］ 曹耀金，李成功，李作吉,等.左卡尼汀对缺血性心肌病患者心功能及心律失常的疗效研究.中国医药导报,2008，5（12）：46-47.
［4］ Yamadaka，Kanterem，Newatiaa A.Longchain acylcarnitine inducesCa2 efflux from the sarcoplasmic reticulum.J Cardiovasc Pharmacol,2000，36(1):14-21.
［5］ Baetzd，Bernardm，Pinetc,et al.Different pathways for sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reprfusion.Mol Cell Biochem,2003,242(122):115-120.
［6］ Ferrari R，Merli E，Cicchitelli G，et al. Therapeutic effect s of L-carnitine and propionyl L-carnitine on cardiovascular diseases：review.Ann N Y Acad Sci，2004，1003:79-91.
（收稿日期：2010-09-09）
（本文编辑：郎威）
11一般资料选择2009年1～12月在笔者所在医院心内科诊断为充血性心力衰竭的患者共60例，其中：心肌梗死后心力衰竭48例，高血压性心脏病引起心力衰竭12例，肺源性心脏病引起心力衰竭10例。所有患者按随机数字法分为左卡尼汀治疗组和常规治疗对照组各30例。入选标准：心脏彩超左室射血分数(LVEF)≤40%，临床心功能Killip分级Ⅲ~Ⅳ。排除标准:严重肝肾功能不全、低血压合并心源性休克。
12方法对照组(常规治疗组):采用洋地黄、利尿剂、硝酸酯类、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物常规治疗;试验组(左卡尼汀治疗组)在常规治疗组的基础上加用左卡尼汀3 g加入生理盐水或5%葡萄糖100 ml,静脉滴注,每日1次,14 d为1个疗程。
13观察方法每日询问患者症状，检查体征，记录心率、心律、血压每周记录各组患者有无不良反应，有变化随时记录，并由医师对不良反应事件是否与所服药物有关做出评价。用药前后做常规12导联心电图检查，超声心动图仪（美国GE system-5型）测定左室功能包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)。
14疗效判定标准根据卫生部颁布的《新药临床研究指导原则》标准判定：显效：心功能改善2级或以上有效：心功能改善1级无效：心功能无明显改善或加重。
15统计学方法所有数据采用SPSS 120软件包统计。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用成组设计的t检验，治疗前后用配对t检验,以P<005为差异有统计学意义。2结果
21心功能改善的疗效对照组经常规抗心衰治疗后显效10例（315%），有效8例，总有效率达600%加用左卡尼汀治疗后显效12例（40%），有效9例，总有效率达700%。两组差异有统计学意义（P<005）。
22两组治疗前、后超声心动图比较两组治疗前超声心动图各项指标差异均无统计学意义，两组治疗后超声心动图指标：左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)显著改善(P<005)治疗组与对照组比较，LVEF数值差异有统计学意义(P<005)，LVEDs和LVEDd差异显著，但治疗组差异更明显(P<005)。见表1。
表1两组治疗前后超声心动图指标比较（x±s）组别nLVEFLVEDsLVEDd治疗组治疗前30362±55605±65486±61治疗后30380±38624±46467±59对照组治疗前30359±48611±54495±49治疗后30418±52652±49451±5223不良反应治疗前后两组患者血、尿常规，肝、肾功能均无影响。左卡尼汀用药组无一例出现不适而停药。3讨论心肌活动需要的能量60%～80%来源于脂肪酸氧化,心肌梗死后心肌细胞急性缺血，脂肪酸氧化受到干扰。左卡尼汀是哺乳动物体内能量代谢中必需的天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。在缺血、缺氧时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血、缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰辅酶A(CoA)可致膜结构改变，膜崩解而导致细胞死亡。左卡尼汀促进细胞内蓄积的长链脂酰-辅酶A进入线粒体，解除对腺苷转位酶的抑制，心肌能量代谢从以无氧酵解为主重新回到脂肪酸氧化为主，提高细胞内ATP水平，恢复心肌细胞功能,减轻心肌损伤［2］。曹耀金等［3］用左卡尼汀2 g/d静脉滴注治疗缺血性心肌病，发现心肌耗氧量和心律失常发生率显著低于对照组;左室射血分数(LVEF)及缩短分数(FS)较对照组有明显增加。以往研究认为左卡尼汀仅能促进脂肪酸氧化，由于脂肪酸氧化较葡萄糖氧化而言属高氧耗供能，会加重心肌缺氧，由于抑制了葡萄糖的有氧氧化，降低了ATP产生的效率和心脏收缩的效率脂肪酸代谢中间产物蓄积会造成心脏强直性收缩［4］、包括恶性室性心律失常在内的心律失常、线粒体膜及心肌细胞膜等生物膜的损伤［5］。故将左卡尼汀应用于急性心肌梗死后心力衰竭有一定的顾虑，但事实上，进年来越来越多的研究证明，补充外源性左卡尼汀对这类心肌起到了保护作用。Ferrari等［6］阐述了心绞痛患者经过短暂可逆性心肌缺血后存在心肌左卡尼汀的丢失，即缺血心肌常伴有左卡尼汀含量的不足，因此对缺血心肌而言，左卡尼汀就显得尤为重要。主要原因为充裕的左卡尼汀可使缺血心肌能量代谢从无氧糖酵解转向脂肪酸氧化，心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，同时左卡尼汀亦可减少脂肪酸代谢产物在心肌细胞内的堆积，使心肌损伤减轻另外，它还能够降低乙酰CoA/CoA的比例，增加葡萄糖的氧化，降低耗能。左卡尼汀治疗心肌供血不足是通过增加心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性,并不影响冠状动脉血流量。此外卡尼汀还能为微循环提供保护,从而对梗死后心脏功能恢复有至关重要的作用。本研究表明，充血性心力衰竭患者在常规治疗基础上加用左卡尼汀治疗，NYHA分级心功能明显改善，初步显示左卡尼汀与常规药物联用可明显改善患者心功能，具有良好的辅助治疗作用，且无明显不良反应，临床效果与其独特的药理学机制相适应，值得推广。由于本次观察病例数较少，观察时间较短,远期疗效及是否可改善患者的生存率和生活质量尚需大规模临床观察验证。参 考 文 献
［1］ 赵育洁，秦志平，刘宗芳.大鼠心肌梗死后的心室重构信号转导机制的研究及培哚普利对其的影响.实用诊断与治疗杂志，2007,21(4):275-277.
［2］ Carvajal K，Moreno-Sanchez R.Heart metabolic disturbances in cardiovascular diseases. Arch Med Res，2003,34(2):89-99.
［3］ 曹耀金，李成功，李作吉,等.左卡尼汀对缺血性心肌病患者心功能及心律失常的疗效研究.中国医药导报,2008，5（12）：46-47.
［4］ Yamadaka，Kanterem，Newatiaa A.Longchain acylcarnitine inducesCa2 efflux from the sarcoplasmic reticulum.J Cardiovasc Pharmacol,2000，36(1):14-21.
［5］ Baetzd，Bernardm，Pinetc,et al.Different pathways for sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reprfusion.Mol Cell Biochem,2003,242(122):115-120.
［6］ Ferrari R，Merli E，Cicchitelli G，et al. Therapeutic effect s of L-carnitine and propionyl L-carnitine on cardiovascular diseases：review.Ann N Y Acad Sci，2004，1003:79-91.
（收稿日期：2010-09-09）
（本文编辑：郎威）