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摘 要 目的：探讨鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉临床效果。方法：局麻或全麻下采用MesserkLinger术式，最大限度的保护和保留黏膜组织。结果：全组病例随访6个月以上，治愈161例（88.4%），好转15例（8.2%），无效6例（3.2%）。无效病例中多为中鼻道瘢痕粘连，筛窦区瘢痕粘连、窦口闭塞，上颌窦开口闭塞，中鼻道引流不畅。结论：鼻内镜手术清晰、直视、准确、彻底、安全。保护黏膜是手术中最重要的手段。
关键词 鼻内镜手术 慢性鼻窦炎 鼻息肉
资料与方法
一般资料：我科自1996年3月～2005年12月治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉182例，男104例，女78例。年龄16～78岁，平均54岁。按海口标准［1］，Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期16例，Ⅰ型3期22例；Ⅱ型1期28例，Ⅱ型2期38例，Ⅱ型3期34例；Ⅲ型38例。
麻醉方法：采用局麻＋强化麻醉共154例，全麻插管28例。必要的病人给予心电、血压监护。所有病人均以含有肾上腺素1%地卡因棉片（1%地卡因20ml加入0.1%肾上腺素2～3ml）分2次做鼻腔黏膜表面麻醉。麻醉的主要部位：中鼻道、嗅裂、鼻顶、下鼻甲后端，使鼻腔黏膜充分收缩。于中鼻甲前缘相对应的鼻腔侧壁（即钩突切开处）黏膜下，用1%利多卡因（1%利多卡因10ml加入0.1%肾上腺素1～2滴）做浸润麻醉以阻滞筛前神经。
手术方法：采用MesserkLinger术式［2］，于中鼻甲前端的鼻腔外侧壁自前上向后下呈弧形切开黏骨膜，暴露并切除钩突，用鼻中隔剥离子沿切口分离中鼻道黏膜暴露筛泡，用直钳轻压或咬开筛泡，手术应于中鼻甲附着处外侧进行，清理筛顶时应格外仔细、小心，避免筛顶操作引起脑脊液鼻漏。彻底清除前组筛房的病变，清理范围：上达额窦底与中筛房顶相联系，外达纸样板与中筛房区纸样板相连续，前达额突内侧面。清理后组筛房，清理时可用吸引器吸除术腔中的血液，边吸边轻轻触叩，如为筛房间隔即会被触破，筛房清除彻底，纸样板和筛顶光滑，出血停止。开放并探查额窦，于额隐窝与前筛顶之间寻找骨隆突，在前方探查扩大额窦开口，清理其内脓性分泌物，开放探查上颌窦，有筛窦炎的病人常常合并有上颌窦自然开口不同程度的狭窄或梗阻，应给予充分的扩大、清理。
结 果
术后随访6～18个月，观察患者鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉的改善等临床症状，内镜观察术腔上皮化情况和是否有病变组织存在。按照1997年海口标准［1］评价手术效果：治愈161例（88.4%），好转15例（8.2%），无效6例（3.2%）。鼻内镜术后，术腔内多种不良因素因缺乏合理有效和及时治疗，不仅影响和延缓鼻窦疾病的治愈过程，而且易发生术后并发症，严重者可致手术失败。术后处理对于鼻内镜手术的整体疗效极为重要［3］。上述无效病例均因未能及时复诊清理术腔，导致粘连、瘢痕狭窄、窦口开放不良、引流不畅所致。
讨 论
术前准备：常规做冠状位与轴位鼻窦CT扫描以明确诊断，制定合理的手术方案。
麻醉选择：多数病人取局麻加度冷丁、非那根各半量强化麻醉，而对于老年体弱者及心理负担过重者，宜采用全麻插管。采用局部麻醉可有以下优点：①整个手术过程中，病人始终清醒，能及时做出反映，当接触纸样板、硬脑膜时，病人能够做出相应的表现，提醒进一步操作时格外仔细，避免重要器官损伤；②能够及时吐出积血，准确估计失血量，及时准确采取止血措施；③减少病人经济负担。
术中处理：①上颌窦口处理：功能性鼻窦内镜的治疗原则是最大限度的扩大窦口，保留可逆的窦腔黏膜，重建窦腔的通气和引流，最终达到恢复鼻窦功能的目的。在处理上颌窦口时，应重点清理阻塞窦口引流的肥厚性黏膜、肉芽组织、息肉、变性的中鼻甲等做膜性扩大。骨性扩大应向下向后扩大，避免损伤鼻泪管，充分解决窦口的引流不畅。②矫正鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关，应给予矫正。③中鼻甲气化或息肉样变的处理：用环形钳将其钳夹后，使体积缩小，充分暴露中鼻道和嗅裂，游离缘处下垂多余的黏膜可剪除。以扩大鼻腔通气量，防止术后鼻腔粘连。完整保留中鼻甲黏膜，对于鼻腔生理功能的保护，术腔创面的恢复，防止鼻腔干燥，有极其重要的作用。保护黏膜是手术中最重要的手段［4］。
术后处理：功能性内镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周，手术为治疗的第1步，术后处理为治疗的第2步，二者的紧密结合构成了功能性内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术后处理的结果必然是降低治愈率［4］。我们体会到：①术后根据病人出血情况，24～48小时取出鼻腔填塞物。之后1周内每日清理鼻腔1次，用吸引器清吸分泌物及凝血块，开放各窦口；第2～3周每周清理2次；第4周后每周清理1次；2个月后每月复查1次。以后根据个人情况随时来诊。②鼻腔填塞物取出后，给予1%麻黄素滴鼻液和1∶4000庆大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天冲洗鼻窦腔，并向内注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后将负压冲洗球交给病人，每日自行用生理盐水冲洗鼻腔，以保证鼻腔清洁通畅。尽量减少分泌物及结痂的形成。出院前再同前冲洗1次。③全身给予足量的抗生素治疗7～10天。易出血的病人术后3日内给予止血药物。术前病变重，术后反应重者酌情给予激素治疗3～7天。根据病情给予伯克钠鼻雾剂治疗。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学.北京：人民卫生出版社，1998,233-241
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科学杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科学杂志,1998,33:134
3 曾全波，王荣光，等.内镜鼻窦手术的术后处理体会.临床耳鼻喉科学杂志，2006,20：516-517
4 许庚，李源，等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科学杂志，1999,34(5)：302-305
关键词 鼻内镜手术 慢性鼻窦炎 鼻息肉
资料与方法
一般资料：我科自1996年3月～2005年12月治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉182例，男104例，女78例。年龄16～78岁，平均54岁。按海口标准［1］，Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期16例，Ⅰ型3期22例；Ⅱ型1期28例，Ⅱ型2期38例，Ⅱ型3期34例；Ⅲ型38例。
麻醉方法：采用局麻＋强化麻醉共154例，全麻插管28例。必要的病人给予心电、血压监护。所有病人均以含有肾上腺素1%地卡因棉片（1%地卡因20ml加入0.1%肾上腺素2～3ml）分2次做鼻腔黏膜表面麻醉。麻醉的主要部位：中鼻道、嗅裂、鼻顶、下鼻甲后端，使鼻腔黏膜充分收缩。于中鼻甲前缘相对应的鼻腔侧壁（即钩突切开处）黏膜下，用1%利多卡因（1%利多卡因10ml加入0.1%肾上腺素1～2滴）做浸润麻醉以阻滞筛前神经。
手术方法：采用MesserkLinger术式［2］，于中鼻甲前端的鼻腔外侧壁自前上向后下呈弧形切开黏骨膜，暴露并切除钩突，用鼻中隔剥离子沿切口分离中鼻道黏膜暴露筛泡，用直钳轻压或咬开筛泡，手术应于中鼻甲附着处外侧进行，清理筛顶时应格外仔细、小心，避免筛顶操作引起脑脊液鼻漏。彻底清除前组筛房的病变，清理范围：上达额窦底与中筛房顶相联系，外达纸样板与中筛房区纸样板相连续，前达额突内侧面。清理后组筛房，清理时可用吸引器吸除术腔中的血液，边吸边轻轻触叩，如为筛房间隔即会被触破，筛房清除彻底，纸样板和筛顶光滑，出血停止。开放并探查额窦，于额隐窝与前筛顶之间寻找骨隆突，在前方探查扩大额窦开口，清理其内脓性分泌物，开放探查上颌窦，有筛窦炎的病人常常合并有上颌窦自然开口不同程度的狭窄或梗阻，应给予充分的扩大、清理。
结 果
术后随访6～18个月，观察患者鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉的改善等临床症状，内镜观察术腔上皮化情况和是否有病变组织存在。按照1997年海口标准［1］评价手术效果：治愈161例（88.4%），好转15例（8.2%），无效6例（3.2%）。鼻内镜术后，术腔内多种不良因素因缺乏合理有效和及时治疗，不仅影响和延缓鼻窦疾病的治愈过程，而且易发生术后并发症，严重者可致手术失败。术后处理对于鼻内镜手术的整体疗效极为重要［3］。上述无效病例均因未能及时复诊清理术腔，导致粘连、瘢痕狭窄、窦口开放不良、引流不畅所致。
讨 论
术前准备：常规做冠状位与轴位鼻窦CT扫描以明确诊断，制定合理的手术方案。
麻醉选择：多数病人取局麻加度冷丁、非那根各半量强化麻醉，而对于老年体弱者及心理负担过重者，宜采用全麻插管。采用局部麻醉可有以下优点：①整个手术过程中，病人始终清醒，能及时做出反映，当接触纸样板、硬脑膜时，病人能够做出相应的表现，提醒进一步操作时格外仔细，避免重要器官损伤；②能够及时吐出积血，准确估计失血量，及时准确采取止血措施；③减少病人经济负担。
术中处理：①上颌窦口处理：功能性鼻窦内镜的治疗原则是最大限度的扩大窦口，保留可逆的窦腔黏膜，重建窦腔的通气和引流，最终达到恢复鼻窦功能的目的。在处理上颌窦口时，应重点清理阻塞窦口引流的肥厚性黏膜、肉芽组织、息肉、变性的中鼻甲等做膜性扩大。骨性扩大应向下向后扩大，避免损伤鼻泪管，充分解决窦口的引流不畅。②矫正鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关，应给予矫正。③中鼻甲气化或息肉样变的处理：用环形钳将其钳夹后，使体积缩小，充分暴露中鼻道和嗅裂，游离缘处下垂多余的黏膜可剪除。以扩大鼻腔通气量，防止术后鼻腔粘连。完整保留中鼻甲黏膜，对于鼻腔生理功能的保护，术腔创面的恢复，防止鼻腔干燥，有极其重要的作用。保护黏膜是手术中最重要的手段［4］。
术后处理：功能性内镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周，手术为治疗的第1步，术后处理为治疗的第2步，二者的紧密结合构成了功能性内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术后处理的结果必然是降低治愈率［4］。我们体会到：①术后根据病人出血情况，24～48小时取出鼻腔填塞物。之后1周内每日清理鼻腔1次，用吸引器清吸分泌物及凝血块，开放各窦口；第2～3周每周清理2次；第4周后每周清理1次；2个月后每月复查1次。以后根据个人情况随时来诊。②鼻腔填塞物取出后，给予1%麻黄素滴鼻液和1∶4000庆大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天冲洗鼻窦腔，并向内注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后将负压冲洗球交给病人，每日自行用生理盐水冲洗鼻腔，以保证鼻腔清洁通畅。尽量减少分泌物及结痂的形成。出院前再同前冲洗1次。③全身给予足量的抗生素治疗7～10天。易出血的病人术后3日内给予止血药物。术前病变重，术后反应重者酌情给予激素治疗3～7天。根据病情给予伯克钠鼻雾剂治疗。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学.北京：人民卫生出版社，1998,233-241
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科学杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科学杂志,1998,33:134
3 曾全波，王荣光，等.内镜鼻窦手术的术后处理体会.临床耳鼻喉科学杂志，2006,20：516-517
4 许庚，李源，等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科学杂志，1999,34(5)：302-305